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Grupo de síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cuidados paliativos: una revisión sistemática*
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Symptom Cluster and Palliative Care: A Systematic Review
Cluster de sintomas de doença pulmonar obstrutiva crônica e cuidados paliativos: uma revisão sistemática
Victoria Cabal Escandón, Luz Adriana Montes Monsalve, Nelson Stiven Celis Sarmiento, Astrih Liliana Ortiz Mahecha
Grupo de síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cuidados paliativos: una revisión sistemática*
Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo, vol. 24, 2022
Pontificia Universidad Javeriana
Victoria Cabal Escandón a enfermeria@unbosque.edu.co
Universidad El Bosque, Colombia
Luz Adriana Montes Monsalve
Universidad El Bosque, Colombia
Nelson Stiven Celis Sarmiento
Universidad El Bosque, Colombia
Astrih Liliana Ortiz Mahecha
Universidad El Bosque, Colombia
Recibido: 25 marzo 2021
Aceptado: 07 febrero 2022
Publicado: 30 junio 2022
Resumen:
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad patológica que se caracteriza por una serie de manifestaciones físicas persistentes como tos, fatiga, disnea y producción de esputo; síntomas que generan malestar en el paciente desde el momento del diagnóstico y que, al ser una enfermedad irreversible por el daño tisular que causa, progresivamente va incidiendo de manera negativa en la calidad de vida. De otra parte, se ha reportado presencia de síntomas psicológicos como depresión, inseguridad, ansiedad y alteraciones emocionales en los pacientes diagnosticados con EPOC. Así mismo, los pacientes con este diagnóstico tienden a desarrollar comportamientos que alteran sus relaciones sociales familiares y laborales, por cuanto tienden a aislarse debido a la sintomatología, especialmente física. La situación planteada genera la necesidad de desarrollar un trabajo de investigación con el objetivo de reconocer el clúster de síntomas físicos, psicológicos y sociales de los pacientes diagnosticados con EPOC, e identificar si se plantea un abordaje desde la atención paliativa. El estudio se desarrolló mediante una revisión sistemática de literatura en la que se identificaron 1776 artículos, de los que se evaluaron 41 para la identificación del clúster de síntomas. Se identificó el binomio disnea y tos, fatiga y expectoración como el clúster de síntomas físicos; la depresión y la ansiedad constituyen el clúster de síntomas psicológicos, y el impacto en la calidad de vida y la percepción de aislamiento o exclusión social.
Palabras clave:signos y síntomas, enfermedad pulmonar crónica obstructiva, cuidados paliativos.
Abstract:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a pathological entity characterized by a series of persistent physical manifestations such as cough, fatigue, dyspnea and sputum production; symptoms that generate discomfort in the patient from the moment of diagnosis and that, being an irreversible disease due to the tissue damage it causes, progressively has a negative impact on quality of life. On the other hand, the presence of psychological symptoms such as depression, insecurity, anxiety and emotional disturbances has been reported in patients diagnosed with COPD. Likewise, patients with this diagnosis tend to develop behaviors that alter their family and work social relationships, as they tend to isolate themselves due to the symptoms, especially physical. This situation generates the need to develop a research work with the objective of recognizing the cluster of physical, psychological and social symptoms of patients diagnosed with COPD, and to identify if a palliative care approach is proposed. The study was developed through a systematic literature review in which 1,776 articles were identified, of which 41 were evaluated for the identification of the symptom cluster. The binomial dyspnea and cough, fatigue and expectoration were identified as the physical symptom cluster; depression and anxiety constitute the psychological symptom cluster, and the impact on quality of life and the perception of isolation or social exclusion.
Keywords: signs and symptoms, chronic obstructive pulmonary disease, palliative care.
Resumo:
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade patológica caracterizada por uma série de manifestações físicas persistentes como tosse, fadiga, dispneia e produção de escarro; sintomas que geram desconforto no paciente desde o momento do diagnóstico e que, sendo uma doença irreversível pelo dano tissular que causa, tem progressivamente impacto negativo na qualidade de vida. Por outro lado, tem sido relatada presencia de sintomas psicológicos como depressão, insegurança, ansiedade e distúrbios emocionais em pacientes diagnosticados com DPOC. Mesmo assim, pacientes com este diagnóstico tendem a desenvolver comportamentos que alteram suas relações sociais familiares e laborais, pois tendem a se isolar devido à sintomatologia, principalmente física. A situação levantada gera a necessidade de desenvolver um projeto de pesquisa com o objetivo de reconhecer o cluster de sintomas físicos, psicológicos e sociais dos pacientes diagnosticados com DPOC, e identificar si propor uma abordagem de cuidados paliativos. O estudo foi desenvolvido mediante revisão sistemática da literatura na qual foram identificados 1776 artigos, dos quais 41 foram avaliados para identificação do clúster de sintomas. O binômio dispneia e tosse, fadiga e expectoração foi identificado como clúster de sintomas físicos; depressão e ansiedade constituem o clúster de sintomas psicológicos, e o impacto na qualidade de vida e percepção de isolamento ou exclusão social.
Palavras-chave: signos e sintomas, doença pulmonar crônica obstrutiva, cuidados paliativos.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un problema de salud pública caracterizado por defectos alveolares ocasionados por exposición prolongada y predisposición al desarrollo de la enfermedad (1). Se estima a nivel mundial una prevalencia del 11,7 %. Los resultados preliminares del estudio EPI-SCAN II (pendiente de publicación) plantean que para mayores de 40 años es del 12,4 %, con escasez de diagnóstico de 81,7 % (2). Estos datos varían significativamente dependiendo de los países. Se estima un aumento en la enfermedad por la mayor expectativa de vida, el diagnóstico después de los 60 años y la persistencia en la exposición. El estudio Palatino de 2004 presentó tasas variadas de prevalencia, por ejemplo 7,8 % en México, 19,7 % en Montevideo. La mayor prevalencia en hombres consumidores de cigarrillo sugiere hacer diagnósticos tempranos de la enfermedad (3-4).
La EPOC presenta afectaciones negativas en la salud del paciente (4), no todos los síntomas están presentes en todos los pacientes ni en todas las etapas graves de la enfermedad (5-6). EPOC constituye la cuarta causa de muerte en todo el mundo, genera discapacidad funcional y produce dependencia funcional (7). Su diagnóstico se realiza con pruebas de función respiratoria, presencia de síntomas e historial de exposición a factores de riesgo (8-9). Los diferentes síntomas, la percepción de ellos por parte del paciente y las complicaciones con frecuencia hacen necesario un tratamiento con antibióticos (8,10-13).
El tratamiento de la EPOC depende del manejo de los síntomas y la aparición de las exacerbaciones (10-11) es reconocida como una enfermedad multisistémica, por lo tanto, se identifica una necesidad apremiante de intervención adicional (12-15). Al ser EPOC una entidad crónica, irreversible e incurable plantea la importancia de remitir al paciente a servicios especiales (16-17).
Entre los servicios especiales se encuentra el área de cuidado paliativo y en la revisión de literatura se identificaron planteamientos relacionados con la importancia de que los pacientes con enfermedad irreversible, una vez diagnosticada, se incluyan en programas de cuidados paliativos. El presente estudio está orientado a identificar cuáles son los grupos de síntomas que determinarían la necesidad de incluir al paciente diagnosticado con EPOC en los programas de atención paliativa desde las etapas tempranas de la enfermedad (18-22).
Hay criterios pronósticos para el final de vida de estos pacientes, pero aún no es claro el momento en el cual iniciar un abordaje con un enfoque paliativo (23).
Método
El presente estudio se elaboró con el objetivo de identificar los grupos de síntomas que determinarían la necesidad de incluir al paciente diagnosticado con EPOC en los programas de atención paliativa desde las etapas tempranas de la enfermedad. Se desarrolló mediante una revisión sistemática de los documentos incluidos en las bases de datos Medline, Pubmed, Scopus, ProQuest. Así mismo, se consultaron publicaciones en Google Scholar y Elsevier, con los términos descriptores del Medical Subject Headings: dyspnea pulmonary, emphysema, signs and symptoms, respiratory, bronchitis, chronic, sputum, dyspnea, cough, lung diseases, gold, standard lung chronic III AND IV chronic obstructive pulmonary, disease, palliative care. El período de búsqueda estuvo comprendido entre el 1° de enero de 2020 y el 30 de abril del mismo año y se centró en artículos publicados entre 2014 y el primer trimestre del 2020, en inglés o español, y con acceso al texto completo. La pregunta planteada para la recolección de la información fue: ¿con los síntomas reportados en la literatura sobre los pacientes con EPOC es factible establecer un clúster que permita identificar la necesidad de incluir al paciente en un programa de cuidados paliativos?
Para la búsqueda inicial de literatura se establecieron ecuaciones de búsqueda y se emplearon los operadores booleanos OR, AND y NOT. La ecuación más relevante por los resultados obtenidos fue: “Lung Diseases” [Mesh] AND “Pulmonary Disease, Chronic Obstructive” [Mesh] AND “Pulmonary Emphysema”[Mesh] AND “Signs and Symptoms, Respiratory” [Mesh] AND (“2015/04/01”[PDat]: “2020/03/29”[PDat]). Así mismo, se siguió la estrategia PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) (24), estipulando los siguientes elementos como los principales: P: pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EPOC I: evaluación de síntomas; C: N.A; O: identificación de síntomas.
La determinación de los artículos a incluir en el estudio se realizó de acuerdo con la metodología PRISMA (25-26). En relación con el análisis cualitativo de la información se estableció una variable dicotómica correspondiente a “sí” o “no”, según si el documento mencionaba aspectos relacionados con la palabra EPOC que describiera los síntomas, pero que no estuvieran relacionados como diagnóstico, que se contemplaran síntomas físicos, psicológicos y sociales, y si se planteaba algún abordaje paliativo de los pacientes con esta condición clínica.
Resultados
En la revisión se identificaron 1776 registros que, al ser depurados representaron 1179 artículos sometidos a análisis por los tres investigadores quienes, de acuerdo con los criterios establecidos, excluyeron 1051 artículos principalmente porque no incluían los síntomas que la población objeto del estudio presentaba en relación con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De los 128 documentos restantes, 87 no permitían el acceso al texto completo, por lo que finalmente se seleccionaron 41 artículos, la información correspondiente se presenta en la figura 1.
A continuación, la tabla 1 presenta las características de los 41 artículos incluidos en el presente estudio. En ella se evidencia que el 46,34 % fueron publicados en el 2017; 68,3 % fueron estudios cuantitativos, de los cuales 89 % hacen referencia a síntomas físicos y 25 % plantean alguna referencia a algún abordaje desde los cuidados paliativos a los pacientes con el cuadro clínico de EPOC. El 100 % de los estudios cualitativos mencionan síntomas físicos, psicológicos y sociales, y todos ellos mencionan una relación con cuidados paliativos. Es necesario considerar que la referencia a síntomas corresponde al número de artículos y no a las veces que el síntoma es mencionado al interior de un texto.
Para identificar el clúster de síntomas físicos, psicológicos y sociales que determinarían la necesidad de incluir al paciente diagnosticado con EPOC en los programas de atención paliativa desde las etapas tempranas de la enfermedad, y debido a que los síntomas descritos en los artículos se encuentran referenciados de manera distinta, se decidió realizar una consolidación de las palabras que se relacionan al síntoma con una sola expresión. La información de los artículos analizados se presenta en la tabla 2.
Es necesario tener en cuenta que todos los artículos mencionan los mismos síntomas, aunque la terminología empleada llegue a ser diferente.
La revisión de los artículos permitió identificar que el binomio disnea –en sus diferentes grados de manifestación (en reposo y de esfuerzo)– y tos representa el síntoma más significativo; se encontró que el 28,6 % de los artículos mencionan esta dupla. La fatiga o falta de energía se menciona en 13,4 % de los artículos incluidos en esta revisión, la expectoración o presencia de flemas la menciona el 11,8 %. La figura 2 presenta el porcentaje en que cada síntoma es citado en los artículos revisados.
Así mismo, los síntomas de la dimensión psicológica que se mencionan con mayor frecuencia en la presente revisión son la depresión (42,2 % de los artículos analizados) y la ansiedad (mencionada en el 35,56 % de los artículos). La figura 3 presenta la relación de síntomas psicológicos mencionados en esta revisión.
En los hallazgos de esta revisión se encontró que hay manifestaciones importantes con respecto a los síntomas sociales; el más relevante resultó ser los cambios en las condiciones de vida, la cual se menciona en el 27,7 % de los artículos revisados. El segundo síntoma correspondiente a esta dimensión es el aislamiento y exclusión social, considerados por el 14,9 % de los artículos revisados.
Es necesario precisar que el aislamiento social está relacionado con las limitaciones para la realización de las actividades de la vida diaria (43), que representa el tercer síntoma social con mayor mención en los estudios analizados, corresponde así al 10,6 %. En la figura 4 se presenta el clúster de los síntomas sociales.
Discusión
Para el análisis de los artículos se partió de asumir, tal como se plantea en la literatura, que el paciente con EPOC tiene manifestaciones de síntomas que se pueden agrupar en físicas, psicológicas y sociales (26-28). Se encontró que la EPOC presenta una marcada alteración respiratoria funcional. La presencia de este síntoma, característico en gran número de casos, viene acompañado de tos y expectoración. La manifestación gradual de estos síntomas y la percepción de los pacientes de su estado funcional son lo que determinan la gravedad de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes (23,26-30).
En otros estudios, como el realizado por Marc Miravitlles et al., se describe el número y la intensidad de los síntomas matutinos y nocturnos, así como la variabilidad en su manifestación clínica, siendo más frecuente su aparición en las mañanas (29-33). Se identifica que la tos es de los primeros síntomas en manifestarse, pero no es muy tenida en cuenta por parte de los pacientes, solo cuando entra a hacer parte de la fase moderada y grave de la enfermedad se suele manifestar el malestar e incomodidad con este síntoma (30-31,33-34).
Esta revisión permitió identificar que el esputo está relacionado con la presencia de tos (6) en el 34 % de los estudios. La presencia de flemas, esputo y expectoración se relacionan con el pronóstico, puesto que la exposición a agentes externos pueden ocasionar una exacerbación (7,11,35).
Para los investigadores la dupla disnea-tos, fatiga y expectoración constituyen el primer grupo o clúster de síntomas, los cuales son marcadores en la larga trayectoria de la enfermedad, caracterizada por una carga importante de síntomas que se manifiestan en episodios de exacerbación de la EPOC (27,36-38).
La percepción de los síntomas es significativa, tanto para las intervenciones a realizar –según el nivel y la carga de síntomas– como para la apreciación que el paciente da de estos (18,26). En el caso de los síntomas psicológicos, los estudios de Sandau et al. (27) y Strömgren et al., ponen de manifiesto y coinciden en que los síntomas físicos se reconocen más regularmente y con mayor facilidad si se les compara con los síntomas psicológicos (28).
Es frecuente que el personal de salud, el paciente o el cuidador no reconozcan los síntomas psicológicos hasta que no causen un grave deterioro en los pacientes. Debido a ello, los investigadores consideran significativo haber identificado la depresión y la ansiedad como el clúster de síntomas psicológicos. Se ha de tener en cuenta que otros estudios muestran que la disnea altera las funciones afectivas y cognitivas del paciente produciendo ansiedad, depresión, alteraciones del comportamiento y dependencia (39-41).
Con relación a los síntomas sociales se identificó que, a medida que avanza la EPOC se produce una dependencia gradual de las actividades de la vida diaria con una disminución de la actividad física, pero estos siguen unos patrones individuales muy variables (42). Los investigadores consideran que, en el caso de los síntomas sociales, el clúster está constituido por el impacto en las condiciones de vida, la percepción de aislamiento y la exclusión social.
La asociación de los síntomas psicológicos y sociales, independiente de la gravedad de la enfermedad, muestra la afectación en la calidad de vida del paciente que padece EPOC. Igualmente, se evidenció que se presenta relación entre los síntomas físicos, psicológicos y sociales; a su vez, los pacientes en las fases terminales de enfermedad pueden presentar mayor relación entre síntomas, con lo cual se acrecienta el clúster.
Dada la evolución de la EPOC –como está descrito en los estudios– es indudable que los pacientes requieren de intervención en cuidado paliativo. Estos son apropiados en cualquier etapa de la enfermedad. Las evidencias demuestran que, aunque la EPOC es irreversible, si la atención es priorizada, se puede proporcionar vigilancia enfocada en los síntomas con menor presencia de complicaciones. Además, se debe tener en cuenta la inclusión, tanto de la familia como de la comunidad (42,50).
Para los investigadores, esta revisión de estudios relacionados con los síntomas de EPOC y el abordaje de los cuidados paliativos no ofrece suficiente claridad sobre las pautas a tener en cuenta referentes a los pacientes enfermos para vincularlos a un tratamiento paliativo, aunque desde los desarrollos teóricos y prácticos de los cuidados paliativos se plantea que todo paciente diagnosticado con una enfermedad irreversible debe ser incluido en los programas de cuidados paliativos. Lo anterior por cuanto el ingreso temprano a estas unidades, incide significativamente en la calidad de vida de las personas en el mediano y el largo plazo dependiendo del estadío de la enfermedad en el momento del diagnóstico (43-46, 50). El estudio elaborado por Allmagro et al. sugiere que el hallazgo de criterios de pobre pronóstico vital sea considerado evidencia suficiente para el requerimiento de cuidados paliativos (47). Las necesidades de cuidados paliativos aumentan durante el curso de la historia de la enfermedad, las hospitalizaciones por exacerbaciones están asociadas con un riesgo de mortalidad mayor y son estas hospitalizaciones las que se convierten en una oportunidad para la identificación de pacientes y su oportuno ingreso a programas de cuidados paliativos (31,47-49).
Conclusiones
El presente estudio permite afirmar que, en el caso de los síntomas físicos, las duplas disnea-tos, fatiga y expectoración forman el primer grupo o clúster de síntomas a tener en cuenta para incluir a los pacientes en programas de cuidados paliativos tempranamente. Con relación a los síntomas psicológicos, la depresión y la ansiedad son los síntomas más relevantes para ser tenidos en cuenta en la inclusión temprana de pacientes con EPOC en tratamientos paliativos. En referencia a los síntomas sociales, el impacto en las condiciones de vida ocasionado por la pérdida de habilidades físicas y mentales, la exclusión y el aislamiento se constituyen en el clúster a tener en cuenta para incluir a los pacientes en etapas tempranas a programas de cuidados paliativos.
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Notas
*
Artículo derivado de investigación
Notas de autor
Limitaciones del estudio: Falta de acceso al texto completo de 87 de los estudios identificados.
Áreas de investigación futuras: Intervenciones desde los cuidados paliativos al paciente con diagnóstico de EPOC.
Autora de correspondencia. Correo electrónico: enfermeria@unbosque.edu.co
Información adicional
Cómo citar este artículo: Cabal Escandón V, Montes Monsalve LA, Celis Sarmiento NS, Ortiz Mahecha AL. Grupo de síntomas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cuidados paliativos: una revisión sistemática. Investig Enferm Imagen Desarr. 2022;24. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie24.gsep
