Introducción

La adolescencia implica cambios sociales, fisiológicos, psicológicos y cognitivos que comprometen la salud sexual y reproductiva. De igual manera, a estos cambios se involucran situaciones en la atención en salud que implican el desconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos, infecciones de transmisión sexual (ITS) y embarazos no planeados (1);. Ligados a ello, las barreras culturales, los servicios de salud con infraestructura en decadencia, talento humano en salud no capacitado o con sobrecarga laboral y deficiencia en la accesibilidad de los servicios ocasionan un aumento en las cifras de morbilidad, mortalidad y enfermedades para vigilancia en salud pública en cuanto a salud sexual y reproductiva para jóvenes y adolescentes (2-4). Según la Encuesta Nacional de Desarrollo y Salud (ENDS), en el 2015 en Colombia los embarazos y nacimientos en adolescentes y jóvenes se dieron en mayor proporción en población rural, con bajo desarrollo económico y bajo nivel educativo (5). En el departamento del Cauca se viene presentando desde el 2012 una reducción de embarazos en adolescentes del 6,4 %, en el área urbana (6), a partir del desarrollo de estrategias enmarcadas en el modelo de servicios amigables para jóvenes y adolescentes (7-9). Sin embargo, la problemática aún continúa constante en el área rural y se hace necesario indagar la causa (10). Enfermería lidera actividades en protección específica y detección temprana; tiene las cualidades para cumplir una función esencial al facilitar acceso a la educación y a los beneficios que ofrece el programa. De igual manera, cuida y promueve la salud de las personas en cada etapa del ciclo vital y se convierte en un punto de referencia sólido entre el sistema sanitario y los individuos en mejora de la calidad de vida, para la toma de decisiones conscientes que proporcionen el disfrute de una sexualidad autónoma y segura (11-13). Esta investigación tuvo como objetivo describir las experiencias del enfermero(a) al abordar el programa de salud sexual y reproductiva (SSYR) en el área rural del departamento del Cauca, el cual abarca el 63 % de su población. El programa cuenta con un proceso de atención basado en la normatividad vigente con transversalidad del sistema intercultural propio indígena (14). Se recopilaron sus vivencias, en las que se describen experiencias positivas y negativas en la accesibilidad, enmarcada por la dispersión geográfica, visión cultural, articulación intersectorial y conflicto armado (15). Del mismo modo, se exponen los retos que tuvo que vivir el enfermero en el abordaje del programa en el marco de una pandemia a nivel mundial producida por la COVID-19.

Metodología

Estudio con diseño cualitativo y enfoque fenomenológico interpretativo, el cual se basa en la experiencia humana y la forma en la que los sujetos les dan un significado a sus vivencias. Luego de definir el fenómeno se descubren temas esenciales, posteriormente, se describe e interpreta (mediando diferentes significados aportados por los participantes) y se definen categorías o temas que emergen de la experiencia. El estudio se realizó en el departamento del Cauca, ubicado en el suroeste de Colombia (16), en municipios que se ubican en la zona central y que se caracterizan por ser culturalmente diversos entre sí (población indígena y campesina).

Participaron ocho enfermeros(as), cinco del género femenino y tres masculino, a quienes se les realizaron dos entrevistas. Para la selección de los participantes se tuvo en cuenta el tiempo de experiencia en el manejo del programa y capacitaciones o estudios realizados en relación con la SSYR (17-23), puesto que son aspectos que influyen en el funcionamiento, ejecución y desarrollo del programa. Las técnicas de recolección de información fueron: diarios de campo, entrevistas semiestructuradas y observación. Esta última para dar cuenta del proceso de atención a jóvenes y adolescentes por parte del enfermero (24).

Para el análisis de los datos se grabaron las entrevistas, previo consentimiento informado y se transcribieron de forma textual. Se conservó el anonimato con el uso de un pseudónimo dado por la conjugación entre letras y números, donde “P” se refiere a persona y la denominación numérica hace referencia a la persona o personas que se encontraban en los diferentes municipios. Se obtuvieron cuatro categorías con cinco subcategorías, las cuales se trabajaron en el paquete Microsoft Excel 2021 para exponer las experiencias de los participantes entrevistados De igual manera, como rigor de esta investigación, se entregó la entrevista transcrita a los participantes y se obtuvo su aval. Este proyecto fue catalogado de acuerdo con la resolución 8430 de 1993 (25) como de riesgo mínimo. Para minimizar el riesgo de sesgo se tuvo en cuenta el rigor metodológico y la calidad científica apuntalada en credibilidad, auditabilidad y transferibilidad (26-27).

Resultados

Categoría I. La educación en salud sexual y reproductiva para jóvenes y adolescentes: una apuesta dinámica para el abordaje en el territorio rural

Acorde con la experiencia relatada por los participantes, el enfermero encargado del Programa de SSYR busca distintas estrategias para brindar una atención de calidad en sus servicios. Parte siempre de las necesidades de la población objetivo, sus falencias educativas y sus características sociodemográficas-culturales. Por lo anterior, necesita hacer un primer contacto con el contexto e interactuar con los líderes de la población, pues todos los lugares de estudio abordados presentan diferentes cosmovisiones y culturas. Necesita además, habilidades de liderazgo, responsabilidad con el proceso y sobre todo dedicación, con el fin de infundir confianza, claridad y apoyo a los adolescentes.

Subcategoría I. Estrategias de promoción y prevención en Salud Sexual y Reproductiva

El enfermero(a) empleó recursos educativos para realizar las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad en el tema de salud sexual y reproductiva, como el uso de rota folios, fomento del uso en la línea amiga (vía telefónica), realización de campañas, podcasts, jingles, folletos, obras de teatro adaptadas y de gran aceptación por personas del área rural y educación entre pares en salud sexual y reproductiva. También promovieron los medios radiales para dar charlas educativas con el fin de fomentar la planificación de un proyecto de vida y el futuro en los jóvenes. Se creó publicidad y se difundió por las redes sociales de cada institución. Aquí algunos testimonios al respecto: “Una estrategia es que se llama Domitila y los mitos de planificación familiar, se trabajó con grupos masivos de encuentros donde se trabajaba todo el tema de autoestima y autocuidado” (P6.1).

Subcategoría II. Estrategias de interacción con sectores y grupos sociales para la promover la salud sexual y reproductiva en jóvenes y adolescentes

El enfermero llevó a cabo diálogos con diferentes actores como padres de familia, cuidadores, líderes comunitarios y sector educativo para que motiven a sus hijos a que exista una mejor comunicación y se inicie la enseñanza en temas sobre la sexualidad. Algunos se involucraron con el entorno cultural, se dieron a conocer en la comunidad y mantuvieron el diálogo con los mayores (jefes de la comunidad) como parte de las actividades que se realizaban dentro de la comunidad, y aceptaron la realización de prácticas del territorio que están fuera del aporte biomédico. Lo último para generar lazos de confianza y comunicaciones asertivas en relación con su cosmovisión. Al respecto, uno de los participantes indicó que: “trabajar de la mano con los líderes comunitarios y hacer actividades que se puedan trabajar desde los Comités de Vigilancia Epidemiológica en Salud (Coves) comunitarios sería importante en el trabajo” (P1.1). Así mismo, se establecieron lazos con otros sectores como el educativo y la participación comunitaria, lo cual refieren como aún en proceso de elaboración, una participante refirió al respecto que:

La educación, en algunas ocasiones, ha sido una gran barrera. a los docentes a veces les da como miedo hablar de esta temática, no saben cómo abordarla. Entonces, a pesar de que las guías de educación en sexualidad salieron como en el 2000, es la hora en que no se han hecho efectivas. (P2.1)

Categoría II. El abordaje de la salud sexual y reproductiva en los jóvenes y adolescentes rurales

Los enfermeros acuden inicialmente a conocer el territorio y todo el contexto en el cual van a realizar las actividades. Llegar a la población no es fácil por lo que se deben apropiar de los conceptos del lugar para que, a través de la comunidad, lideres y medios de comunicación puedan hacer llegar la voz para la promoción de la salud y prevención de enfermedades en salud sexual y reproductiva a jóvenes y adolescentes.

Subcategoría I. Una atención en salud sexual y reproductiva más individual que colectiva

Es difícil realizar actividades colectivas secundarias al difícil acceso a los centros de salud, solo se pueden brindar servicios individuales de planificación familiar y consultorías que promulgan los Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos (DSDR) (28). Estos enfatizan en el fortalecimiento del proyecto de vida y se articulan con instituciones educativas para poder realizar la educación entre pares, para lo cual se necesita sensibilizar, capacitar y acompañar a miembros de la comunidad. Los participantes lo describen de la siguiente manera: “Los que querían ser multiplicadores, eran multiplicadores, los otros no, poder multiplicar el conocimiento frente a los DSDR y también con el líder básicamente llevar a cabo el proceso de educación sexual en la institución educativa.” (P1.1).

Para la consulta de planificación familiar se tienen en cuenta los criterios para inicio y control del método de planificación familiar. En algunos territorios, las diferentes visiones culturales no permiten su realización a cabalidad, a pesar de la educación impartida sobre el tema. También se encontraron dificultades administrativas en cuanto a accesibilidad al programa y en el abastecimiento de los métodos, lo que afectó el inicio y continuidad. Los testimonios en relación con el tema fueron los siguientes: “En cuanto a planificación familiar la dificultad que tenemos con ellos es que [a] nosotros como hospital solo nos dejaron embarazadas, PyP y vacunas. Planificación familiar lo manejan otras IPS, entonces ahí nos frena un poquito” (P6, 1). Los temas en relación con ETS VIH/SIDA se abordaron de acuerdo con la experiencia dentro de la consulta, pero los conocimientos que se adquieren son mínimos puesto que se abordan de forma general en un corto tiempo de la consejería.

Categoría III. La construcción de la experiencia en el territorio

El personal de Enfermería realizó planes de acción, desarrollo y evaluación del programa de salud sexual y reproductiva que, dependiendo de si son o no acompañados por los entes territoriales y administrativos, determinan si el manejo del programa se desarrolla como una experiencia positiva o negativa, lo que los lleva a tomar actitudes de persistencia, innovación y motivación o por otro lado, una postura de resignación.

Subcategoría I. Consultas diferenciales e integrales a jóvenes y adolescentes

Unas de las mejores experiencias para el enfermero(a) en el desarrollo del programa de SSYR son las consultas dadas al adolescente, pues con este proceso las instituciones de salud generan espacios y formas de atención integral y diferencial que contribuyen a la garantía de los derechos. Además, permiten identificar problemáticas, priorizar y desarrollar capacidades resolutivas y proactivas para poder influir de forma positiva en la salud de los jóvenes. Lo anteriormente mencionado se puede respaldar así:

Dentro de lo que se ha trabajado aquí en el Cauca, en el 2014-2015, se desarrollaron las unidades de servicios amigables, las cuales estuvieron funcionando alrededor de dos años, tuv[ieron] un impacto muy positivo en la reducción de embarazos en adolescentes y el enfoque fue integral. (P1,1)

La experiencia negativa estriba en: la fragmentación de los servicios de salud que dificulta la accesibilidad de métodos y prolonga el proceso para la obtención de los métodos anticonceptivos. La barrera cultural, al contar con diferentes creencias, conceptos y posturas frente a la sexualidad impide la articulación del programa al territorio. La barrera económica, dado que el rubro que se destina para el desarrollo de estos programas es mínimo e insuficiente para todo el trabajo que se requiere en atención, intervención, promoción y prevención. Un comentario de los participantes al respecto fue:

[…] y en otro factor es que las EPS contratan a esa IPS una cosita, el test de embarazo, a la otra IPS le contrata el dispositivo intrauterino y la inyección trimestral, pero a la otra IPS le contrata la inserción del implante subdérmico, entonces la fragmentación de la contratación frente a estos programas es bastante amplia. (P1.1)

Subcategoría II. Miradas hacia la violencia doméstica y sexual

Acorde a lo indicado por los participantes y su experiencia en relación con esta subcategoría, se evidencia que el abordaje de la ruta de atención a mujeres victimas de violencia sexual en los municipios intervenidos no es completa, puesto que aún, si bien es cierto que la persona afectada llega a servicio de urgencias y se procede a su activación, en algunos otros municipios no hay claridad sobre el seguimiento ni en el acompañamiento y seguimiento de la víctima. Lo anterior dificulta que el caso se articule con otros sectores como el de justicia y protección:

En el municipio se presenta mucho lo que es violencia de género, abuso sexual y cuando se hace la solicitud de medidas de protección, la comisaría no es muy diligente. Y el sector protección en sí, no brinda mayor atención, pues aquí no hay ese sector. (P2.1)

Por otra parte, las comunidades indígenas realizan su acción de justicia propia, por lo que la ruta de violencia no se activa y no se establecen las garantías ofrecidas por la legislación colombiana. Sin embargo, estas comunidades se encargan de penalizar y hacer justicia de acuerdo con sus propias reglas.

Categoría IV. Una pandemia que rediseñó el abordaje de la salud sexual y reproductiva

La crisis sanitaria por la COVID-19 afectó la dinámica que manejaban los centros de salud en sus programas y en sus servicios. El personal de salud tuvo que crear alternativas para evitar desproteger a la población joven y adolescente, y a pesar de que el contacto físico era restringido por prevención al contagio, el personal de enfermería hizo su mayor esfuerzo para seguir captando mujeres para planificación familiar, para garantizar educación frente a DSDR y para hacerle seguimiento a las mujeres que pertenecen al programa e incentivar su continuidad.

A partir del segundo trimestre del 2020, periodo de confinamiento estricto a nivel nacional, hubo un desabastecimiento de los métodos anticonceptivos por parte de las aseguradoras, quienes no suministraron los métodos para la aplicación de ellos en las usuarias. Se perdió el seguimiento de muchas mujeres que habían iniciado un método de planificación, no se contaba con el personal suficiente y había temor e incertidumbre con respecto al contagio de la enfermedad, lo que imposibilitaba la búsqueda de apoyo del personal de salud en relación con los métodos. Además, por las limitaciones de salida a lugares públicos o de alto flujo de personas, empezaron a aumentar los embarazos y la violencia a nivel intrafamiliar por el hecho de estar y compartir largos periodos de tiempo dentro de las viviendas. A continuación, algunos testimonios: “Antes había tres jefes, hubo recorte de personal por todo lado,”. (P5.1); “Hubo un desabastecimiento porque estaba escasa la molécula, entonces por eso hubo un desabastecimiento no solo en una, si no en todas las aseguradoras” (P6,1).

El personal de enfermería reinventó sus estrategias para no desproteger a los adolescentes, pasó de una modalidad presencial a una modalidad virtual mediante teleconsulta, llamadas telefónicas, uso de línea amiga y aplicación de medios audiovisuales (emisora y redes sociales).

Discusión

En relación con la experiencia vivida por los enfermeros, el abordaje de la salud sexual y reproductiva de jóvenes y adolescentes en el área rural debe incluir el conocimiento del territorio y la innovación de estrategias educativas, publicidad por redes sociales, medios radiales, entre otras que, acorde a la experiencia, logran un gran impacto en el adolescente, no solo desde lo biológico, sino también haciendo énfasis en temas como autoestima, afectividad, personalidad e inteligencia emocional. Díaz Monsalve considera que las técnicas centradas en actividades lúdicas mejoran las capacidades cognitivas, promueven el movimiento, estimulan los sentidos y con ellas, los encuentros se vuelven entretenidos. Así mismo, las redes sociales pueden ser herramientas complementarias, pues en experiencias académicas han demostrado ser efectivas para el desarrollo de actitudes cognitivas (29).

Para el personal de Enfermería en el área rural el manejo del programa supone un reto, sobre todo en la consulta de planificación familiar y el abordaje de enfermedades de transmisión sexual, por la presencia de barreras: culturales (mitos, prejuicios y desinformación en la población); en segundo lugar administrativas que limitan el acceso a los servicios de salud y no garantizan una educación de calidad, el corto tiempo de consulta y falta de habilidades por parte del personal de Enfermería para tratar estos temas. Según Rutuja y Anup en su artículo basado en el área rural, la mayoría de los jóvenes carecen de acceso a información, habilidades y servicios de salud apropiados para su edad y sexo. Se concluyó que los participantes contaban con un escaso conocimiento en los cambios de la pubertad, la anatomía, la fisiología reproductiva y la reproducción humana. También se presentó que pocos participantes conocían los métodos de planificación familiar y su fácil disponibilidad (30).

Las experiencias positivas y negativas que tienen los enfermeros(as) dependen del contexto, la población y la receptividad que muestre la comunidad frente a cada una de las temáticas que comprende el programa. Por un lado, el personal muestra un alto grado de satisfacción por la articulación con los jóvenes, quienes desde sus propias percepciones y experiencias contribuyeron al desarrollo de propuestas para abarcar la temática y de ese, modo facilitar la comunicación del tema dentro de la comunidad. De igual manera, como lo indica un estudio realizado en la zona rural de Etiopia, el fortalecimiento de sectores –especialmente educación y salud– impulsan esfuerzos para la articulación de la mejora en salud sexual y reproductiva de jóvenes y adolescentes (31).

Por otro lado, dentro de las experiencias negativas manifestadas por los participantes hay situaciones totalmente desoladoras como lo son los altos índices de violencia sexual y de género, que de acuerdo a Lorente- Acosta en el articulo “Violencia de género en tiempos de pandemia”, la violencia contra las mujeres, intrafamiliar, de género, sexual y de contacto continúan siendo una realidad que sobrellevan las personas (32). Cabe recalcar que el reporte de casos tiene mayor incidencia en el sexo femenino y que en época de confinamiento por COVID-19 se constituyó como “la otra pandemia” (33).

Según Sehnem y Crespo, se habla de que las experiencias positivas relacionadas con el abordaje de la sexualidad son pocas, la posibilidad de estimular la autonomía, la dimensión del amor y el aprender de las relaciones cada vez es más reducida, puesto que no hay una alta captación de jóvenes y esto, sumado a la ausencia de unidades de salud o a que solo se asocian con situaciones de enfermedad, los jóvenes no buscan información (13). Ahora bien, esto no se ve reflejado en la presente investigación dado que los enfermeros demuestran una iniciativa de atención integral a los jóvenes, hacen un acompañamiento y seguimiento una vez los adolescentes se vinculan al programa. Sin embargo, no hay una coordinación o ayuda de otras entidades que incentiven el fortalecimiento, mejoramiento y seguimiento de las actividades propuestas por enfermería.

Una situación que alteró el actuar del enfermero (a) en el programa de SSYR fue la llegada del SARS Cov-2 que trastornó a todo el sistema de salud y la forma en la que se brindaban los servicios y beneficios del programa. De una atención presencial y con jornadas extramurales se pasó a orientar las consultas por vía telefónica o teleconsulta, lo cual alteró el modelo de atención que tenía el enfermero y lo obligó a adaptarse a una nueva forma de llegar a la comunidad. Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), en este contexto la cantidad de barreras en el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva y un mayor riesgo de vivenciar situaciones de violencia sexual en el ámbito intrafamiliar podrían ocasionar un incremento en los embarazos no planeados y en la maternidad adolescente de la región. Se estima que la COVID-19 representa un retroceso en todos los avances de reducción de embarazo y que las poblaciones más afectadas por esta situación son las indígenas, afrodescendientes, rurales y contextos con menor nivel socioeconómico, o con discapacidad (34-35).

Conclusión

La experiencia del enfermero(a) en el abordaje de la salud sexual y reproductiva para jóvenes y adolescentes en área rural es única, pues cada territorio necesita de una atención diferencial y por lo tanto, debe de adaptar las estrategias al contexto; iniciar por la inmersión y conocimiento del territorio, seguido por la caracterización de la población, comprensión de las cosmovisiones y prácticas, fomentar la comunicación y el diálogo con la comunidad y actores para generar consensos, para lo cual se hace necesaria una capacitación para poder cualificar su desarrollo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias

Notas

* Artículo original de investigación científica

Notas de autor

^a Autor de correspondencia: adrianazuleta@unicauca.edu.co

Información adicional

Cómo citar este artículo: Herrera Zuleta, I.A., Fernández Durán, V., Sánchez Cabrera, L.T., y Rodríguez Ruiz, M.F. (2022). Enfermería en la salud sexual y reproductiva para jóvenes y adolescentes: un desafío desde la ruralidad. Investigación En Enfermería: Imagen Y Desarrollo, 24. DOI: https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie24.essr

Financiamiento: Ninguno

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