Introducción

Las enfermedades crónicas no transmisibles (EC) normalmente aparecen en los extremos de la vida. Estas son enfermedades degenerativas que en su curso alteran las capacidades físicas y mentales del individuo que las padece, alternando su calidad de vida y la de su familia. Su aumento a nivel mundial representa un área de trabajo y capacitación para la educación actual de los profesionales de la salud (1). Las estadísticas a nivel mundial muestran datos alarmantes para la salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las EC representan el 71 % de las muertes en el mundo, lo que equivale a 57 millones de muertes al año (2). Su aparición es un fenómeno que afecta a países de ingresos bajos y medios como Colombia, en donde representan el 75 % de defunciones en todo el territorio (2). Estas enfermedades por lo general requieren en algún momento de su trayectoria, atención de cuidados paliativos (CP); sin embargo, la OMS reporta que solo un 14 % de las personas que requieren de este tipo de cuidados lo ha recibido (3).

Según datos del Atlas Latinoamericano de Cuidados Paliativos 2020 (4), en Colombia se cuenta con 1,6 servicios en CP por millón de habitantes, en estos la presencia del profesional de enfermería es muy necesaria (4). Ragnhild et al. (5) evidenciaron que los profesionales de la salud, especialmente enfermeros, son quienes están presentes y dedican una mayor cantidad de tiempo al paciente en CP y a su atención. En consecuencia, es indispensable que estos profesionales cuenten con habilidades técnicas e interpersonales adecuadas que se deben enseñar a través de la formación profesional. Un estudio internacional realizado por PAL-LIFE de la Academia Pontificia de la Vida (6) enfatizó en que todas las instituciones académicas que ofrecen un programa de salud deben ofrecer un curso de CP como parte del currículo, tanto a nivel de pregrado y posgrado, además recomendaron que se debe desarrollar un currículo estándar para la implementación de la educación en CP.

A pesar de que las necesidades de atención en CP son evidentes, solo el 15 % de las facultades de medicina y el 0,9 % de las facultades de enfermería en Latinoamérica cuentan con una asignatura independiente para la enseñanza de CP. En Colombia solamente 5 de 55 cursos de medicina, 3 de 57 en enfermería y 1 de 29 en psicología dictan un curso en CP (4).

Actualmente se cuenta tanto con herramientas presenciales como a distancia para la enseñanza en CP, estas últimas incluyen plataformas de tipo virtual o e-learning que han demostrado mayor satisfacción en los estudiantes, comparada con la educación convencional y se ha evidenciado su utilidad en la formación de profesionales en ejercicio (6–9). En Latinoamérica se han desarrollado esfuerzos para implementar estas herramientas en la educación en disciplinas del área de la salud (10). Se evidencia además que el uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) permite potencializar el aprendizaje autónomo, la autogestión y autoevaluación (11). Así mismo la Organización Panamericana de la Salud utiliza esta modalidad para la enseñanza de temáticas importantes en salud en Latinoamérica (12).

De acuerdo con lo anterior, describir cómo funciona el aprendizaje mediado por TIC u otras estrategias en CP puede ser benéfico para futuros programas que quieran desarrollar estas modalidades en Colombia. En CP aún se requiere identificar las ventajas y dificultades alrededor de esta experiencia, además, es necesario documentar las diferentes estrategias implementadas y disponibles en la literatura para la enseñanza de los CP mediada por las TIC. En consecuencia, este estudio realizó una revisión de la literatura tipo scopingreview, cuyo objetivo fue caracterizar las metodologías, contenidos y efectos de la enseñanza del CP en estudiantes del área de la salud en la literatura publicada entre 2016 y 2020.

Metodología

Se realizó una revisión de la literatura tipo scoping review , de acuerdo con las directrices del Joanna Briggs Institute (13). Se desarrolló un protocolo a priori en el que se definió una estrategia PCC (población, concepto y contexto) dada por la población estudiante de ciencias de la salud, el concepto centrado en la enseñanza aprendizaje del CP, y el contexto del estudio estuvo delimitado a la enseñanza en pregrado. Además, se definieron las fuentes de información, estrategias de búsqueda, criterios de inclusión y procedimientos para la selección de los artículos. La pregunta de investigación planteada para esta revisión fue: ¿cuáles son los contenidos, metodologías y efectos de la educación en CP en estudiantes del área de la salud? En este estudio los autores respetaron todos los principios de propiedad intelectual al referenciar adecuadamente la información de los artículos incluidos en la revisión.

De acuerdo con el protocolo de revisión, se buscó información en cuatro bases de datos: Medline (a través de Pubmed), Cuiden, Lilacs y CINAHL. La búsqueda se realizó de manera independiente por dos de los autores de la presente investigación, quienes cribaron todos los artículos determinados como elegibles para la revisión. La estrategia de búsqueda se diseñó y realizó en julio del 2020. Se incluyeron las investigaciones publicadas entre 2016 y 2020. La definición de la población, el concepto y el contexto guiaron la estrategia de búsqueda en las bases de datos, dando como resultado la siguiente ecuación de búsqueda que se ajustó de acuerdo con las características del buscador: knowledge OR skills OR competency OR attitudes AND health students OR nursing students OR medical students AND palliative care OR end of life care OR terminal care OR hospice care AND education OR professional education OR learning.

Se tuvo en cuenta como criterios de inclusión aquellos artículos originales o revisiones de literatura que estuvieran relacionadas con la PCC, publicaciones en español, inglés y portugués. Se excluyeron los artículos que mencionaran la enseñanza de CP, pero desde concepciones teóricas o que no fuera en profesionales de ciencias de la salud. Se excluyeron editoriales y artículos de opinión.

Los autores revisaron los títulos y resúmenes de los artículos arrojados por la estrategia de búsqueda. El proceso de discusión semanal entre los dos investigadores permitió seleccionar los artículos que cumplían los criterios de inclusión y aquellos a excluir. En esta fase se encontraron 281 artículos y se descartaron 61 por ser réplicas. La figura 1 muestra el diagrama Prisma (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) del proceso de búsqueda y de selección de artículos, en este se evidencian las razones para el descarte de algunos de los artículos.

La extracción de la información se hizo con los artículos aceptados durante el proceso de búsqueda. Tres de los autores realizaron la extracción en una matriz de acuerdo con las siguientes características: título, país, objetivo, diseño, población, instrumentos, referente teórico, estrategias usadas, resultados principales. Uno de los autores evaluó la representatividad de la información y la consistencia en la extracción de la información de cada uno de los artículos.

Del análisis de la información extraída se desarrollaron temas y subtemas. Dos de los autores revisaron la información de manera iterativa e identificaron temas generales, posterior a esto se asignaron los artículos a cada uno de estos temas mediante una técnica de comparación constante. Los demás investigadores revisaron la estructura de los temas y su representatividad de acuerdo con los artículos clasificados e hicieron sugerencias cuando fue pertinente. Se realizaron todos los ajustes necesarios hasta no encontrar discrepancias entre los investigadores.

Para garantizar la calidad del estudio y de la evidencia incluida en esta revisión tipo scoping se llevaron a cabo varias acciones. Primero, se realizó el protocolo de búsqueda a priori en el que se incluyeron todos los pasos de la revisión. Segundo, se aplicaron las listas de chequeo para evaluación crítica de la evidencia propuestas por el Instituto Joanna Briggs para revisiones y estudios originales. De acuerdo con el tipo de lista los investigadores asignaron una puntuación si el criterio evaluado se cumplía, no cumplía o no era aplicable.

Resultados

La búsqueda de artículos arrojó un total de 25 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Estos se realizaron principalmente en Estados Unidos con poblaciones de estudiantes de enfermería y en su mayoría desarrollados con metodologías cuantitativas y diseños desde los descriptivos hasta los experimentales. En la taba 1 se muestran las características de los estudios seleccionados. El análisis temático realizado arrojó cuatro temas: 1) cursos educativos en CP; 2) estrategias de simulación en CP; 3) conocimientos en CP de los estudiantes; y 4) actitudes y emociones de los estudiantes ante los CP. En el primer tema se identificaron los subtemas: a) cursos presenciales y b) cursos virtuales (tabla 1).

Cursos educativos en cuidados paliativos

Los artículos en esta categoría evaluaron el impacto de cursos presenciales en aspectos como conocimientos, actitudes y prácticas en CP. Además, exploraron el efecto de la integración de cursos virtuales para la enseñanza de CP en programas de pregrado.

Cursos presenciales en CP

Dos de los cinco estudios en este subtema usaron diseños experimentales, uno usó un diseño de casos y controles, uno descriptivo y uno mixto. Frente a los contenidos, se encontró la enseñanza de temas como conceptos generales de cuidado en hospicios, compasión, manejo del dolor, uso de opioides y otros analgésicos; manejo de síntomas, cuidado al paciente agónico, cuidado en el hogar, problemas legislativos o problemas de salud frente a la atención al final de la vida; CP perinatales y neonatales, el duelo y la pérdida de seres queridos; calidad de vida, perspectivas culturales y globales de los CP, espiritualidad, consideraciones éticas y competencias interprofesionales (14-17). Tres de los estudios, además (16-18), estructuraron sus contenidos a partir de las recomendaciones del Consorcio de educación en enfermería al final de vida con base en Estados Unidos (Elnec por sus siglas en inglés), que es una iniciativa que busca mejorar la enseñanza en CP a nivel nacional e internacional (19).

En cuanto al modo de entrega de estos cursos, se encontró que se impartieron en sesiones presenciales de dos horas semanales cada dos semanas (16), dos días (17), un día (15) y dos días con una rotación de cuatro horas en el área clínica (14). Sobre las estrategias didácticas utilizadas en estos cursos se encontraron lecturas, entrevistas, conferencias magistrales, casos y rondas clínicas o de opiniones, discusiones de grupo, análisis de películas, juegos y presentaciones (14-17).

En cuanto a la medición del impacto, los estudios evaluaron variables como conocimientos en CP; actitudes (14,16,18); evaluación y satisfacción con el curso; educación interprofesional (14,15); la escala Elnec para valoración del conocimiento al final de la vida (17) y un estudio evaluó el impacto del curso de forma cualitativa (15). Frente al impacto de las intervenciones, el estudio de Price et al. (15) encontró un aumento en el conocimiento de educación interprofesional en CP después del curso y desde el punto de vista cualitativo, encontró un impacto en el aprendizaje de los cuidados perinatales y neonatales en CP, aprendizaje interprofesional y una mejora en las habilidades instrumentales. En la misma línea, Cha et al. (14) lograron cambios positivos en los conocimientos y actitudes en CP de los estudiantes, especialmente en los conocimientos para el manejo del dolor con opioides en CP (p<0,001).

Cursos virtuales en CP

Los dos estudios encontrados se desarrollaron a partir de diseños experimentales (20-21). En el primero se desarrollaron cinco módulos relacionados con manejo de síntomas, comunicación e interacción, interprofesionalismo, aspectos ético-legales y la auto-reflexión (21), todos estos contenidos se desarrollaron en línea. Por su parte, Akdeniz y Bektas (20) desarrollaron contenidos de CP pediátricos a través de una plataforma web en los que se incluyó la contextualización, identificación y propósitos de los CP, cuidado de enfermería en CP, manejo de síntomas, comunicación, cuidados espirituales y atención al final de vida.

Las estrategias didácticas utilizadas en ambos estudios fueron: libros de texto y archivos en pdf., auto-guía de aprendizaje, rondas de preguntas reflexivas, presentaciones, videos, intercambio de mensajes y calendario web (20-21). Frente al tiempo de los programas, se encontró que el estudio de Chulz-Quach et al. (21) se desarrolló en diez unidades durante un semestre académico y en otro estudio (20) se desarrollaron ocho módulos durante siete semanas.

En cuanto al impacto de las intervenciones, el estudio de Chulz-Quach et al. (21) evaluó los conocimientos, actitudes y competencias en la comunicación y preparación para proveer CP en los estudiantes. En los resultados se encontró que no hubo diferencias significativas en el aumento de la autopercepción sobre las diferentes competencias en CP, tampoco en las notas del examen de conocimientos en CP comparado con los que no tomaron el curso virtual. En contraste, el estudio de Akdeniz y Bektaz (20) encontró diferencias significativas antes y después del curso mediado por web para la enseñanza de CP pediátricos en la variable nivel de conocimientos frente al CP (p=0,000) y en el auto reporte de prácticas en CP (p=0,000).

Estrategias de simulación en CP

Todos los estudios en simulación estuvieron orientados al desarrollo de habilidades en CP. Los estudios se desarrollaron con estudiantes de pregrado de enfermería y medicina. Las simulaciones en algunos de los estudios impartieron conocimientos en CP (22-23), conceptos básicos para enfermería y medicina en CP (24), evaluación y manejo de síntomas (23,25), comunicación terapéutica (22-23,25-26), cuidado interdisciplinar para el paciente y la familia (23–25,27), opciones en la atención al final de la vida CP (22,24), espiritualidad (22,24,27,28), aspectos culturales (28) y cómo abordar las discusiones acerca de la muerte con el paciente y la familia (22). Tres estudios fundamentaron su contenido en tres marcos teóricos para el desarrollo de competencias en enfermería, una de ellas llamada Chaarm, que recomienda que el personal de enfermería debe ser compasivo, holístico, atento, adaptable, realista / resuelto y moral (23). Los demás marcos fueron las competencias Quality and Safety Education for Nurses (QSEN) (27) y las competencias identificadas por la American Association of Colleges of Nursing (AACN) (28).

Las estrategias didácticas usadas para el desarrollo de la simulación incluyeron la utilización de un laboratorio de simulación (27), ambientación de diferentes entornos clínicos reales para la simulación, uso de simuladores de alta fidelidad, como el Silver Hour que presenta síntomas relacionados al final de vida (23-27), uso de actores con guiones (23–25,28), realización de talleres y videoconferencias (25,27), y un documental (24). Adicionalmente, algunos profesionales fueron parte de los entornos de simulación entre los que se contaba con apoyo de un capellán (23), enfermera profesional experta en CP (23) y estudiantes de Maestría en Psicología (27). Dentro de estas estrategias el estudio de Kirkpatrick et al. (23) usó el modelo Debriefing for Meaningful Learning© para fundamentar la sesión de la simulación.

Desde los análisis de impacto se encontraron mejores actitudes hacia el CP en los estudiantes después de la simulación (24-25,27-28). En la investigación de Lewis et al. (25) se obtuvieron puntuaciones mayores en las actitudes hacia el CP al final de la vida post-simulación con una puntuación pre-simulación de 119,6 versus 128,4 puntos en la post-simulación (25). Así mismo Mahan et al. (24) encontraron mejores actitudes posteriores a la prueba en el grupo que realizó las simulaciones, demostrando la importancia de la experiencia clínica (24). Dame et al. (28) evidenciaron también un aumento en las actitudes después de la simulación (p=0,001). Y en el estudio en el que utilizaron las competencias QSEN se encontró una mejora significativa (p=<0,05) en las actitudes post-simulación en tres de las siete competencias evaluadas que fueron: 1) el trabajo en equipo y colaboración, 2) la práctica basada en evidencia, y 3) la mejora de la calidad de la atención (27).

Conocimientos en CP de los estudiantes

En esta categoría se identificaron siete estudios (29-35). En estos se buscó identificar el nivel de conocimientos en CP (29-35), las actitudes y autoconfianza al brindar cuidados al final de la vida (29,34), el punto de vista sobre la importancia de la educación en CP (31); así como evaluar cómo la experiencia influye en los conocimientos en CP (30,35) y si algunos factores demográficos y académicos influían en el nivel de estos conocimientos (34).

En los hallazgos se encontraron diversos instrumentos para medir el conocimiento de los estudiantes sobre temas de CP. El primero y más usado es el instrumento PCQN (Palliative Care Quiz for Nurses), el cual tiene tres categorías que valoran la filosofía y principios de los CP, el manejo del dolor y síntomas, y la atención psicosocial y espiritual (22-23,26). El segundo es el instrumento usado por Pieters et al. (31) y desarrollado por Weber et al. (36) sobre conocimientos y actitudes hacia el CP; contiene tres componentes, entre ellos la percepción de la importancia de la educación, la auto-confianza y conceptos centrales en CP (31), y el tercero realizado por Al-Azri et al. (35), que es un cuestionario validado que mide conocimientos y experiencias en CP.

Los estudios revisados mostraron niveles bajos de conocimientos en estudiantes sobre CP. En las puntuaciones de la escala PCQN se presentó una media (M) de 5,23 puntos en el estudio de Aboshaiqah (30), de 7,0 en el de Ismaile et al. (32), de 7,30 en el de Khraisat et al. (24) y de 8,2 en el estudio de Dimoula et al. (34), todos estos puntajes en una escala que oscilaba entre 0 a 20 puntos. En general, se encontró que los estudiantes tienen puntajes mayores en la dimensión sobre el manejo del dolor y síntomas, contrario a lo encontrado en la dimensión de filosofía y principios en CP en donde los puntajes son predominantemente menores (30,32–35). De la misma manera, Pieters et al.(31) encontraron en la valoración de conocimientos de estudiantes de medicina de último año que el 47,8 % respondió correctamente a más de la mitad de las preguntas relacionadas con conocimientos sobre el dolor, aspectos psicosociales, aspectos éticos y control de síntomas.

Por último, las investigaciones también buscaron conocer la influencia de algunos factores demográficos y académicos de los estudiantes en los niveles de conocimientos en CP. En cuanto a los predictores de un nivel alto de conocimientos en CP, se encontró el tipo de universidad, el año de estudio (estudiantes de último año) (30,34) y la asistencia a un curso de CP (30). En contraste, Al-Azri et al. (35) no encontraron relación entre los conocimientos en CP y la universidad a la cual asisten los estudiantes (p = 0,283) o el género de estos (p = 0,068). La experiencia de trabajo o alguna experiencia con la muerte de un familiar tampoco demostraron ser predictores de los conocimientos en CP (34-35).

Actitudes y emociones de los estudiantes ante los CP

Otro de los temas encontrados fueron las actitudes y emociones de los estudiantes frente al CP. Al respecto, los estudios muestran que los estudiantes tienen actitudes positivas y encuentran importantews los CP dentro de la enseñanza de los currículos. El estudio de Kim et al. (37) encontró una percepción positiva de la importancia de que los médicos estén entrenados con conocimientos y experiencia clínica en CP. En este estudio también se evidenció que uno de los factores más fuertes para el fomento de una actitud positiva hacia el CP es tener una experiencia clínica en el área. Otros estudios también resaltan la importancia de la experiencia clínica en la que se brinde atención de CP para mejorar sus conocimientos y actitudes frente a este (29,38).

Por otra parte, en el estudio de Ribada et al. (39) se evidenció que las actitudes positivas frente al CP aumentan a medida que el estudiante avanza en el desarrollo de sus estudios. Además, se encontró que las actitudes positivas más frecuentes en los participantes fueron la empatía, satisfacción personal, respeto, ganas de ayudar y alivio. Por el contrario, los sentimientos negativos más frecuentes fueron la tristeza, impotencia, frustración, miedo, incertidumbre, estrés y ansiedad. Estos sentimientos negativos los confirma el estudio de Jiang et al. (29), quienes describen que estos sentimientos hacen que los estudiantes no quieran trabajar en un futuro en el área de CP.

Finalmente, dentro de los instrumentos que reporta la literatura para la valoración de las actitudes y emociones frente al cuidado paliativo y al final de la vida por parte de los estudiantes, se encuentran el Fatcod (16,18, 24–26,34,39), el Fatcod-B (23,28) y la escala C-LDAS (38) que mide el miedo a la muerte.

Discusión

Los estudios revisados muestran que la educación en CP en los pregrados de programas de ciencias de la salud requiere mayor desarrollo; amplias investigaciones reportan que educar a los profesionales en formación mejora su actuación profesional en los entornos de cuidados que requieren de un enfoque paliativo (40). Investigaciones como la que reporta Turton et al. (40) y Marques et al. (41) encontraron hallazgos similares a los de esta revisión, en los que se demuestran mejoras en el desempeño, conocimiento, actitudes y herramientas emocionales de los estudiantes para cuidar a un paciente en cuidados paliativos o al final de la vida, y a su familia.

En esta revisión se encontró que la educación en CP se brinda a los estudiantes a través de medios tradicionales (presenciales), cursos mediados por simulaciones y aquellos mediados por herramientas de la tecnología y la información. En general, los estudios que probaron el impacto de los cursos presenciales y virtuales, así como de las simulaciones mostraron un aumento en los conocimientos en CP después de la toma de los cursos y una mejora en las actitudes y sentimientos de los estudiantes posterior a estos (14-18). En los cursos virtuales se encontró como ventaja adicional la posibilidad de realizar actividades asincrónicas, disponibilidad de contenidos las 24 horas y facilidad para tomarlos (14-16,25,32).

Se evidenció que, independiente de la modalidad escogida para la enseñanza en CP, los contenidos de los cursos se enfocaron en educar de manera transversal en conceptos como los principios y filosofía de los CP, manejo del dolor y otros síntomas, manejo de opioides y analgésicos, cuidados al final de la vida, compasión, espiritualidad y consideraciones éticas (14,16-17,20-21,24).

Finalmente, se resalta cómo de manera transversal los estudiantes de pregrado refieren la necesidad de aumentar las horas en sus currículos académicos para la enseñanza en CP (16,31). En este sentido, la enseñanza por medio de diferentes estrategias favorece la seguridad profesional de los estudiantes al momento de cuidar a un paciente al final de la vida. Esto es especialmente importante pues la evidencia a nivel mundial muestra que el CP es una de las áreas que requieren mayor capacitación en los profesionales, pues gran parte de la población con enfermedades crónicas requiere de este tipo de cuidados (6).

Este estudio tiene implicaciones principalmente para el sector educativo en el área de las ciencias de la salud. Esta revisión pone en evidencia que se requiere implementar más cursos en CP y que se evalúe el impacto de estos en modalidades presenciales, virtuales y/o de simulación para la enseñanza de CP. Además, es imperante que no solo se incluyan estudiantes de pregrado, sino profesionales de la salud graduados de diferentes disciplinas. Por otra parte, la mayoría de los fenómenos de investigación explorados en esta área han sido investigados a través de estudios descriptivos, esto representa una oportunidad para avanzar a otros niveles de evidencia donde se usen abordajes de tipo experimental o mixto para la evaluación e implementación de estrategias innovadoras en la enseñanza de CP.

Conclusiones

Esta investigación tipo scoping review encontró evidencia de 25 estudios entre el 2016 y el 2020 sobre la enseñanza de los CP en estudiantes de ciencias de la salud. Dentro de la caracterización de los estudios se encontró el impacto positivo que tienen los cursos presenciales, virtuales y las estrategias de simulación en la enseñanza de los CP en los estudiantes. Los estudios también reportaron el nivel de conocimientos en CP de los estudiantes de pregrado y las actitudes y emociones experimentadas por estos al brindar este tipo de atención.

Se identificó, además, que un área donde se requiere mayor desarrollo es la evaluación de los cursos mediados por TIC, pues la evidencia los describe como herramientas útiles e innovadoras para la enseñanza en este tipo de cuidado. Al respecto, esta revisión aporta información en la que se muestra la eficacia de diferentes modalidades de enseñanza, tipos de contenidos y formas de entrega de conocimientos en CP para estudiantes de pregrado, lo que sirve de insumo para que investigadores y docentes en Latinoamérica y el país implementen cursos de CP en los currículos de pregrado.

Referencias

Notas

* Artículo original de investigación científica.

Notas de autor

^a Autor de correspondencia. Correo electrónico: emauricio.arias@udea.edu.co

Información adicional

Cómo citar este artículo: Arias-Rojas M, Posada López C, Carreño-Moreno S, Arredondo Holgín E. Metodologías para la enseñanza de cuidados paliativos en estudiantes de áreas de la salud: revisión exploratoria. Investig Enferm Imagen Desarr. 2022; 24. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie24.mecp

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