Introducción
La diabetes mellitus (DM) tipo II se caracteriza por la hiperglucemia producida por la deficiencia en la secreción de insulina; se presenta frecuentemente en la edad adulta, aunque actualmente se manifiesta en niños (1,2). A nivel mundial, esta condición reportó 4 millones de muertes en el año 2017 y se encuentra dentro de las primeras cinco causas de muerte en Colombia; 2,5 millones de personas sufren de DM y en las próximas décadas esta cifra puede llegar a duplicarse, afectando a 422 millones. Se espera que para el año 2030, 560 personas sufran de DM, de las cuales cerca del 40 % (3) no tienen conocimiento de la enfermedad y los pacientes son asintomáticos en la primera etapa (1).
Asimismo, esta enfermedad puede ocasionar complicaciones como afectación de miembros inferiores debido a la alteración de los nervios periféricos, presencia de úlceras y pie diabético (3). La prevalencia de este último oscila entre el 8 % y el 13 %, y afecta a personas en edades entre los 45 y 65 años (5).
Las lesiones de pie en pacientes diabéticos se consideran la causa más frecuente de hospitalización, y el 50 % de pacientes con amputaciones no traumáticas son pacientes diabéticos; por lo tanto, el riesgo de sufrir esta complicación es 15 veces mayor que el de la población general (6).
Para prevenir el pie diabético, el paciente debe ser valorado para identificar la pérdida de sensibilidad. Si es diagnosticado con neuropatía periférica, se realiza un examen cada 6 meses, para evitar la presencia de heridas (7). En este sentido, las intervenciones estratégicas para reducir las tasas de amputación y mejorar la sobrevida de los pacientes, parte de una prevención basada en la educación al paciente (8).
Por lo tanto, es importante identificar las intervenciones efectivas para la prevención de la amputación en pacientes con pie diabético.
Metodología
Revisión integrativa, para la cual se utilizó la propuesta de Sasso; Campos y Galvao; quienes establecen seis fases (9). En la primera, se identificó el problema y se construyó la pregunta con la estrategia PICO: P: pacientes con pie diabético I: intervenciones, C: no aplica, O: Prevención de amputación.
En la segunda fase, se seleccionaron estudios publicados en un lapso no mayor a 5 años, en texto completo —disponible en español, inglés o portugués—, y se excluyeron los duplicados.
En la tercera etapa, se estableció la ecuación de búsqueda con DeCS y MeSH [(pie diabético) OR (úlcera de pie diabético) AND (prevention OR atención de enfermería) AND (amputación)], utilizada en las bases de datos ClinicalKey, Cuiden, Biblioteca Virtual en Salud, EBSCO y Pubmed. Los artículos se seleccionaron por título, resumen y texto completo, y con base en ellos se construyó una matriz en Microsoft Office Excel para su clasificación.
Durante la cuarta etapa, se utilizó AMSTAR (10), para revisiones sistemáticas con un mínimo de 9 de 10 puntos; CONSORT (11), para ensayos clínicos con un mínimo de 18 de 17 puntos o más; STROBE, para cohortes (12) con un mínimo de 15 de 13 puntos o más; CASPe (13), para casos y controles con un mínimo de 9 de 13 puntos; y TREND (14), para estudios cuasi experimentales con un mínimo de 17 puntos.
En la quinta fase se interpretaron los resultados, se construyeron temáticas y se utilizaron los niveles de evidencia y el grado de recomendación del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford (15); en la sexta, se construyó el informe de evidencias. Adicionalmente, se tuvo en cuenta la Resolución 8430 de 1993, que establece este estudio (16) como una investigación sin riesgo, protegiendo los derechos de autor (17).
Resultados
Se encontraron 2 124 resultados, que se redujeron a 29 artículos definitivos, figura 1.
Figura 1:
Árbol de búsqueda de unidades de análisis.
Fuente: Elaboración propia.
Todos los artículos seleccionados fueron publicados entre 2016 y 2019 en distintas bases de datos. Se interpretó y tomó en cuenta cada tipo de diseño metodológico del artículo, lo que arrojó el nivel de evidencia y grados de recomendación favorable.
Bajo el modelo de atención primaria en salud, los niveles de atención son una herramienta destinada a facilitar el acceso de la población a un servicio de salud. Esto debido a que en ellos se establece de manera objetiva la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; por tanto, las intervenciones de enfermería se clasificaron en los tres niveles de atención, con el objetivo de optimizar y clasificar los recursos, de manera que permitan satisfacer las necesidades de los pacientes (18).
Primer nivel: promoción, prevención y mitigación del daño
Se debe desarrollar el autocuidado con todos los profesionales del área de la salud, principalmente con las enfermeras comprometidas en la atención y el seguimiento de la enfermedad (19), pues dentro de sus actividades está brindar enseñanza y promocionar la autogestión; por ello, la educación sobre el autocuidado es una técnica esencial de prevención y debe estar integrada por diferentes acciones que favorezcan cambios de comportamiento que contribuyan al mejoramiento de la enfermedad (20).
La valoración de las extremidades en los pacientes con riesgo de úlceras debe realizarse en cada visita hospitalaria (21) y desarrollarse diariamente. En los controles de los pacientes se anima a manejar su nivel de glucosa y a tener cuidado con cambios en sus pies como callosidades, heridas, ampollas, grietas, cambios de color en la piel, temperatura y humedad en lugares dolorosos o edematosos (22); se aconseja lavar los pies con agua tibia todos los días, mantener hidratación, cortarse las uñas regularmente (23) uso de calzado adecuado y mantenimiento de niveles de colesterol y tensión arterial (24).
Existen factores predisponentes que pueden llegar a causar una amputación; dentro de los más importantes se encuentran los pacientes que presentan una patología de base como hipertensión, neuropatía periférica (25), pacientes fumadores (26), con antecedentes familiares de diabetes (27), sobrepeso, inactividad física, mal proceso de cicatrización, deformidades en los pies, dislipidemias (22) y disminución en la perfusión (28); sin embargo, hay otros factores que no se relacionan con el estado de salud de las personas. Se ha comprobado que el uso de calzado inadecuado (29) puede generar úlceras, así como también caminar descalzo y la falta de higiene de los pies o el consumo de bebidas alcohólicas (19,30).
Asimismo, se recomienda el uso de plantillas de acomodación para reducir la probabilidad de una lesión que pueda desencadenar en una úlcera, y una nutrición con reducción de alimentos ricos en glucosa con controles estrictos (21,30).
Segundo nivel: identificación, diagnóstico y tratamiento
Para reducir complicaciones y la aparición de nuevas úlceras, en presencia de una úlcera o herida abierta, el uso de apósitos para desbridamiento médico ayuda a mantener la herida limpia y libre de contaminación al tiempo que promueven la cicatrización de la misma (28,30,31). Es necesario mantener un ambiente húmedo para prevenir la pérdida de vitalidad celular, además de facilitar la migración celular a través del lecho de la herida y fomentar la angiogénesis y la síntesis de tejido conjuntivo; esto para obtener resultados positivos en el paciente y donde se requiere de visitas semanales al consultorio, para curación, limpieza y cambio de apósitos (32); sin embargo, es indispensable retirarse los zapatos periódicamente para reducir la humedad atrapada.
Las intervenciones que lleva a cabo la enfermera para la curación de heridas en el pie son de gran importancia para promover la educación en los pacientes, (29) y estimular en cada uno de ellos el seguimiento del autocuidado (23), basado en la enseñanza de guías de atención relacionadas (33) con la prevención de pie diabético (34), para reducir la incidencia y mejorar la calidad de vida.
En esta situación, el equipo debe evaluar la necesidad de atención especializada, partiendo de una valoración exhaustiva por medio pruebas clínicas, útiles para obtener una evaluación neurológica del pie. Las cuatro pruebas recomendadas son: 1) Prueba de sensibilidad con monofilamento de 10 g, que indica la pérdida de sensibilidad del pie en cualquier área con una alta predicción de ulceración futura; 2) Prueba de diapasón de 128 Hz, que mide sensación de vibración mientras el examinador aún percibe el diapasón; 3) Prueba valorativa del hallux y de las cabezas primera, tercera y quinta de los metatarsianos de cada pie, que evalúa la sensibilidad vibratoria; es anormal cuando la persona pierde la percepción de picadura, por lo que se utiliza un objeto puntiagudo (aguja o un palillo) para verificar la percepción táctil dolorosa en la superficie dorsal de la piel cerca de la uña del hallux. La falta de sensibilidad durante el procedimiento se clasifica como prueba alterada y constituye un factor de riesgo de ulceración; 4) Prueba del reflejo de aquíleo, realizada con un martillo apropiado para la percusión del tendón de Aquiles; la prueba se considera alterada cuando no hay flexión del pie. Gracias a esta evaluación, el profesional de enfermería puede identificar pautas de neuropatía periférica temprana con sensibilidad protectora disminuida, deformidades y ulceraciones (34).
La implementación del equipo multidisciplinar está orientada a reducir los riesgos de realizar una amputación; dentro de las acciones del equipo se encuentra la inspección del calzado del paciente, y si este llega a presentar úlceras en el pie, se debe realizar un desbridamiento de los tejidos infectados (33). De esto depende el plan de tratamiento con antibióticos y medios diagnósticos como la electromiografía o incluso un tratamiento quirúrgico (34) para lo cual será necesario evaluar la necesidad de remitir al paciente a cirugía vascular (35-37)
No existe una fase específica en la cual se indique la amputación en pacientes con pie diabético, pero se estima que más del 70 % presenta complicaciones (36) con lesiones que incrementan la extensión, la profundidad con o sin sepsis, lo cual conduce a la amputación y al aumento del riesgo de mortalidad.
Tercer nivel: rehabilitación
En este nivel, se debe privilegiar el acompañamiento brindado al paciente, con el fin de conducirlo a una correcta evolución y mejora de forma integral, ya que el padecer una amputación no solo se puede afectar su salud física, sino también su salud mental (38).
En estos pacientes, un cuidado indispensable es la atención constante de los muñones y la educación al cuidador sobre el adecuado vendaje para preservar su forma y mejorar la vascularización de los mismos.
Según la literatura, se han reportado diferentes intervenciones que pretenden ayudar al paciente a adaptarse a su condición y estilo de vida, como el uso de prótesis cuyo propósito es mejorar y conservar el centro del equilibrio para una adecuada marcha y una buena propiocepción en el patrón estático (39).
En este nivel, es esencial que el paciente tenga una excelente red de apoyo familiar junto con la ayuda de un equipo interdisciplinar, de manera que tenga confianza en sí mismo y en su evolución durante el proceso (40).
Discusión
En la DM se evidencian múltiples factores predisponentes que desencadenan heridas, estadísticamente el 15 % de pacientes desarrollan úlceras en sus pies y el 50 % amputaciones no traumáticas; esto se relaciona con la falta de información necesaria para el manejo de su patología (41), secundaria a múltiples actividades, entre ellas las administrativas, que reducen el tiempo del cuidado directo al paciente (42,43). No obstante, se deben propiciar espacios de educación que promuevan el mejoramiento del autocuidado, la calidad de vida y un envejecimiento activo como parte de tratamiento (44), que priorice las poblaciones en condiciones de desigualdad, debido a su limitación de recursos, para acceder a los servicios y auto gestionar sus procesos de enfermedad (37).
Dado que del 50 al 80 % de los pacientes desconocen su condición y cómo manejarla (41,25), es primordial promover la adherencia al tratamiento mediante estrategias educativas participativas como: videos, visitas comunitarias, llamadas telefónicas (41), conversatorios, capacitaciones, mesas redondas, lecturas y talleres, fomentando la participación (41,42) respecto a su enfermedad.
Cabe resaltar que no existe un modelo educativo universal (45,46), pero en la literatura se promueve la educación participativa frente a la educación tradicional puesto que se han evidenciado cambios conductuales en los pacientes (41,47) al hacerlos partícipes como actores principales de su experiencia con su enfermedad y esto, a su vez, fomenta el empoderamiento y capacidad del autocuidado (48,49). Para esto se identifican intervenciones clínicas en la cual el profesional utiliza métodos de evaluación, como: inspección, palpación, involucrando un registro sistemático de la información, y por medio de espacios educativos, se promueven acciones asistenciales al sujeto de la atención profesional, que pueden revertir el problema; además, convertirlo en un multiplicador de conocimiento (50).
Se recomienda que estos programas educativos se desarrollen por un grupo interdisciplinario (47,51,52). Como aspecto fundamental en el tratamiento de los pacientes, ya que se ha demostrado que el trabajar junto con otras especialidades y delegar actividades como el control de la glucemia (51,52), el tratamiento local de las heridas y el tratamiento de la infección de forma oportuna reduce significativamente las amputaciones (42,53,54).
Por último, enfermería se caracteriza por la capacidad de enfrentarse a los cambios y necesidades que la población ha ido experimentando, por lo tanto, deben poseer conocimientos para comprender los valores y las necesidades de la población, lo que permite al profesional desempeñarse de manera óptima y brindar una atención de calidad (55).
Conclusiones
Las intervenciones necesarias para reducir la amputación del pie diabético en pacientes que sufren diabetes mellitus consisten, principalmente, en llevar a cabo una adecuada capacitación que empodere en su autocuidado para reducir el riesgo inminente de lesiones ulcerosas propias del pie diabético.
En la literatura, se reporta que la evaluación periódica del pie diabético es de vital importancia, y esta debe ser realizada por el equipo interdisciplinario para identificar cambios morfológicos.
El plan de cuidados junto con la evaluación de objetivos permite dar respuesta a las necesidades reales del paciente, involucrándolo en la toma de decisiones.
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Notas
*
Artículo de revisión integrativa
Notas de autor
a Autora de correspondencia: racastiblanco@fucsalud.edu.co
Información adicional
Financiamiento: Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS.
Conflicto de Interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés.
Cómo citar este artículo: Castiblanco Montañez R. A., Díaz Angarita M. P., Mateus Leguizamón L. M., Neira López C. L., Pimienta De La Hoz M. C., Salamanca Zamora G. S. Prevención de la amputación en pacientes con pie diabético. Investigación en Enfermería, Imagen y Desarrollo. 2021;23. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie23.papp
