Introducción

La Hipertensión Arterial (HTA) es una enfermedad no transmisible (ENT) que afecta a uno de cada cuatro adultos en el mundo (1); es responsable de 10,4 millones de muertes por año (2), afecta a 349 millones de personas en países de altos ingresos y 1,04 billones en países de bajos y medianos ingresos (3). Para quien recibe tratamiento, la adherencia terapéutica es uno de los factores que contribuye al control óptimo de la presión arterial.

Se estima que tan solo la mitad de las personas alcanza una buena adherencia después de un año de haberse prescrito el régimen terapéutico (4); situación que refleja la necesidad de implementar acciones y estrategias que permitan alcanzar y mantener la adherencia a largo plazo, la cual hace parte, junto a las metas de presión arterial, del desenlace esperado en el manejo de la HTA.

Conforme la definición de adherencia terapéutica establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5), esta no se limita al manejo farmacológico, sino que incluye cambios en los estilos de vida, una participación activa y empoderada del paciente en la gestión del tratamiento, con el apoyo y seguimiento por parte de los profesionales de la salud.

Bajo un enfoque de promoción de la salud centrado en la identificación y uso de los recursos personales internos y externos, enfermería facilita las oportunidades de participación y compromiso en la adopción del tratamiento, el cual depende de la capacidad del individuo para utilizar los recursos disponibles y gestionar su vida diaria (6). Estudios han demostrado que mejorar la adherencia terapéutica requiere de intervenciones complejas individualizadas, que combinen estrategias destinadas a fomentar cambios de comportamiento en salud y toma de decisiones de común acuerdo entre el paciente y profesional (7-8). Ante la poca literatura disponible que oriente a los profesionales de la salud sobre el enfoque, diseño y evaluación de las intervenciones en salud, este artículo tiene por objetivo describir el diseño de una intervención y la evaluación de la efectividad en un estudio piloto.

Materiales y métodos

Diseño del estudio

Se trata de un estudio para el desarrollo y evaluación de intervenciones de enfermería en el que se aplicaron dos de las cuatro fases propuestas por Sidani y Braden (9). La primera correspondió al desarrollo o modelado de la intervención, fundamentada en el análisis, crítica e integración de los supuestos de la teoría salutogénica y la revisión de literatura; la segunda consistió en la operacionalización de la intervención en un manual que especifica las actividades, acciones, dosis y modo de entrega, para garantizar la fidelidad de la intervención y evaluación de aceptabilidad, viabilidad y efectos preliminares de la intervención con un estudio piloto de tipo cuasi-experimental. Las fases tres y cuatro que corresponden a la evaluación de la eficacia y traslación de intervención no fueron consideradas en este artículo.

Fase I. Desarrollo o modelado de la intervención

Se centró en comprender y especificar el problema a intervenir utilizando dos enfoques: el teórico y el empírico. En el primero se seleccionó la teoría salutogénica, la cual describe y explica los mecanismos a través de los cuales las personas llegan a mantener y promover la salud (10). En el segundo se realizó revisión de literatura tipo Scoping review en la que se identificó y sintetizó la evidencia que relaciona la teoría salutogénica con la salud cardiovascular en adultos (11). Adicionalmente, se llevó a cabo una revisión integrativa descriptiva (12), con el propósito de conocer la mayor evidencia disponible sobre la efectividad de intervenciones destinadas a mejorar la adherencia terapéutica en adultos con HTA.

Fase II a) Operacionalización de la intervención - fidelidad teórica

Se seleccionaron las proposiciones y los conceptos derivados de la teoría, que dieron soporte a la intervención, y se identificaron los aspectos del problema susceptible de cambio. Es decir, en dónde intervenir, cómo hacerlo y, finalmente, se delinearon las estrategias de intervención que forman los ingredientes activos, los cuales sustentan el proceso que direcciona la efectividad de la intervención. Una vez se definió la intervención a nivel conceptual, se elaboró una matriz que integra aspectos de la teoría con métodos y estrategias prácticas a utilizar, las cuales apuntan a abordar los aspectos susceptibles de cambio al integrar los componentes, actividades, acciones e ingredientes activos.

La evaluación de la fidelidad teórica se realizó mediante la aplicación de dos estrategias: la generación de la matriz y la validación de contenido de la intervención realizada por un grupo de expertos (n =5). De acuerdo con estudios previos de validación (13-14), se usó un muestreo no probabilístico bola de nieve, en donde se estableció contacto directo con los individuos, los cuales ayudaron en el reclutamiento de otros expertos, fue considerado un Índice de Validez de Contenido (IVC): ≥ 0,80 (15). Aquellos que no alcanzaran este porcentaje podían ser modificados y/o sometidos a un nuevo proceso de validación. Los criterios a evaluar fueron: relevancia, viabilidad y claridad, los cuales fueron calificados así: 1 = cumplió con el criterio y 2= no cumplió con el criterio. El análisis de los resultados se efectuó en termino de proporciones. Los comentarios y observaciones de los expertos guiaron el refinamiento de la intervención. Finalmente, se elaboró el manual de intervención que detalla el objetivo, los recursos materiales, talento humano y procedimientos necesarios para ejecutarla.

Fase II b) Estudio piloto

El estudio piloto buscó determinar la relevancia del contenido de la intervención y su viabilidad, contó con grupo control y mediciones pre y post. La muestra se seleccionó por conveniencia y fue conformada por dieciocho pacientes que pertenecían a un programa de riesgo cardiovascular en una Institución Prestadora de Salud (IPS), ubicada en una ciudad del oeste de Colombia. Fueron considerados criterios de inclusión: ser mayor de edad, con diagnóstico de HTA primaria, recibir manejo farmacológico por más de seis meses, residentes en la zona urbana con servicio telefónico. Se excluyeron personas con lesión de órgano blanco, hipertensión gestacional y con diagnóstico concomitante de diabetes. Previo consentimiento informado, se evaluó la adherencia mediante la aplicación del Cuestionario de Adherencia al tratamiento en pacientes con Hipertensión Arterial (TAQPH) validado en población colombiana (16). Se realizó ocultamiento de auxiliares encargados de realizar la recolección de los datos de adherencia. Una vez finalizada la sesión se diligenció un registro sobre las recomendaciones realizadas por los participantes, las cuales sirvieron para tomar decisiones en relación a modificar o ajustar la intervención.

Para evaluar su efecto sobre la adherencia terapéutica se utilizó la prueba U de Mann Whitney; para la comparación intragrupo en los dos momentos de medición, se aplicó la prueba de Wilcoxon para muestras pareadas.

Consideraciones éticas

Se cumplieron los principios éticos de investigación del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS) y de la Declaración de Helsinki, además se contó con el aval del Comité de Ética de las instituciones participantes (2007/038-17).

Resultados

Fase I. Desarrollo de la intervención

Enfoque teórico

La teoría salutogénica descrita por Aaron Antonovsky (17) se centra en identificar y utilizar las capacidades, recursos internos y externos, denominado Recursos Generales de Resistencia (RGR), en lo que respecta en ayudar en la búsqueda de una salud positiva y en el reconocimiento de un sentido o discernimiento global y omnipresente en los individuos, cuya capacidad la plasma el autor en lo que designa como sentido de coherencia (SC). El autor propone una estrecha relación entre los RGR y el SC, de forma que el uso óptimo de los recursos internos y externos permiten que las experiencias de vida previas promuevan un alto nivel de SC; a su vez, un fuerte SC ayuda a movilizar y utilizar los recursos para afrontar los retos de la vida, incluyendo los relacionados con el mantenimiento de la salud.

Enfoque empírico - identificación de la evidencia existente

El Scoping review sobre salutogénesis y salud cardiovascular en adultos (11) permitió identificar que existe una relación positiva entre SC y calidad de vida, con una mayor elección y participación en comportamientos saludables, lo que soportó la intervención en términos de mejorar las fortalezas y capacidades individuales que permitirían un cambio del estilo de vida.

En cuanto a la evidencia sobre la eficacia/efectividad de intervenciones sobre la adherencia (18-19), se determinó que esta no es del todo concluyente, ya que los estudios varían en términos de población, duración, calidad, medidas de resultado y periodo de seguimiento; sin embargo, la mayoría propone que estas deben combinar estrategias centradas en el paciente, adaptadas a sus necesidades, que fomenten la participación activa en el tratamiento y que aborden los factores que la determinan. Al combinar el enfoque teórico y empírico se obtuvo la conceptualización del problema de adherencia en adultos con HTA, como se evidencia en la tabla 1.

Fase II a) Operacionalización de la intervención - fidelidad teórica

Conceptos y proposiciones que dan sustento a la intervención

Los RGR corresponden a cualquier característica de una persona, grupo o ambiente que pueda facilitar un efectivo manejo de la tensión. Un alto SC permite ver el mundo de forma comprensible, manejable y significativo, combinando componentes conductuales, cognitivos, y motivacionales; este último se considera el más importante. Los aspectos del problema susceptibles de cambio con la intervención se apoyan en las siguientes proposiciones teóricas: la comprensibilidad permite ver y entender el entorno acorde a la realidad, la manejabilidad representa la sensación de que se dispone de los recursos necesarios para afrontar el estrés, y la significatividad es la fuerza interna que mueve a la acción.

Desde lo teórico se establece que la autorregulación y autorreflexión son formas a través de las cuales la persona es capaz de mejorar la salud. Por lo anterior, se definió que la intervención se debía centrar en el individuo y el profesional veló por un encuentro terapéutico, un ambiente de comunicación asertiva que orientara a la persona a una autorreflexión y autorregulación, llevándolo a reconocer sus recursos y la forma de hacerlos efectivos en situaciones específicas de salud. Finalmente, se realizaron sesiones de retroalimentación frente a logros en adherencia y la forma de utilización de los RGR que optimizara las capacidades y recursos individuales en acciones para el mejoramiento de la salud. A continuación se presenta la matriz generada para examinar la fidelidad teórica (tabla 2).

Al evaluar la fidelidad teórica los expertos reportaron una relevancia del 96%, viabilidad del 94 % y claridad del 98 %. Finalmente, se presentó el manual de intervención de acuerdo con la lista de comprobación para la descripción y replicación de intervenciones TIDieR (20) (tabla 3).

Fase II b) Estudio piloto

Características sociodemográficas

De los 18 participantes que completaron el estudio 15 (89 %) fueron mujeres y 3 hombres (11 %), con un promedio de edad de 62,4 ± 9,6 años. La mayoría estaban afiliados al régimen contributivo, casados, con un nivel educativo máximo de bachillerato y pertenecientes al estrato socioeconómico medio. El 61 % de los participantes, al inició del estudio, se encontraban sin adherencia terapéutica. Al terminar, la intervención DMRPA demostró una diferencia estadísticamente significativa a favor, comparada con la atención usual, en la puntuación total y en la dimensión de dieta (ver tabla 4).

La intervención fue estandarizada en un manual, en el que se detalla el contenido de cada sesión, así como las instrucciones a seguir por parte de quien la realiza. A partir de los datos recogidos en el registro diligenciado después de cada sesión se revisaron las observaciones emitidas por los participantes para realizar los ajustes que se consideraron relevantes.

Discusión

Este estudio permitió diseñar e implementar una intervención personalizada para mejorar la adherencia terapéutica en el adulto con hipertensión arterial siguiendo los lineamientos propuestos por Sidani y Braden en cuanto al desarrollo, entrega, evaluación e implementación de intervenciones en salud (21). La intervención que tiene como soporte teórico la salutogénesis se centra en la identificación, uso de los RGR y del SC para lograr una mejor adherencia. En términos salutogénicos, las personas pueden percibir las situaciones como incomprensibles, no manejables o sin significado y, como tal, pueden llegar a tener dificultades para identificar y utilizar los recursos para mejorar su salud, aunque dispongan de ellos (22).

Este estudio permitió diseñar e implementar una intervención personalizada para mejorar la adherencia terapéutica en el adulto con hipertensión arterial siguiendo los lineamientos propuestos por Sidani y Braden en cuanto al desarrollo, entrega, evaluación e implementación de intervenciones en salud (21). La intervención que tiene como soporte teórico la salutogénesis se centra en la identificación, uso de los RGR y del SC para lograr una mejor adherencia. En términos salutogénicos, las personas pueden percibir las situaciones como incomprensibles, no manejables o sin significado y, como tal, pueden llegar a tener dificultades para identificar y utilizar los recursos para mejorar su salud, aunque dispongan de ellos (22).

El IVC de la intervención oscilo entre 94 % y 98 %. Estos resultados se relacionan con estudios en los cuales se utilizaron los principios salutogénicos como fundamento de la intervención y en los que se realizaron pruebas previas a la implementación de la intervención, de tal forma que fuera congruente con la cultura, el entorno, que estuvieran alineadas con las prioridades, intereses del paciente y que apuntaran a mejorar diferentes dimensiones de salud (23).

Al respecto, una de las metas del cuidado de Enfermería en esta población es promover el uso de las propias habilidades para mejorar la salud, bajo un enfoque holístico y psicosocial, contribuyendo a lograr una mayor adherencia al tratamiento (24). Si bien los estudios alrededor del fenómeno de la adherencia en adultos con HTA no son concluyentes por falta de consenso sobre el abordaje, contenido o formas de entrega de las intervenciones, sí es claro que existe una necesidad continua en el desarrollo y refinamiento de programas e intervenciones que respondan a las condiciones específicas de las personas y contextos en los que van a ser aplicadas (19,25). Resulta necesario para el diseño de una intervención utilizar una teoría que fundamente el efecto terapéutico obtenido desde la perspectiva del uso del conocimiento en la práctica para mejorar el cuidado de la salud (26).

La literatura señala un variabilidad de intervenciones no farmacológicas destinadas a mejorar la adherencia, donde se incluye la disminución del consumo de alcohol, la ingesta de sodio y potasio, aumentar la actividad física y controlar el peso. En ellas se utilizan técnicas como la intervención breve, el asesoramiento, el yoga, la consejería y la terapia conductual; sin embargo, la evidencia continúa siendo limitada en el ámbito de la atención primaria (27).

Por otra parte, se revela que el uso de intervenciones personalizadas y complejas son una forma adecuada de mejorar la adherencia, pues permiten identificar barreras específicas y brindar alternativas de solución que se ajustan a la realidad del paciente (28). En este sentido, se requiere un cambio de paradigma hacia uno que involucre de forma activa a la persona y entorno en el tratamiento.

Con este estudio piloto fue posible visibilizar la relevancia de los contenidos teóricos para la población objetivo, evaluar la factibilidad, aceptabilidad y efectos de la intervención, previo a la evaluación de la efectividad y traslación, la cual conduce a evaluar la utilidad clínica y la reproducibilidad. En la actualidad, Enfermería busca implementar intervenciones basadas en la evidencia, por lo que resulta indispensable que estas sean diseñadas y evaluadas con rigor. En este sentido, los estudios piloto permiten evaluar aspectos como la viabilidad, la satisfacción de los participantes, la pertinencia del contenido, entre otros, previo a la evaluación de la eficacia (29).

Existen diferentes propuestas para el diseño de intervenciones complejas en Enfermería (30–35), todas coinciden en que su desarrollo implica un proceso sistemático, riguroso que integra un trabajo conceptual, teórico y empírico, en donde resulta fundamental la comprensión del problema, la selección de los contenidos, ingredientes activos y estrategias a partir de la revisión de literatura, integración de la teoría y la investigación.

Limitaciones

Este estudio, por corresponder a un piloto, presenta un tamaño de muestra delimitado, lo que no permite generalizar los resultados, pero se considera una base importante para futuros estudios.

Conclusiones

Fue posible desarrollar, validar e implementar una intervención personalizada para favorecer la adherencia terapéutica en el adulto con HTA en el escenario de atención primaria, la cual se proyecta de utilidad para los profesionales de enfermería dentro del cuidado integral que permite fomentar la colaboración del paciente en la búsqueda y mantenimiento de su salud. A partir de los resultados es posible avanzar hacia la evaluación de la eficacia de esta intervención en un ensayo clínico aleatorizado y, de acuerdo con los resultados, realizar su traslación al ámbito clínico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiación

Ninguna

Agradecimientos

A los enfermeros que participaron en la validación de la intervención y a los pacientes que hicieron parte del estudio piloto.

Referencias

Notas

* Artículo original de investigación.

Notas de autor

^a Autora para correspondencia: nesquivelg@uis.edu.co

Información adicional

Cómo citar este artículo: Esquivel Garzón, N., Cañon-Montañez, W., & Rodríguez- Acelas, A. L. . (2023). Diseño, validación e implementación de una intervención personalizada para mejorar la adherencia terapéutica en el adulto con hipertensión arterial. Investigación En Enfermería: Imagen Y Desarrollo, 25. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie25.dvii

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