Introducción

El síndrome coronario agudo (SCA) es un evento que representa el 16 % del total de muertes en el mundo (1), de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud OMS. Este porcentaje depende del rápido reconocimiento de los síntomas y su manejo (2), siendo así que la toma de decisiones ante el síntoma se convierte en un aspecto significativo en la supervivencia a estos eventos.

Ante la experiencia del síntoma, existen diferentes marcos teóricos de enfermería que se acercan a este fenómeno, como la Teoría de los síntomas desagradables de Lenz et al. (3) y el modelo de experiencia del síntoma de Armstrong (4), este último es similar al Modelo cognitivo perceptual de la interpretación somática (5). En ellos resultan determinantes los factores físico, psicológico y contextual, además de la evaluación cognitiva que la persona hace de los síntomas.

Por su parte, el Modelo conceptual del manejo de los síntomas (MCMS) de Dood (6) describe la dimensión de la experiencia del síntoma, que comprende la percepción, evaluación y respuesta que el individuo da a este (6); plantea que los síntomas como experiencias subjetivas, se determinan por factores como la severidad de los síntomas, el control personal, la evaluación cognitiva y la autoeficacia, los cuales orientan la toma de decisiones (6-7). La figura 1 representa la adaptación gráfica del modelo.

De los marcos teóricos descritos el MCMS (6) ha logrado abordar el fenómeno desde la integralidad de la gestión de los síntomas (7-8). Al respecto, se realizó una búsqueda sistemática que arrojó evidencia sobre la comprobación de este modelo en la población estudiada. Se diseñó un modelo causal para comprobar la hipótesis de que la evaluación de los síntomas tiene una relación bidireccional con la respuesta a estos, determinando así el proceso de toma de decisiones dentro de la experiencia (6-8). Por ello, el objetivo fue comprobar los postulados de la dimensión de la experiencia de los síntomas (evaluación y respuesta a los síntomas) del MCMS de Dodd en personas con SCA. Esta investigación corresponde a un análisis secundario de los datos obtenidos de la tesis doctoral titulada “Predictores cognitivos de la toma de decisiones en la experiencia de los síntomas de Síndrome Coronario Agudo” (9).

Métodos

Comprobación teórica por medio del uso de un modelo de ecuaciones estructurales (MEE) (7,10) que permitió confirmar los planteamientos realizados por el MCMS con la muestra de un estudio primario, una metodología destinada a verificar la aplicabilidad y parsimonia de los marcos teóricos disciplinares. Los participantes cumplieron con los criterios de inclusión de ser mayor de 18 años, tener un diagnóstico confirmado de ingreso de SCA (infarto agudo del miocardio y/o angina inestable), tener un estado de conciencia y orientación conservados, además de estar hemodinámicamente estable. Se excluyeron aquellos individuos que presentaran su diagnóstico de SCA durante la hospitalización o cirugía.

La recolección se realizó en tres instituciones de salud de IV nivel en la cuidad de Bogotá, Colombia. La muestra estuvo conformada por 256 personas seleccionadas por muestreo probabilístico estratificado, considerando los servicios de Unidad de Cuidado Coronario/Intensivo, Hospitalización y Rehabilitación cardiovascular como los tres estratos representativos. Para determinar el tamaño de la muestra, se consideró una desviación estándar (SD) del 60 % por representar la SD en estudios previos realizados con la variable de interés (11), un error tipo I y tipo II del 0,05 que reportó 84 individuos por estrato, calculado por medio de la expresión algebraica propuesta por Schwertman (12), la cual determina el tamaño requerido para sustentar el juzgamiento de la hipótesis.

Los datos fueron obtenidos mediante una ficha de caracterización sociodemográfica y cinco instrumentos validados en la población colombiana (9). Para la variable de toma de decisiones se emplearon dos instrumentos, el primero es el Cuestionario de la respuesta a los síntomas (RSQ) (13) que tiene 12 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 50,2 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,80; el segundo es el Instrumento de la Experiencia del Síntoma (IES) (14) en su dimensión de respuesta, que cuenta con 6 ítems con respuesta dicotómica, una validez de constructo del 37,88 % de la varianza explicada por dimensión y un alfa de Cronbach de 0,59.

Para la variable de evaluación cognitiva se emplearon dos instrumentos. El primero es el Inventario para hacer frente a situaciones de estrés (CISS) (15) que tiene 21 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 38 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,60; el segundo es el Instrumento de la Experiencia del Síntoma (IES) (14) en su Dimensión de evaluación, con 11 ítems con respuesta dicotómica, una validez de constructo del 57,13 % de la varianza explicada por dimensión y un alfa de Cronbach de 0,67.

Para la variable de severidad de los síntomas se aplicó la sub-escala de severidad del Cuestionario de la respuesta a los síntomas (RSQ) (13), cuyas características psicométricas ya fueron descritas. Para la variable de control personal se empleó la Escala revisada de actitudes de control (CAS-R) (16) que tiene 8 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 45 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,60. Finalmente, para la variable de autoeficacia se utilizó la Escala de autoeficacia cardiaca (CSE) (17) que tiene 13 ítems con respuesta tipo Likert, una validez de constructo del 56,9 % de varianza explicada y un alfa de Cronbach de 0,85.

Los datos se analizaron con el programa SPSS 21 mediante estadísticas descriptivas y pruebas de bondad de ajuste de Kolmogorov Smirnov para comprobar hipótesis de normalidad. Las relaciones entre los componentes del MCMS se plantearon en un modelo teórico explicativo que se presenta en los resultados, y se comprobó por medio de un MEE (7,10) en el software AMOS.

Para la estimación del modelo se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros estadísticos desde tres perspectivas:

Bondad de ajuste

Para chi-cuadrado los valores aceptables que demuestran ajuste son de 2 a 3, con límite hasta 5. El índice de bondad de ajuste (GFI) indica mal ajuste al estar cerca de cero. Por el contrario, el índice de error de cuadrático medio (RMR) considera un ajuste perfecto cercano a 0, y el índice de validación cruzada esperada (ECVI), cercano a 1, indica mayor correlación (10).

Medidas de ajuste incremental del modelo

El índice ajustado de bondad de ajuste (AGFI) muestra un mejor ajuste del modelo si sus valores son cercanos o superiores a 0,90; y en el índice no normalizado de ajuste (NNFI) se esperan valores superiores o iguales a 0,9 (10).

Medidas de ajuste de parsimonia

El índice de ajuste normado de parsimonia (AIC) muestra que un valor cercano a 1 evidencia mayor relación con la teoría; y el en índice de la bondad de ajuste de parsimonia (PGFI), cercano a 1 indica mayor relación entre los constructos (10).

Finalmente, dando cumplimento a las pautas éticas internacionales (CIOMS) (18), y la declaración de Helsinki (19), las personas que cumplieron criterios de inclusión aceptaron participar de forma voluntaria y firmaron un consentimiento informado. Este estudio contó con aval ético institucional.

Resultados

Características clínicas y sociodemográficas de los participantes

Las edades de los participantes estuvieron entre los 25 y 84 años (media 63,7; DS 10,1), el 66 % fueron hombres y el 34 % mujeres. Con respecto al nivel de escolaridad, el 48,4% tenían primaria completa, seguido por el 25,4 % con bachillerato completo. Respecto a la decisión de consultar, 72,2 % acudió a un familiar y 13,3 % a la consulta por urgencias. El Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST fue el tipo de SCA con mayor representatividad, con un 44,5 % y el evento presentado por primera vez fue el de mayor porcentaje con un 69,5 % (n=256).

Prueba de la dimensión de la experiencia de los síntomas del MCMS en individuos con síntomas coronarios

Inicialmente, se formuló un modelo teórico explicativo a partir de lo planteado por el MCMS, en este se presentan las relaciones hipotéticas entre las variables, como se observa en la figura 2.

La figura 2 representa las variables independientes de la severidad de los síntomas, el control personal y la evaluación cognitiva (componente de la evaluación de los síntomas del MCMS) que determinan el comportamiento de la variable dependiente de la toma de decisiones (componente de respuesta a los síntomas del MCMS).

El modelo que se construyó en la figura 2 a partir de los planteamientos del MCMS mostró un ajuste satisfactorio, como se evidencia en la tabla 1.

Medidas de ajuste absoluto

El valor de Chi-cuadrado (X² /gl) indica que el modelo planteado tiene un ajuste aceptable, el índice de bondad de ajuste GFI con tendencia a 1 demuestra que el modelo general predice la matriz de correlaciones. Así mismo, el valor de RMSEA fue aceptable, determinando que el ajuste anticipado sí corresponde a la población en general con SCA y no solo a la muestra.

Medidas de ajuste incremental

Los valores reportados con una correlación por encima del 50 %, tanto en el índice ajustado AGFI como en el índice no normalizado NNFI, indican que se hace evidente un ajuste aceptable de los datos con el modelo, demostrando ser un modelo empírico cercano al modelo teórico. Cabe resaltar que el índice de bondad de ajuste GFI ratifica que el modelo no debe ser ajustado.

Medidas de ajuste de parsimonia

El índice de ajuste normado de parsimonia AIC evidencia aceptabilidad del ajuste y la parsimonia, teniendo el modelo empírico como una medida comparativa del teórico. Por su parte, el índice de bondad de ajuste de parsimonia PGFI indica que la relación de los constructos con la teoría que los sustenta es aceptable.

La interpretación de estos resultados permite comprobar que la respuesta y evaluación del síntoma como componentes de la experiencia del síntoma tienen una relación bidireccional, en la cual una depende de la otra.

El MEE reporta el 44 % de la varianza de la variable toma de decisiones, la razón Importar imagen reporta 3,1, lo que se considera un buen ajuste al modelo teórico. Esto quiere decir que la experiencia del síntoma logra predecir el comportamiento de la toma de decisiones en el SCA. La mayor correlación reportada fue entre la severidad de los síntomas y la toma de decisiones con un r de 0,633 (p< 0,01). En cambio, el control personal y la evaluación cognitiva respecto a la toma de decisiones reportaron valores de r de 0,07 (p<0,05) y 0,16 (p<0,01) respectivamente, lo que indica una correlación débil.

Discusión

El MCMS ha sido un referente conceptual y teórico importante en el abordaje de la experiencia de los síntomas de diferentes etiologías (20-22). No obstante, en la literatura no se evidencia un proceso de comprobación teórica, vacío al que responde el presente análisis. Así, el MEE permitió corroborar la existencia de una relación entre las dimensiones de evaluación y respuesta ante los síntomas en personas que sobrellevaron un SCA, considerando el manejo del síntoma como un proceso dinámico, modificado de acuerdo con los resultados individuales.

El modelo causal reportado evidencia que las variables: control personal, severidad de los síntomas y evaluación cognitiva influyen en la evaluación de los síntomas, lo que determina la respuesta reflejada en la toma de decisiones. Con ello se confirma su correlación bidireccional, tal como lo plantea el MCMS (21-24). Como respaldo a esto, otros estudios similares (25-26) documentan que cuando la persona entiende su enfermedad como una condición crónica que se puede agudizar, esto le permite evaluar mejor los síntomas, otorgándole mayor control en la toma de decisiones frente a nuevos eventos coronarios.

Al analizar cada una de las variables, se hace posible entender que el control personal considera elementos, tanto cognitivos como contextuales, sobre la experiencia de los síntomas, por lo que el conocimiento o experiencia previa de la persona son importantes. Sin embargo el entorno, representado en aspectos socioeconómicos, evolución cronológica de la enfermedad, hábitos de vida, edad, escolaridad y sexo también son variables determinantes aquí (25,27).

Respecto a la evaluación cognitiva, el análisis reportó que cuando las personas presentaban síntomas coronarios, lo asociaban a condiciones benignas, retrasando el tiempo para buscar ayuda asistencial (27). Parte de estas decisiones dependen de las funciones cognitivas en las personas con patologías cardiovasculares, las cuales pueden estar afectadas (27-28), por lo que requieren de más tiempo para sus procesos de pensamiento. Lo anterior dificulta la toma de decisiones frente a un evento coronario (29).

De igual modo, la severidad de los síntomas se ha relacionado con la evolución del SCA, siendo determinante para precisar la gravedad de la sintomatología (27,30). No obstante, la mayoría de estas personas reportan comorbilidades, con lo que sus síntomas coronarios se vuelven una experiencia única, algunos síntomas se pueden presentar de forma repentina, pero otros pueden ser sosegados y amplios (28,30); esto dificulta el reconocimiento de la severidad y limita la toma de decisiones.

En general, los resultados de esta comprobación teórica aportan a la actualización de los protocolos de atención a personas con enfermedad coronaria (31), relacionados con el tamizaje de evaluación y respuesta a los síntomas, con lo que se establecen rutas para el reconocimiento del riesgo y la educación al paciente y su familia. Por lo anterior, se recomienda explorar los planteamientos teóricos del MCMS en personas con riesgo cardiovascular, además del diseño de guías de manejo para personas con SCA e implementación de tamizajes en evaluación cognitiva y control personal dentro de la consulta de enfermería, para ayudar a la prevención y reconocimiento anticipado de un evento coronario.

Limitaciones

Dentro de esta investigación no se pudo controlar la variable de sexo por el comportamiento del fenómeno, en consecuencia, no fue posible un tamaño muestral en el que esta variable fuera más grande y homogénea.

Conclusión

Con la confirmación realizada del MCMS fue posible validar en la práctica la premisa de que existe una relación bidireccional entre los componentes de la dimensión de la experiencia de los síntomas, en la que la respuesta depende de la evaluación que se haga. Esto se representa estadísticamente en un modelo que explica el 44 % de la varianza.

Lo anterior demuestra que es posible usar marcos teóricos propios de enfermería dentro de la práctica y la investigación, lo cual indica que la conexión entre estos tres pilares es posible y fundamental para el cuidado de la salud cardiovascular.

Referencias

Notas

* Artículo original de investigación

Notas de autor

^a Autor de correspondencia. Correo electrónico: becarlos@javeriana.edu.co

Información adicional

Cómo citar este artículo: Bernal Cárdenas CY, Céspedes Cuevas VM, Rojas Reyes J. Experiencia del síntoma en el Síndrome Coronario Agudo: comprobación de un modelo conceptual. Investig Enferm Imagen Desarr. 2023; 25. https://doi.org/10.11144/Javeriana.ie25.essc

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