La infección asociada a la atención médica (IAAM) representa un problema importante de seguridad y carga para los pacientes en los países en desarrollo, con un efecto grave y muy subestimado (1). Estas pueden aumentar la morbilidad y la mortalidad, crear resistencia antimicrobiana, y elevar la estancia hospitalaria lo cual redunda en costos de atención (2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cientos de millones de pacientes en todo el mundo son afectados anualmente por la IAAM. Por ejemplo, en Europa, más de 4 millones de pacientes se ven afectados al año y alrededor de 37.000 mueren por septicemias (3). Un estudio reciente en China identificó que el costo promedio de la hospitalización aumentó en 13.839,16 yuanes (1792,64 euros) debido a la IAAM (4). En ese mismo sentido, en Estados Unidos se estima que 1,7 millones de las infecciones por año en hospitales están asociadas a la atención médica, resultando en aproximadamente 100.000 muertes con un costo de entre 20.000 y 40.000 millones de dólares (5). En contraste, países como Brasil, con un sistema nacional de información totalmente integral respecto a las IAAM no reporta estadísticas. Sin embargo, se estima que entre el 3 % y 15 % de los pacientes desarrolla algún tipo de infección (6).

La higiene de las manos se considera la medida con el mayor impacto y con el menor gasto para el control y la prevención de las infecciones derivadas de la atención médica, ya que evita la transmisión cruzada de microrganismos (7,8), además de tener una asociación directa con la reducción de estas infecciones (9). Sin embargo, la falta de adherencia al protocolo de higiene de las manos en los trabajadores de la salud sigue siendo un problema a escala mundial (10). Las bajas tasas de cumplimiento varían entre el 5 % y el 81 %, con un promedio del 40 % (10,11). Son varias las razones expresadas para explicar el poco cumplimiento o no adherencia al protocolo de higiene de las manos, entre ellas: ausencia de capacitación en el tema, alergias a los jabones o alcohol glicerinado, falta de tiempo por excesiva carga de trabajo, problemas de accesibilidad a los insumos y puntos de higiene de las manos, falta de información científica que dé cuenta del impacto, falta de seguimiento al cumplimiento y participación activa de los trabajadores de la salud, deficiente de cultura de seguridad institucional y entrenamiento insuficiente (12).

Ante esta situación, la OMS, en el 2009, propuso una estrategia multimodal conformada por un conjunto de acciones orientadas a superar diferentes obstáculos y cambiar comportamientos riesgosos (13). La estrategia se basa en cinco componentes clave, relacionados con cambios institucionales, educación/capacitación, evaluación y retroalimentación, recordatorios en el lugar de trabajo y un clima de seguridad institucional. En el contexto internacional, varios estudios han investigado su eficacia para mejorar cuantitativa y cualitativamente la adherencia al protocolo de higiene de las manos entre los profesionales de la salud (9,13); sin embargo, el tema aún es incipiente en Colombia. Algunos estudios publicados evalúan los conocimientos y las prácticas de higiene de las manos; pero ninguno ha evaluado la estrategia multimodal. En este contexto, el objetivo del presente estudio fue evaluar el cumplimiento de cinco componentes que fortalecen la estrategia de higiene de las manos para la prevención del riesgo biológico en ambientes asistenciales.

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en cinco instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) ubicadas en las ciudades de Cali, Caicedonia, Buga, Buenaventura y Popayán, en Colombia. Para la recolección de los datos se usó la lista de chequeo revisada, estandarizada y aplicada en el proyecto “Manos limpias atención segura”, estrategia multimodal para el mejoramiento de la higiene de las manos en Bogotá (14), la cual sigue el protocolo de autoevaluación del lavado de las manos de la OMS (15).

El instrumento consta de cuatro de los cinco componentes de la lista de chequeo para autoevaluación de la higiene de las manos de la OMS y 34 ítems. El primer componente (con 8 ítems) hace referencia a la disponibilidad de insumos e infraestructura para la higiene de las manos; el segundo (con 5 ítems), a los momentos de higiene de las manos; el tercero (con 14 ítems), a la técnica de higiene de las manos, y el cuarto (con 7 ítems), a la técnica de frote de manos con preparaciones alcohólicas.

La técnica de recolección de información fue la observación, hecha por maestrantes de un posgrado en Salud Ocupacional de una universidad privada de la ciudad de Cali, en 2017, después de revisar varios documentos sobre la higiene de manos de la OMS y de realizar prácticas por grupos en el aula de clase (16,17). La calificación estuvo en función del cumplimiento o no de cada uno de los ítems sometidos a valoración. Dentro de las consideraciones éticas se tuvieron en cuenta los principios bioéticos de autonomía, justicia y beneficencia; se cataloga como un trabajo sin riesgo, y se tuvo en cuenta la aplicación del consentimiento informado para los participantes, así como los estándares de las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de Colombia.

Para aplicar esta lista de chequeo se contó con información de las IPS, que solicitaron un informe ejecutivo con posibles estrategias de intervención, además de la evaluación del Comité de Investigaciones del programa académico del posgrado, el cual avaló la realización del trabajo. Se contactaron 93 profesionales, quienes en su totalidad aceptaron participar voluntariamente del proceso de observación de sus prácticas en el tema de higiene de las manos. Se recolectaron: 1) variables individuales relacionadas con la profesión, edad, cumplimiento de los momentos y técnica de higiene de las manos; así como la técnica de frotis de higiene de las manos en los trabajadores asistenciales. 2) Variables institucionales que consideraron nivel de complejidad de la IPS, el tipo de IPS, la disponibilidad de insumos y una infraestructura para la higiene de las manos antes de la atención, durante o después de esta.

Para el análisis se aplicó estadística descriptiva. Con el Test de Medianas se evaluó si había diferencias significativas entre el grupo de profesionales por institución de salud, considerando significante una . ≤ 0,05. Se estableció el nivel en el cual se encontraban cada una de las instituciones de acuerdo con las prácticas de lavado de las manos y su promoción según la escala de calificación planteada en el proyecto “Manos limpias atención segura”, llevado a cabo en el 2013 en Bogotá. Se finalizó con un análisis discriminante, con el cual se definieron los patrones diferenciadores de acuerdo con las prácticas de higiene de las manos y su promoción según ciudad.

En el estudio se incluyeron 5 instituciones en las cuales se llevó a cabo el proceso de observación a 93 trabajadores asistenciales. El mayor porcentaje de encuestas fue aportado por la IPS ubicada en Cali, le siguieron en su orden Buga, Caicedonia, Popayán y Buenaventura. La tabla 1 presenta un resumen de las variables que caracterizaron a las instituciones y las profesionales que diligenciaron la encuesta.

Tabla 1. Tabla 1. Distribución de las frecuencias de las características generales de las IPS discriminado por rango edad de los trabajadores que diligenciaron la encuesta elaboración propia

El análisis de cumplimiento global de los cuatro componentes de la lista de chequeo mostró una asimetría negativa en todos los resultados por debajo de la mediana y algunos valores extremos (encerrados en recuadro punteado en la parte inferior de la figura 1) de incumplimiento en el proceso de observación de la técnica y frote de higiene de las manos con preparaciones alcohólicas (figura 1).

Figura 1. Figura 1. Distribución de los subtotales de cumplimento de cada dimensión evaluada elaboración propia

La tabla 2 presenta la calificación por componentes, discriminada por ciudad donde se ubicó la IPS fuente de información. Los resultados presentaron diferencias estadísticamente significativas en el cumplimiento de los cinco momentos de higiene de las manos entre los trabajadores asistenciales de la IPS ubicada en Cali, en comparación con los otros (test de medianas: . = 0,001). De igual forma, el contraste de la puntuación del componente técnico de higiene de las manos por municipio evidenció que los participantes que residían en la ciudad de Cali obtuvieron mejores resultados que los de Buga (test de medianas: . = 0,025), Caicedonia (test de medianas, . = 0,001) y Popayán (test de medianas, p = 0,000), lo cual contrastó con Buenaventura (test de medianas: . = 1,000). Además, se observaron diferencias significativas entre el nivel de complejidad 1 en relación con el nivel 2 (test de medianas: p = 0,036) y el nivel 3 (test de medianas: . = 0,000).

Tabla 2.

O: óptimo, A: aceptable, D: deficiente, I: inaceptable; HM: higiene de las manos.

Después de más de 60 años de demostrar la necesidad de la higiene de las manos como una medida preventiva frente a la aparición de infecciones y la mitigación del riesgo biológico en trabajadores asistenciales, continúa una baja adherencia de parte del personal sanitario en el ámbito hospitalario (18-20), situación que también se evidencia en los resultados de la presente investigación, cuando al analizar el cumplimiento global de los cuatro componentes de la lista de chequeo, se halló una asimetría negativa en todos los resultados. Sin embargo, la calificación fue mejor en la ciudad de Cali, donde el personal de enfermería, seguido por el médico, fueron los mejores evaluados en los cinco componentes.

El cumplimiento de protocolos de higiene de manos difiere en los reportes de diferentes investigaciones internacionales: ellos pueden variar del 33 % al 65 % (18,19). En este estudio, los momentos y la técnica de frote fueron óptimos en una proporción muy alta; sin embargo, la técnica de higiene de las manos fue deficiente e inaceptable en más del 50 % de las listas de chequeo. Estos resultados contrastaron con los de Musu et al. (8), quienes evidenciaron que en los cinco momentos de higiene de las manos el personal médico (médicos y personal de enfermería) mostró un rango de cumplimiento del 28 % y del 86 %, respectivamente. En términos generales, ellos tienen las mejores prácticas en higiene de manos, tal y como lo indican Pitter y Allegranzi (20), para quienes la tasa de cumplimiento de los trabajadores asistenciales (médicos y enfermeras) fue del 38,7 % en ausencia de intervenciones específicas (12). En otro estudio, Rynga et al. (21) mostraron que la mayoría de los trabajadores asistenciales informaron que conocían los momentos y la técnica de higiene de las manos (89,3 % y 96 %, respectivamente); sin embargo, solo el 47,9 % conocía el tiempo necesario para el frote con alcohol en las manos.

Entre los médicos encuestados, la razón más común informada para no practicar una correcta higiene de las manos fue la falta de accesibilidad de los lavamanos o el desinfectante a base de alcohol en el punto de atención. La infraestructura necesaria de fácil acceso y funcionamiento óptimo es indispensable. Los trabajadores que puntuaron con la calificación más baja en este estudio involucraron o los de rehabilitación humana y conductores. Estos resultados contrastaron con los de Yin et al. (22), quienes indicaron que para unas actividades asistenciales el personal médico tiene mejor cumplimiento (70 %), seguido por los fisioterapeutas (62 %), enfermeras (49 %) y tecnólogas en enfermería (48 %); entre tanto, en otros trabajos el personal de enfermería tuvo mejor cumplimiento del protocolo de higiene de las manos.

Rynga et al. (21) refirieron que en su estudio, en muchas áreas hospitalarias, los lavamanos no eran fácilmente accesibles y no había facilidad para secarse las manos después del lavado. Frotaciones de manos a base de alcohol estaban presentes, pero no fácilmente por los costos. Los carteles que ilustran las técnicas de higiene de las manos estaban presentes solo en algunos lugares, y en los servicios donde se ubicaron los recordatorios, la calificación final fue superior.

En resumen, el cumplimiento de los componentes para una buena higiene de manos desborda los aspectos relacionados con el comportamiento de los trabajadores sanitarios y se ubica en la esfera de la infraestructura, la disponibilidad de recursos económicos y la gestión. Para llevar a cabo la higiene de las manos es importante la disponibilidad de los productos o de las preparaciones de alcohol glicerinado (23,24). Entre las principales barreras para su implementación están el déficit de infraestructura —por ejemplo, falta de agua, jabón o desinfectantes para manos; lavamanos bloqueados o con fugas, e instalaciones mal ubicadas— (25). El hecho de que las instituciones de segundo y tercer nivel de complejidad tuvieran mejores puntuaciones, en relación con las del primer nivel, es una evidencia de los mayores recursos disponibles para los programas de atención segura y mitigación de riesgos dirigidos a los profesionales asistenciales y a los pacientes. En este sentido, Ibeneme et al. (26) y Ataiyero et al. (24) coinciden en que el cumplimiento del protocolo de higiene de las manos difiere entre las instituciones hospitalarias según su fuente de financiación (pública o privada), así como según el nivel de complejidad.

Esta investigación usó la técnica de observación como elemento para recolectar información, la cual para algunos autores puede generar el efecto Hawthorne, en el cual se modifica el cumplimiento dependiendo de quién observe: si es encubierto o personal hospitalario encargado del control de infecciones (8,27). Cuando en la evaluación participan observadores reconocidos, los resultados se asocian con tasas más altas de cumplimiento de la higiene de las manos (28), incluso se establecen recomendaciones en el tiempo de observación para controlar este efecto, a periodos de aproximadamente 15 minutos (8). Para esta investigación, las personas que llevaron a cabo la verificación de la lista de chequeo no eran observadores reconocidos, y aunque se solicitó el consentimiento informado, nunca se informó al personal asistencial a partir de qué fecha se haría; por tanto, los resultados se ajustan más a la realidad.

Debido a los inconvenientes que puede traer la observación directa, se están usando otros dispositivos como: contadores electrónicos de higiene de las manos (29), sensores que detectan vapores de alcohol (30) o radiofrecuencia para determinar si ha ocurrido un procedimiento de higiene de las manos (31); cámaras de video con vistas de cada lavamanos (32); insignias de radiofrecuencia (33); entre otras. Las tecnologías buscan medir y mejorar el cumplimiento, y son el futuro para la higiene de manos; sin embargo, los costos pueden retrasar su implementación (29).

Aun cuando en el ambiente asistencial no se puede lograr un “riesgo cero” tanto para el trabajador de la salud como para el paciente, se puede administrar de manera eficaz, eliminando las causas raíz de la no adherencia. Los resultados de esta investigación sugieren que si bien la higiene de las manos es la línea de acción principal para reducir el riesgo de infecciones, su importancia aún no es bien reconocida. La evidencia sugiere que una buena manera de aumentar el cumplimiento de este protocolo es proporcionar mejoras continuas en la calidad de los protocolos y procedimientos, y apoyarlos en términos de suministro de insumos, comunicación, educación y capacitación (14,16,17,19).

Los resultados señalan la necesidad para las instituciones y para su personal asistencial de ajustarse al cumplimiento del protocolo de higiene de las manos. Sin embargo, este compromiso debe ir acompañado del suministro de insumos e infraestructura, en los diferentes servicios que coadyuven al cumplimiento del protocolo, así como la sensibilización y capacitación en la estrategia multidimensional para todo el personal asistencial.