Introducción

La hipertensión arterial (HTA) se considera una enfermedad crónica no transmisible, que es el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal (1), además de ser un problema de salud pública en los países de ingresos bajos y medios, ya que afecta aproximadamente a un tercio de su población (2). Para el adecuado control de la enfermedad, es importante que el paciente realice cambios en el estilo de vida y se adhiera al tratamiento, lo cual a su vez implica adaptarse a la nueva condición de salud (3); usar capacidades, recursos personales y estrategias de afrontamiento para tener control sobre la propia salud, y llevar una vida saludable a pesar de la presencia de la enfermedad (4).

El sentido de coherencia (SC) es un concepto central de la teoría salutogénica propuesta por el sociólogo Aaron Antonovsky, en respuesta a la búsqueda de los factores que contribuyen a mantener la salud física y el bienestar psicológico (5); corresponde a un recurso personal conformado por tres dimensiones: 1) la comprensibilidad, que significa la medida en que se perciben los eventos de la vida como predecibles, coherentes y estructurados; 2) la manejabilidad, entendida como el grado en que la persona considera que dispone de recursos y capacidades para manejar las situaciones cotidianas, y 3) la significatividad, que es la dimensión motivacional y representa la medida en que se convierte lo que se hace (5) en satisfactorio y con significado para la vida, para ver los acontecimientos adversos como desafíos, que comprometen y orientan positivamente en la vida (6).

Tener un fuerte SC permite a las personas ver la vida como algo comprensible, manejable y con significado, pues les brinda una confianza y habilidad para identificar y utilizar los recursos psicosociales, entre ellos los materiales (dinero, vivienda o alimentación), los cognitivo-emocionales (conocimiento del mundo real o inteligencia), los valorativos-actitudinales (adquisición de estrategias de afrontamiento o manejo efectivo de emociones), las relaciones interpersonales (apoyo social), los biológicos (genética) y los macrosocioculturales (estabilidad cultural, rituales y religión) (7). Gracias a ello, las personas pueden sentirse partícipes en la toma de decisiones para mantener o mejorar su propia salud.

Diferentes disciplinas de la salud, entre ellas enfermería, han mostrado interés por explorar el SC, como un concepto integrado a la teoría salutogénica, propuesta como una teoría de promoción de la salud que hace hincapié en trabajar con las fortalezas, los recursos y las habilidades de las personas para mantener la salud, en lugar de centrarse en la búsqueda de los factores de riesgo y las causas de la enfermedad. Así es como se ha establecido la relación positiva entre un alto SC y una mejor salud física y bienestar mental (8-10), mayor calidad de vida (5), elección de estrategias de afrontamiento (4), automanejo en enfermedades crónicas (11) y adopción de comportamientos saludables (12). Además, se ha evidenciado que un alto SC modera la angustia y los efectos estresantes derivados de la enfermedad, en adultos que cursan condiciones de salud crónicas y agudas (13), entre ellas las enfermedades cardiovasculares, de forma que las personas con un alto SC suelen tener una buena percepción de su propia salud.

Para medir el concepto de SC, Antonovsky (7) desarrolló una escala denominada Orientación ante la Vida, que consta de 29 ítems, de los cuales 10 evalúan la dimensión de comprensibilidad; 11, la manejabilidad, y 8, la significatividad. Las respuestas incluyen opciones dentro de una escala semántica de 1 a 7 puntos, que indican sentimientos extremos sobre preguntas o enunciados. La puntuación total corresponde a la suma de los valores de cada pregunta, para un mínimo de 29 y un máximo de 203 puntos, cuanto mayor sea la puntuación total, más fuerte será el SC.

Dado que el enfoque disciplinar de enfermería es el cuidado en las experiencias de la salud humana, evaluar el SC es importante, por la integralidad del concepto, que compila aspectos cognitivos, conductuales y motivacionales, de forma que un alto SC otorga confianza y seguridad para identificar y hacer uso de los recursos internos y del entorno inmediato, con el propósito de encontrar soluciones para conseguir afrontar de forma exitosa la enfermedad (14).

El instrumento Orientación ante la Vida ha sido traducido a más de 33 idiomas y ha demostrado adecuadas cualidades métricas (15); sin embargo, y ya que resulta necesario contar con medidas válidas y confiables para su uso en la investigación y la práctica en el contexto y poblaciones específicas, se llevó a cabo la adaptación transcultural y validez facial, validez de contenido, validez de constructo y consistencia interna del cuestionario Orientación ante la Vida de 29 ítems, proceso que se realizó en una población con enfermedad crónica-HTA, dentro de un programa de seguimiento al riesgo cardiovascular, con el fin de disponer de una escala aplicable al contexto local, especialmente para su uso en estrategias orientadas la promoción y el mantenimiento de la salud (16).

Método

El presente es un estudio metodológico (17), con abordaje cuantitativo. Para la aplicación del cuestionario se utilizó un tipo de muestreo por conveniencia y para la selección del tamaño de muestra se estableció un número entre 5 y 10 participantes por cada ítem que incluye el instrumento (18). Por ello, se utilizó una muestra de 220 personas adultas con HTA que asistieron a una Empresa Social del Estado (ESE) y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: participantes mayores de 18 años, que tuvieran diagnóstico médico de HTA, inscritos en un programa de riesgo cardiovascular, con más de 6 meses de tratamiento, que supieran leer y que no contaran con algún tipo de discapacidad visual, auditiva o déficit cognitivo. Se excluyeron los pacientes con hipertensión secundaria e hipertensión asociada al embarazo.

Procedimiento

La investigación se desarrolló en tres fases secuenciales, las cuales correspondieron a fase previa, desarrollo y confirmación (19), que incluyeron el proceso de traducción, adaptación cultural, retrotraducción y validación del instrumento (20). En la fase de desarrollo se obtuvo la autorización para adaptación cultural, validación y uso del instrumento por parte del doctor Avishai Antonovsky, titular de los derechos de autor.

Por su parte, la adaptación cultural siguió los siguientes pasos: 1) traducción independiente desde el idioma inglés al español por parte de dos traductores oficiales; 2) consenso por panel de expertos conformado por investigadoras, traductores y un lingüista, quienes en conjunto evaluaron la equivalencia semántica y cultural entre la versión original y la traducida, producto de lo cual se obtuvo una versión preliminar; 3) envío de la versión a tres expertos para la realización de la validez aparente y de contenido, y 4) retrotraducción de esta versión por un tercer traductor oficial, después de la aprobación por parte de los expertos en la validez facial y de contenido, enviándose al titular de los derechos de autor quien la revisó y aprobó.

Validez facial

La validez facial se evaluó con 20 adultos y el juicio de tres expertos. Los criterios para evaluar en cada ítem fueron la comprensión (al leer el ítem se entiende lo que se quiere decir), la claridad (frase o ítem con lenguaje y redacción fácil de comprender) y la precisión (frase o ítem puntual y exacto que no da lugar a dudas). Para analizar la concordancia entre los jueces, se utilizó la prueba estadística del coeficiente de kappa de Fleiss, que expresa cualitativamente la fuerza de concordancia entre los evaluadores y cuyo resultado se evaluó con la interpretación dada por Landis y Koch que se consideró aceptable, cuando los índices kappa fueran mayores de 0,41, lo cual representa una fuerza de concordancia entre expertos moderada (21).

Validez de contenido

Con respecto a la validez de contenido, se realizó con la participación de tres expertas: una psicóloga con especialización clínica y dos doctoras en enfermería con experiencia en cuidado a personas con enfermedades crónicas y salud mental, quienes también participaron en la validez facial. En la evaluación se tuvo en cuenta el índice de Lawshe modificado por Tristán-López (22), el cual considera un ítem como aceptable cuando reporta un índice de validez de contenido (CVR’) de 0,5823, independiente del número de expertos incluidos en la evaluación. Los criterios para evaluar en cada ítem fueron tres: no necesario, útil pero no esencial y esencial.

Validez de constructo

Por su parte, la validez de constructo se llevó a cabo por medio de un análisis factorial exploratorio, mediante el análisis de componentes principales con rotación Varimax. Adicionalmente, con el fin de comprobar las dimensiones subyacentes a los ítems, previamente se realizaron las pruebas de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO> 0,6) y la prueba de esfericidad de Bartlett (p < 0,05), con el propósito de evaluar la idoneidad de los datos para la realización del análisis.

Confiabilidad

Finalmente, para calcular la consistencia interna del instrumento, se estableció el uso del alfa de Cronbach. Esta prueba estadística representa una medida de homogeneidad y se realizó con las mismas personas que participaron en el proceso de validez de constructo. De esta manera, la consistencia interna, a partir de este cálculo, se considera aceptable si el coeficiente es mayor a 0,70.

Consideraciones éticas

Durante el desarrollo de todo el proceso de investigación, se tuvo en cuenta la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia (23), la Ley 911 de 2004 (24) y las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica con seres humanos (25). Se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia y con la autorización de la institución donde se recogió la información. Los participantes del estudio recibieron información sobre su objetivo, y una vez aceptaron la participación voluntaria, firmaron el consentimiento. Para el proceso de traducción, adaptación cultural, validez y confiabilidad desde la consistencia interna, se obtuvo el permiso del titular de los derechos de autor del instrumento.

Resultados

Traducción y adaptación cultural

Para lograr la adaptación transcultural y la equivalencia semántica del instrumento al idioma español, a partir de las observaciones realizadas por los pacientes y expertos, fueron necesarias algunas modificaciones en palabras, sin que esto afectara la estructura y los conceptos que subyacen, como lo corroboró el filial del autor del instrumento. Tal fue el caso del ítem 10, con la palabra consistent, que se traduce al español como consistente, frecuentemente asociada con algo firme o sólido, por lo que fue necesario ajustarla por la palabra consecuente, que refleja la condición de llevar una vida en la que el pensamiento y las acciones coinciden entre sí.

Validez facial

De los resultados obtenidos en la evaluación realizada por los 20 pacientes, se evidenció una aceptabilidad del 92 %, claridad del 90 % y comprensión del 91 %. Sobre los tres aspectos, el índice de kappa de Fleiss mostró un acuerdo moderado a partir de las evaluaciones de los jueces, y en categorías de claridad se obtuvo un valor de 0,50; en precisión, 0,41; y comprensión, 0,49.

Validez de contenido

El resultado de la prueba estadística arrojó un índice de Lawshe modificado de 0,87 que, de acuerdo con la interpretación propuesta por Tristán-López (22), resulta ser satisfactorio, por lo que se mantuvieron todos los ítems.

Validez constructo

De las 220 personas que participaron en esta etapa, la mayoría fueron mujeres (72,3 %); el promedio de edad fue de 65,1 años con un rango entre los 50 y los 82 años; el 73,1 % de los pacientes tenía como máximo estudios secundarios; el 62 % tenía estado civil casado o en unión libre, y en cuanto a la ocupación, el 42,3 % se dedicaba a labores del hogar, el resto eran pensionados (23,6 %), trabajadores independientes (17,3 %) y empleados (16,8 %) (tabla1).

Previo al análisis factorial, tanto el valor de KMO = 0,790 como la significación estadística de la prueba de esfericidad de Bartlett (χ2 = 1691,88; p < 0,01) confirmaron que los datos eran apropiados para el análisis factorial exploratorio. Al realizar el análisis factorial, utilizando como método de estimación el de componentes principales y la rotación Varimax, este último con el propósito de facilitar la interpretación de los datos, se obtuvieron los resultados contenidos en la tabla 2.

El análisis factorial exploratorio muestra un reajuste de los ítems que integrarían cada una de las tres dimensiones definidas originalmente por el autor. De esta manera, los factores quedaron conformados de la siguiente manera: el primero agrupó los ítems 1, 4, 7, 11, 13, 14, 16, 17, 20, 22, 23, 27 y 28, y fue básicamente equivalente al componente de significatividad propuesto por Antonovsky, dado que incluyó siete ítems (4, 7, 11, 14, 16, 22 y 28) de los ocho que representan esta dimensión. Sin embargo, al inspeccionar el contenido, se identificó que este factor refleja lo que las personas perciben frente a las cosas que hacen en su vida y el significado que le asignan a la ayuda que reciben de los demás, e incluyó además ítems pertenecientes por construcción a las dimensiones de comprensibilidad con los ítems (1 y 17) y manejabilidad con los ítems (13, 20, 23 y 27), que mostraron aspectos relacionados con las expectativas y optimismo frente al presente y futuro. Esta dimensión se comprende como la evaluación que hace el individuo de su propia vida.

El segundo factor quedó conformado por los ítems 2, 3, 9, 10, 12, 15, 19, 21 y 24, agrupando siete de los once ítems que representan la comprensibilidad e incluye los ítems 2 y 9, que originalmente hacen parte de la dimensión de manejabilidad y que se relacionan con algún grado de previsibilidad y planeación ante posibles cambios en el futuro, sumado a una sensación de confianza frente a las acciones y ayuda recibida por parte de otras personas.

El tercer factor quedó formado por los ítems 5, 6, 8, 18, 25, 26 y 29, relacionado de forma distante con la dimensión de manejabilidad, ya que coincidió con cuatro ítems (6, 18, 25 y 29) de los diez definidos por el autor, lo que refleja aspectos relacionados con retrospección de la vida.

Teniendo en cuenta lo ante­rior, se encontró que aun cuando la conformación de los factores resultantes de la solución del análisis factorial exploratorio se aproxima a lo descrito por el autor, esto no corresponden exactamente con los ítems diseñados para medir cada componente. Al estimar el número de factores, se encontró que el 36,21 % de la varianza fue explicada por tres factores: el primero de ellos representó la mayor parte de la varianza (20,60 %) y abarcó 13 ítems de la escala; mientras que los otros dos factores representaron un porcentaje adicional de la varianza explicada, del 15,61 %.

Confiabilidad

El alfa de Cronbach reportó un valor α = 0,82 para el total de la escala, lo que indica que es lo suficientemente confiable como para usarla.

Discusión

Este estudio describe el proceso de adaptación cultural y validación del cuestionario Orientación ante la Vida, que mide el SC. Conceptualmente, se refiere a una capacidad general de percibir experiencias de vida que le permitan actuar de forma constructiva en situaciones desfavorables. El SC ha demostrado ser útil para evaluar el afrontamiento por parte de las personas con enfermedad cardiovascular; especialmente, la literatura habla sobre la relación entre un fuerte SC y comportamientos saludables (26), salud física y mental (27) y manejo de los síntomas (28).

Ahora, teniendo en cuenta que al utilizar instrumentos desarrollados en otros países e idiomas es necesario la adaptación cultural, en este estudio se siguió un proceso basado en las guías internacionales, con el fin de superar la traducción literal de un idioma a otro, de modo que se evite el riesgo de llevar a cabo interpretaciones erróneas. Por ello, se garantizó que la redacción de los ítems se diera en términos idóneos para la cultura y los usos habituales del español en el contexto colombiano. Además, fueron necesarios cambios en algunas palabras, de modo que fueran coherentes con el contexto y con la cultura, sin que ello afectara el sentido de las preguntas, ni los conceptos que subyacen a la versión original, como lo corroboró el titular de los derechos de autor.

El proceso de validez facial realizado mediante el kappa de Fleiss, que refleja la concordancia interobservador, dejó ver un acuerdo moderado en los aspectos de comprensión, claridad y precisión, al superar el rango de aceptable que para el presente estudio fue considerado el mínimo para definir qué ítems requerirían una nueva revisión en términos de redacción, con el fin de afinar la semántica buscando un mayor acuerdo entre los jueces. Y como se mencionó en la fase de adaptación transcultural, el instrumento tuvo modificaciones, las cuales no afectaron la estructura del instrumento original y lo que se pretende medir, hecho que fue corroborado a través de las pruebas de validez y fiabilidad.

Adicional a lo anterior, los resultados del análisis factorial exploratorio mostraron la agrupación de los ítems en tres factores que dan cuenta del 36,21 % de la varianza explicada. Los resultados obtenidos están conforme a lo descrito por Cea (29), quien considera que un 30 % de varianza explicada es un valor adecuado en las escalas del área social.

El mismo Antonovsky propuso que el SC estaba compuesto por dominios teóricamente bien definidos: comprensibilidad, manejabilidad, significatividad, pese a que existe cierta controversia en la literatura sobre la unidimensionalidad del constructo. En este sentido, varios estudios (30-34) han analizado la estructura interna del cuestionario mediante el análisis exploratorio y han llegado a proponer cuatro estructuras factoriales, por ser las que más apoyo empírico tienen.

Así, la primera estructura corresponde a un factor global denominado SC, sugerida por el autor del instrumento (30,31). La segunda estructura corresponde a tres factores en los que se abordan los tres componentes del SC de forma diferenciada, pero con altas correlaciones entre sí. La tercera estructura representa dos factores, el primero de ellos integra los ítems de los componentes de manejabilidad y significatividad y el segundo corresponde al componente de comprensibilidad. La cuarta y última estructura es un factor de segundo orden con tres componentes, con la concepción del SC como un constructo unidimensional (32).

Los resultados del presente estudio, en relación con la estructura interna del instrumento, apuntan a la conformación de los elementos de la escala cargados en tres componentes, coincidiendo con otros estudios (33,34) que evidenciaron hallazgos similares. En este sentido, los resultados se suman a la evidencia a favor de la solución multifactorial del constructo, planteamiento que puede estar relacionado con que el autor es explícito en aseverar el carácter teórico de la escala, por lo que difícilmente mantiene congruencia con los modelos factoriales.

Por otra parte, el análisis factorial ayuda a aclarar el significado de los componentes del SC. En este estudio, el primer factor parece ser el más destacado, ya que explicó la mayor parte de la varianza; sin embargo, como lo refieren Nunnally y Bernstein (35) obtener varios factores no significa que no se esté midiendo un único rasgo bien definido y con consistencia conceptual. Así, las saturaciones de los ítems que se agruparon tienen similitud con el componente que representa la significatividad y reflejan aspectos asociados con los sentimientos de optimismo hacia la vida, hallazgos que se asemejan a lo encontrado en otros análisis factoriales (36). El segundo factor debe considerarse esencialmente como la validación del componente de comprensibilidad; mientras que el tercer factor no tiene una conexión fuerte con ninguno de los componentes de Antonovsky, aunque existe una relación más cercana con la manejabilidad que con los otros dos componentes.

Al ser esta una primera exploración de la estructura interna del cuestionario en el contexto colombiano, se propone continuar aplicándolo en diferentes poblaciones, de forma que se demuestre congruencia o similitud con la solución factorial reportada. Por otra parte, es posible contrastar estadísticamente en futuras investigaciones la hipótesis basada en la agrupación de los ítems y corroborar si la estructura empírica de la escala coincide con la teórica mediante un análisis factorial confirmatorio, ya que la literatura disponible no propone una estructura factorial consistente para someter a confirmación.

Para terminar, en este estudio la consistencia interna de la escala, estimada mediante el alfa de Cronbach, fue de 0,82, y resulta adecuada máxime si se compara con el obtenido en un estudio realizado en Brasil en pacientes con enfermedad coronaria, donde dicho coeficiente fue de 0,78 (37). Esta cifra se encuentra dentro de los rangos reportados en una revisión sistemática que tuvo por objetivo analizar la validez y la fiabilidad de los instrumentos que medían el SC y en cuyos resultados se encontró que los alfa de Cronbach oscilaban entre 0,70 y 0,95 (15).

La evaluación de la validez y la confiabilidad de instrumentos que miden constructos subjetivos relacionados con la salud, por parte de los profesionales de enfermería, refleja el interés de la disciplina por disponer de herramientas apropiadas para utilizar en la práctica clínica y la investigación en situaciones particulares, por lo que resulta fundamental conocer el modelo conceptual que respalda la construcción teórica del instrumento y su función (38). En esta línea, una teoría que se está consolidando en el área de la promoción de la salud, que hace posible ver las acciones en salud orientadas a alcanzar o mantener un mayor control sobre la salud, el bienestar y el envejecimiento saludable, es la teoría salutogénica que incorpora el SC como un recurso que se correlaciona positivamente con los comportamientos saludables y que influye en el afrontamiento de la enfermedad. De ahí que su evaluación permitirá diseñar intervenciones individualizadas que estimulen el desarrollo de habilidades para mejorar la salud (39) en pacientes con enfermedades crónicas como la HTA.

Entre las limitaciones del estudio está que la muestra se obtuvo de una institución urbana y en adultos sin tener en cuenta otras poblaciones, como la de los adolescentes; además, el muestreo no probabilístico supone una limitación para generalizar los resultados.

Conclusiones

En este artículo se evidencia que el instrumento Orientación ante la Vida mantiene la equivalencia semántica y conceptual con la versión original, y podría usarse en población similar para evaluar el concepto de SC en pacientes con HTA. Se ofreció un análisis sobre la estructura factorial del instrumento y se confirmó su multidimensionalidad con la presencia de tres factores; sin embargo, se plantea la necesidad de realizar otros estudios, a fin de proponer una estructura factorial consistente, además de someter el instrumento a un análisis factorial confirmatorio, de modo que se pueda explicar el comportamiento observado en la agrupación de los ítems que conforman cada dimensión.

Por lo tanto, el estudio contribuye a la generación de un instrumento adaptado al idioma español y población adulta del municipio de Ibagué (Tolima, Colombia) y se convierte en un punto de partida para medir el concepto de SC en adultos con HTA, para realizar intervenciones e investigaciones que contribuyan a mejorar las estrategias de afrontamiento de los pacientes.

Referencias

Notas

* Artículo original de investigación

Conflictos de interés: las autoras declaran no tener conflictos de interés.

Notas de autor

^a Autora de correspondencia. Correo electrónico: nesquivelg@unal.edu.co

Información adicional

Cómo citar este artículo: Esquivel Garzón N, Díaz Heredia LP. Validez y confiabilidad del cuestionario Orientación ante la Vida de Antonovsky (SC-29 ítems), versión en español. Investig Enferm Imagen Desarr. 2020;22. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie22.vcco

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