El delirium es un episodio agudo de insuficiencia cerebral, caracterizado por la confusión con un estado mental fluctuante, falta de atención, un nivel de conciencia alterado, pensamiento desorganizado y posibles alucinaciones; puede ocurrir en la unidad de cuidado intensivo (UCI) secundario a un evento médico agudo, relacionado con medicamentos o enfermedad (1). Puede afectar hasta el 80% de los pacientes en la UCI, y se ha asociado con mayores tasas de intubación y de mortalidad, mayor estancia, reingresos hospitalarios, riesgo de demencia e institucionalización (2). A largo plazo, genera deterioro funcional, mayor tasa de mortalidad y deterioro neurocognitivo (3).

A pesar de su importancia clínica, a menudo se diagnostica erróneamente o no es reconocido por el personal de salud que está a cargo del cuidado (4, 5). En los pacientes de la UCI, la falta de una evaluación cognitiva regular, la dificultad para establecer comunicación con los pacientes que reciben ventilación mecánica, la presentación frecuente de delirium hipoactivo, y la falta de adopción en las UCI de una herramienta de evaluación validada para formalizar su monitorización —a pesar de la existencia y sugerencia del uso de instrumentos como la CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU), el ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist. y la Nursing Delirium— afectan la tasa de reconocimiento (6, 7).

El delirium es reversible, por lo que se puede prevenir y tratar, y la detección temprana mediante un examen exhaustivo es un factor clave para la prevención de sus consecuencias (8). El enfermero, quien realiza la valoración exhaustiva en la UCI, puede ser quien identifique las fluctuaciones en el estado cognitivo de manera temprana (9, 10).

El reconocimiento temprano del riesgo o presencia de delirium a través de la monitorización sistemática y continua, como lo recomienda el paquete ABCDEF en la sigla D, Delirium Monitoring/Management, con escalas validadas como la CAM-ICU y el ICDSC, permite prevenirlo y tratarlo oportunamente (11); y esto se ha asociado con reducción en la mortalidad y estancia en la UCI (12). De esta manera, es un tema importante que debe abordarse desde enfermería, porque juega un rol protagónico en la prevención, monitoreo y tratamiento no farmacológico del delirium en el paciente en unidad de cuidado intensivo.

Se realizó una revisión de alcance a través de la pregunta ¿qué estrategias utiliza enfermería para la monitorización del delirium en la UCI?, para identificar las estrategias con el fin de orientar la implementación de estas, mejorar la detección del delirium y disminuir los resultados negativos asociados, pues la literatura reporta que existe una brecha de conocimiento de los enfermeros al realizar una evaluación específica del delirium en la UCI (9).

Identificar las investigaciones actuales a través de una revisión de alcance de literatura, que describa las estrategias que utilizan las enfermeras para la monitorización del delirium en la unidad de cuidado intensivo adulto.

Se llevó a cabo una revisión de alcance, teniendo como marco de referencia los seis pasos definidos por Arskey y O’Malley citado en Peters et al. (13), que son: 1) identificación de la pregunta de investigación, 2) identificación de estudios relevantes, 3) selección de estudios, 4) graficar datos, 5) cotejar, resumir y reportar resultados, y 6) consulta. Para esta revisión se realizaron los primeros cinco pasos, dado que el último es opcional. Se han realizado revisiones similares en las que se describen las estrategias para la monitorización del delirium recomendadas por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos dentro de las pautas para el Manejo del dolor, agitación y delirio (PAD), principalmente la CAM-ICU y el ICDSC (14); o se han centrado en la descripción de la estrategia ABCDEF como una herramienta para la prevención y tratamiento (11). Sin embargo, no se ha realizado una revisión de alcance por parte de enfermería, donde se den a conocer las estrategias de monitorización en la UCI, sino que se han centrado principalmente en los factores que contribuyen al bajo reconocimiento del delirium (3).

Para la búsqueda se utilizaron palabras claves como “delirium”, “cuidado intensivo”, “cuidado agudo”, “enfermería”, “adultos”, “instrumentos” y “estrategias”. Las bases de datos consultadas fueron PubMed, Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Science Direct y Cochrane, durante los meses de mayo y junio de 2019. Los criterios de inclusión fueron estudios originales de metodología cuantitativa, cualitativa y revisiones realizadas en los últimos seis años (2014-2019), que describen estrategias para la monitorización del delirium, desarrolladas por o para enfermería en la UCI o en otros servicios que describen estrategias empleadas en la misma, con texto completo disponible, idioma español e inglés y población mayor de 18 años. Los criterios de exclusión fueron artículos en los que solo se pudo consultar el resumen, e investigaciones que no se referían a estrategias de monitorización del delirium en la UCI.

Se seleccionaron 233 estudios que cumplían con los criterios de inclusión al realizar la búsqueda. Al leer el título y el resumen de manera independiente, los investigadores se seleccionaron 33 artículos para su revisión en texto completo. Posteriormente, se realizó crítica con el instrumento CASPe de manera independiente por los investigadores. Al finalizar este proceso y el consenso entre investigadores, se seleccionaron 13 artículos para ser incluidos en la revisión del alcance, los cuales se presentan por medio del diagrama Prisma (15) (este proceso está descrito y detallado en la Figura 1). Los factores determinantes evaluados por cada investigador para la selección de los estudios fueron el objetivo, la intervención o instrumentos empleados o descritos, los resultados, la discusión y las conclusiones. Este estudio cumplió con los criterios éticos relacionados con la propiedad intelectual.

Figura 1. Figura 1. Diagrama de Prisma Fuente: Liberati et al. (15).

En esta revisión de alcance se incluyeron trece estudios. El promedio de artículos seleccionados en las revisiones fue 59, el promedio de tamaño de muestra de los artículos de cohorte fue de 645 pacientes, y el promedio de la muestra del estudio de encuesta y el correlacional fue de 405 pacientes. El estudio correlacional relacionó el sistema de prestación de servicios con la evaluación del delirium, resaltando que el personal de enfermería que utilizaba el sistema centrado en el paciente evalúa el delirium con mayor frecuencia (16) (ver Tabla 1).

Tabla 1. Tabla 1. Artículos incluidos en la revisión de alcance Fuente: elaboración propia.

En general, las estrategias que emplean las enfermeras para la monitorización del delirium son la observación de la agitación, la evaluación de las funciones cognitivas del paciente y la aplicación de instrumentos de detección. Los estudios sugieren la utilización, principalmente, de instrumentos validados como el CAM-ICU, la Nu-DESC y el ICDSC (16, 17, 18, 22, 23, 24), la aplicación de estrategias multidisciplinarias (18, 21) y de protocolos de sedación, analgesia y delirium (20). Los resultados se exponen en seis categorías relevantes para responder la pregunta central planteada.

Özsaban y Acaroglu (17) realizaron un estudio descriptivo correlacional para determinar las prácticas y percepciones de las enfermeras respeto a la evaluación del delirium en la UCI. Se determinó que el 67.8% realizaron evaluaciones rutinarias del delirium, 89.3% solicitaron consultas de psiquiatría para el diagnóstico, y solo utilizan herramientas de evaluación el 14.7% de las enfermeras. De las herramientas para la detección, las más utilizadas fueron la Nu-DESC (6.3%), CAM-ICU (4.4%) y el ICDSC (4%). Casi la mitad de las enfermeras (49.2%) monitorean los síntomas del delirium una vez cada 24 horas, y el 37.9% lo evaluaron cada hora. Los síntomas identificados con mayor frecuencia fueron el aumento o disminución de la actividad psicomotora y la desorientación. El 52.2% de las enfermeras consideran el delirium como un problema grave, y solo el 12.1% utilizó el modelo de atención centrado en el paciente, lo que se asocia con una evaluación temprana del delirium.

Nydahl et al. (18) evaluaron el manejo del delirium en enfermeras y médicos que trabajan en UC, y encontraron que las enfermeras, (60.5%) más que los médicos (48.5%), informaron sobre la detección del delirium cuando este se sospechaba, y más del 50% utiliza instrumentos validados para evaluar a los pacientes.

Middle et al. (19) encontraron que se podría mejorar el conocimiento e implementación de las herramientas para evaluar y detectar el delirium por parte de los enfermeros de cuidados agudos, utilizando estrategias útiles como de programas multifacéticos, el empleo de las herramientas en los entornos apropiados, estudios de caso, la simulación, la realización de rondas en cuidados intensivos, investigación de la perspectiva del paciente y la exigencia de una certificación en delirium similar a la exigida en reanimación cardiopulmonar.

Enfermería participa de forma interdisciplinaria en el cuidado del paciente crítico. Las guías de analgesia, sedación y delirium son un ejemplo de una estrategia en la que enfermería debe ejercer su rol de cuidado teniendo en cuenta las recomendaciones. Dale et al. (20) evaluaron la asociación de un protocolo de analgesia, sedación y delirium con la mejora del proceso y calidad de los resultados del paciente en una UCI de trauma. El protocolo se caracterizó por promover la reducción de la sedación, proporcionar sedación después de aliviar y tratar el dolor, evaluar regularmente el delirium para evitar las benzodiazepinas, y documentar la puntuación del RASS cada 4 horas y de la CAM-ICU dos veces al día. La implementación se asoció con una mayor frecuencia en la evaluación de la sedación, una puntuación RASS más alta (sedación más ligera), disminución de la dosis media de benzodiazepinas, una reducción significativa de la carga del delirium y disminución de la duración media de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y la estancia hospitalaria. Según Zoremba y Coburn (21), la guía sobre analgesia, sedación y manejo del delirium en cuidados intensivos recomienda realizar un examen de delirium al menos cada 8 horas mediante un instrumento de detección validado.

La evaluación del delirium requiere que las enfermeras puedan hacerla con precisión, por tanto, la práctica recomendada es la evaluación mediante observación diaria para detectar cambios en el comportamiento. Sin embargo, se describe que la precisión del diagnóstico de delirium sin una herramienta es deficiente (sensibilidad: 29%), por lo que las enfermeras deben asegurarse de utilizar herramientas de detección actualizadas y relevantes para el diagnóstico (16). La CAM-ICU es la herramienta más adecuada (16, 24).

Jones et al. (25) realizó una revisión sistemática de los instrumentos que evalúan la gravedad del delirium, argumentando que estos permiten realizar un seguimiento y monitoreo durante el curso clínico y la recuperación del delirium, y dan información pronóstica que respalda y ayuda a evaluar las necesidades del paciente y la carga de atención. Seis instrumentos fueron considerados ideales para evaluar la gravedad del delirium, estos fueron el Método de Evaluación de la Confusión-Puntaje de Severidad (CAM-S), Examen de Estado Confusional (CSE), Delirium-O-Meter (DOM), Escala de Observación de Delirium (DOS), Escala de Evaluación del Delirium (DRS) y Escala de Evaluación de Delirium Memorial (MDAS).

Gélinas et al. (23) evaluaron las propiedades psicométricas de las herramientas de evaluación del delirium para adultos en estado crítico, donde las puntuaciones totales ponderadas oscilaron entre 0 y 20. Los resultados arrojaron puntuaciones ponderadas de la CAM-ICU (19.6) y ICDSC (19.2), indicando muy buenas propiedades psicométricas. Las propiedades psicométricas del Nu-DESC fueron moderadas (13.6), las del DDS fueron bajas (11.2), y las del CTD (Cognitive Test for Delirium) fueron muy bajas (8.2).

Özsaban y Acaroglu (17) describen como barreras para la evaluación del delirium por parte de las enfermeras, los pacientes bajo sedación (73.8%) o ventilados (66.1%), la complejidad de las herramientas de diagnóstico (65.8%) y el tiempo requerido para la observación. Nydahl et al. (18) reportaron como barreras la falta de tiempo, seguida por la falta de conocimiento sobre el delirium, así como las brechas de comunicación entre las profesiones. Según Rowley-Conwy (28), existen otras barreras como la pobre colaboración médico-enfermera y la falta de apoyo del personal superior, de tiempo, de conocimiento del delirium y de confianza con la herramienta de evaluación y en la realización de la evaluación. Lamond et al. (16) describen que la intubación es una barrera que afecta el uso de herramientas de detección, sin embargo, declara que la CAM-ICU puede ser usada en pacientes intubados, y la ICDSC en paciente intubados y que reciben sedación. Por tanto, enfermería debe seleccionar la herramienta adecuada en función del estado del paciente.

Zoremba y Coburn (21), en su revisión de literatura, presentan algunas de las estrategias multidimensionales y multidisciplinarias de prevención del delirium, que en su implementación se asocian a la reducción de la incidencia del mismo. Estas incluyen movilización temprana, reorientación, ingesta nutricional, mejora del sueño, manejo adecuado del dolor y evitar la polifarmacia. La ausencia de dolor es un componente esencial, las medidas de estimulación deben realizarse durante el día y las medidas de promoción del sueño durante la noche, además se debe evitar la sedación excesiva (RASS < −1). La terapia física y ocupacional demostró reducción en la tasa de delirium de 41% a 28%. Los altos niveles de ruido en la UCI pueden causar estrés e insomnio, pudiendo desencadenar el delirium, por lo que es necesario tomar medidas para mejorar la calidad del sueño (21).

Esta revisión brinda un análisis de la monitorización del delirium por enfermería en la UCI, evidenciando que existen diversos instrumentos y estrategias para evaluarlo, pero que su aplicación, así como la evidencia científica en la práctica clínica, es poca. El enfermero juega un rol importante en la monitorización del delirium en la UCI, lo que se ha enfatizado en diferentes estudios como el de Faught (29), donde la enfermera se encuentra en una posición estratégica para prevenirlo. Pero a pesar de esto, el entorno de la UCI presenta barreras que hacen que se preste poca atención a este tipo de episodios y su diagnóstico pase por alto; lo que también se ha afirmado en estudios como el de Faría y Moreno (30), donde hasta el 66% de los casos de delirium no se diagnostican, y el de Arumugam et al. (31), donde el diagnóstico se dificulta si no se emplean herramientas de detección.

Este estudio reveló que más del 60% de los enfermeros evalúan de forma rutinaria el delirium, aunque el empleo de instrumentos validados en la práctica es poco. Esto no coindice con lo descrito por Selim y Ely (32) y Xing et al. (33), donde solo el 26.8% y el 25.62% de los profesionales de la UCI, respectivamente, evalúan el delirium de manera rutinaria (32, 33). Sin embargo, sí se reconoce por Tostes et al. (34), que los profesionales de la salud no utilizaron herramientas estandarizadas, y se basaron en su juicio clínico y experiencia.

Las herramientas más utilizadas para la detección por enfermería son la Nu-DESC, el CAM-ICU y el ICDSC, esto corresponde a lo reportado en otros estudios, donde se afirma que los profesionales emplean la CAM-ICU y el ICDSC como principales herramientas de detección (33, 35), aunque también emplean otras estrategias como observación de la agitación y la consulta psiquiátrica (35).

La detección y la evaluación del delirium se puede mejorar a través de la educación a las enfermeras, lo que se evidencia con hallazgos de otros estudios donde consideran que, para reconocer el delirium, se necesita una mejor comprensión y preparación antes de poder realizar una valoración rutinaria, y que la educación es vital (36, 37). Además, para ser efectiva debe incorporar métodos didácticos y pedagógicos, utilizar estrategias tanto en vivo como basadas en la web, ser permanente y reforzar el cumplimiento en la detección (32, 37, 38). Gesin et al. (38), Lieow et al. (39), Van Velthuijsen et al. (40), Norman y Taha (41) y Ramoo et al. (42) comprueban que la educación resultó en mayor conocimiento, autoconfianza y competencia de las enfermeras en la evaluación del delirium, mejor actitud, mayor proporción de pacientes evaluados y empleo de instrumentos de manera correcta.

La aplicación de protocolos de agitación, sedación y delirium se asocia con mayor evaluación de la sedación, puntajes del RASS más altos, menos carga de delirium y menos duración de la ventilación mecánica, estancia en la UCI y hospitalización. Mansouri et al. (43) también reportaron reducción de la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en la UCI y de la tasa de mortalidad cuando se aplicó el protocolo.

El uso de herramientas de detección del delirium por parte de enfermería es imperativo porque la precisión de su diagnóstico sin una herramienta es deficiente, lo que se evidencia en la literatura, donde las enfermeras, sin el empleo de una herramienta, tuvieron un porcentaje de reconocimiento del delirium de 27% y 34.8% (44, 45).

Xing et al. (33), Devlin et al. (45), Grover (47), Ramoo et al. (42), Andrews et al. (48), Elliot (49), y Powell et al. (50) reconocen como barreras la falta de herramientas de detección adecuadas o la complejidad en su empleo, la gran carga de trabajo, la falta de conocimiento del delirium, la falta de confianza en la realización de la evaluación, la dificultad de uso en pacientes intubados y con ventilación mecánica, y la falta de respuesta a los hallazgos por el personal médico, lo que se asemeja a las barreras reportadas en esta revisión.

Se identifica la necesidad de aplicar estrategias multidimensionales que permitan la prevención y reducción de la incidencia del delirium, y que incluyan medidas para favorecer la movilización temprana, la reorientación, la nutrición, el sueño y el manejo adecuado del dolor. Este tipo de estrategia es similar al paquete ABCDEF y a las guías para la prevención y el tratamiento del dolor, sedación y el delirium, que combinan múltiples estrategias de práctica basadas en evidencia con la rutina diaria para mejorar los resultados generales para los pacientes y permitir una reducción sistemática en los factores de riesgo modificables para el delirium (51, 52, 53, 54).

Las limitaciones de este estudio incluyen la posibilidad de haber omitido estudios relevantes por la exclusión de artículos publicados en idiomas diferentes al inglés y español, y la búsqueda en cuatro bases de datos (PubMed, Biblioteca Virtual en Salud, Science Direct y Cochrane). El escaso tiempo de búsqueda fue otra limitación, pues se realizó entre mayo y junio de 2019. Además, la falta de evaluación crítica de los estudios seleccionados, propio de un scopingreview, puede ocasionar que los resultados no sean utilizados en la práctica.

La enfermera ejerce un rol esencial en la identificación del delirium en los pacientes de cuidados intensivos, por lo que es un requisito fundamental el saber evaluar esta alteración, sin embargo, hay dificultades para el reconocimiento del delirium por el modelo de atención de enfermería, barreras como la falta de conocimiento o la falta de confianza en la realización de la evaluación, lo que dificulta una adecuada monitorización, donde la educación es primordial para superar estas barreras. Las estrategias de monitorización empleadas por enfermería son principalmente el juicio clínico y la observación de la agitación, además las herramientas de detección, en menor medida. Las más utilizadas por las enfermeras en la unidad de cuidados intensivos son Nu-DESC, CAM-ICU y el ICDSC, las cuales han reportado buenas propiedades psicométricas.