Fadiga clínicamente relevante em mulheres com câncer de mama: prevalência e fatores associados1
Fatiga clínicamente relevante en las mujeres con cáncer de mama: prevalencia y factores asociados
Clinical Relevant Fatigue in Women with Breast Cancer: Prevalence and Associated Factors
Daniela de Araujo Lamino2
Cibele Andruciolli de Mattos Pimenta3
Patrícia Emilia Braga4
Dálete Delalibera Correa de Faria Mota5
1Articulo original de investigación. Artigo extraído da dissertação "Prevaléncia e fatores associados á fadiga em mulheres com cáncer de mama", apresentada á Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil, em 2012.
2Mestre em Ciéncias pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil. Bolsista CAPES. Enfermeira de Pesquisa Clínica no Instituto do Cáncer do Estado de São Paulo. Correio eletrónico: danilamino@yahoo.com.br
3Professora titular do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgica, Universidade de São Paulo, Brasil. Correio eletrónico: parpca@usp.br
4Epidemiologista, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Brasil. Doutorada em Saúde Pública, São Paulo, Brasil. Correio eletrónico: bragapati@netpoint.com.br.
5Professora-doutora, Faculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goiás, Brasil. Correio eletrónico: dalete.mota@globo.com
Recebido: 5 de junho de 2014. Aceito: 1 de setembro de 2014.
Cómo citar este artículo
Lamino DA, Pimenta CAM, Braga PE, Mota DDCF. Fadiga clínicamente relevante em mulheres com cáncer de mama: prevaléncia e fatores associados. Investig En-ferm. Imagen Desarr. 2015;17(1):65-76. http://dx.doi.org/10.11144/Javeriana.IE17-1.fcrm
Resumo
Introdução: A fadiga é um sintoma prevalente em pacientes com câncer. Objetivo: O estudo analisou a prevaléncia e os preditores independentes de fadiga em mulheres com câncer de mama. Material e método: Trata-se de estudo transversal com amostra não probabilistica de 163 pacientes em acompanhamento ambulatorial. Fadiga foi avaliada pela Escala de Fadiga de Piper. Resultados: Fadiga clinicamente relevante (escore > 4) esteve presente em 31,9% da amostra e a intensidade mèdia foi 6,0 (DP = 1,3). Dor e depressão foram fatores independentemente associados à fadiga. Con-clusões: A associação fadiga, dor e depressão confirmou a existéncia de cluster de sintomas. O controle da fadiga è pouco conhecido, mas depressão e dor podem ser tratadas e talvez, proporcionar alivio da fadiga.
Palavras-chave: fadiga; prevaléncia; fator de risco; neoplasia da mama; cuidados paliativos
Resumen
Introducción: La fatiga es un sintoma frecuente en pacientes con cáncer. Objetivo: Examinar la prevalencia y los predictores independientes de la fatiga en las mujeres con cáncer de mama. Material e método: Se trata de un estudio transversal con una muestra no probabilistica de 163 pacientes en acompañamiento ambulatorio. La fatiga fue evaluada por la Escala de Fatiga de Piper. Resultados: La fatiga clinicamente relevante (puntuación > 4) estuvo presente en el 31,9% de la muestra y la intensidad media fue de 6 (DP = 1,3). El dolor y la depresión fueron factores independientemente asociados con la fatiga. Conclusiones: La asociación de la fatiga, el dolor y la depresión confirmaron la existencia de clúster de sintomas. El control de la fatiga es poco conocido, pero la depresión y el dolor pueden ser tratados y tal vez proporcionar alivio de la fatiga.
Palabras clave: fatiga; prevalencia; factores de riesgo; cáncer de mama; cuidados paliativos
Abstract
Introduction: Fatigue is a common symptom in patients with cancer. Objective: To examine the prevalence and independent predictors of fatigue in women with breast cancer. Material and Method: A cross-sectional study with a nonrandom sample of 163 patients in outpatient follow-up. Fatigue was assessed by the Piper Fatigue Scale. Results: Clinical relevant fatigue (score > 4) was present in 31.9% of the sample and the average intensity was 6 (SD = 1.3).Pain and depression were factors independently associated with fatigue. Conclusions: The association of fatigue, pain and depression confirmed the existence of cluster of symptoms. The management of fatigue is poorly understood, but depression and pain may be treated and may provide relief from fatigue.
Keywords: fatigue; prevalence; risk factors; breast cancer; hospice
Introdução
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais freqüente entre mulheres no mundo e dentre dos sintomas que o acompanha, destaca-se a fadiga, sintoma ainda pouco explorado na população brasileira. Vários fatores contribuem para a fadiga relacionada ao câncer, incluindo aqueles relacionados ao tumor, aos aspectos psicossociais, a outras morbidades e sintomas (1,2).
A prevalencia de fadiga em doentes com câncer de mama pode variar de acordo com a fase da doença ou tratamento realizado, podendo variar entre 30% e 70% (3), e, mesmo após a conclusão do tratamento, pode acometer aproximadamente um terco das pacientes (2).
No câncer de mama tem sido investigada a relação de fadiga com sintomas físicos, psicológicos, características do ambiente, características sócio-demográficas, tratamento, medicamentos, alterares fisiológicas e genéticas (4-6). No entanto, os estudos apresentam resultados contraditórios.
Na literatura internacional, a prevalencia e os fatores associados à fadiga em pacientes com câncer tem sido explorados, no entanto, na literatura brasileira, existem poucas publicares e pouco se sabe sobre a prevalencia e quais os elementos que contribuem para a ocorrencia do sintoma em nossa população, o que justifica a realização da presente pesquisa.
Objetivo
Analisar a prevalencia e os preditores independentes relacionados à fadiga em mulheres com câncer de mama.
Método
Trata-se de estudo transversal. Os dados são oriundos de banco de dados cujos dados foram coletados na cidade de São Paulo, no período de julho de 2006 a abril de 2008, em tres serviços de oncologia (Clínica de Oncologia Médica Privada, Ambulatõrio de Oncologia do Hospital Brigadeiro e Clínica de Oncologia Médica do Hospital Santa Helena).
A amostra, náo probabilistica, foi constituida por 163 mulheres com câncer de mama em acompanhamento ambulatorial. Os critérios de inclusão foram idade superior a 18 anos, escolaridade acima de quatro anos de estudo, capacidade de comunicação e compreensão preservadas e ausencia de infecção aguda no momento da coleta dos dados.
A fadiga foi avaliada através da Escala de Fadiga de Piper-Revisada (0-10), escala validada em 2009 (7), apresentando alpha de Cronbach igual a 0,94. Dor e de prejuízo do sono foram avaliados por Escala Visual Numérica (0-10), a capacidade funcional por meio da Escala de Karnofsky (8), podendo variar de 10 a 100, e depressão foi avaliada por meio do Inventàrio de Depressão de Beck (0-63), validado para a lingua portuguesa por Gorenstein e Andrade (9).
Fadiga foi classiñcada em tres níveis (leve, moderada e intensa), de acordo com a distribuição dos escores em quartis (quartil 1: 3,2; quartil 2: 4,8; quartil 3: 6,2) e o consenso sobre fadiga do National Comprehensive Cancer Network (10) que, considera o escore de fadiga ≥4 como evento clinicamente signiñcativo quando avaliada em Escala Numérica de 0 a 10. Os escores que variaram entre 0,1 e 3,9 foram classiñcados em fadiga leve; de 4 a 5,9, moderada, e de 6 a 10, intensa. Em seguida, calculou-se a prevalencia de fadiga e seu respectivo intervalo com 95% de conñanca.
Em estudos de corte transversal a relação entre exposição e desfecho é estimada pela razào de prevalencia (RP). Quando a prevalencia é alta, o OR não é uma boa aproximação da RP e seu uso é inadequado (11,12). Considerando a alta prevalencia de fadiga (escore ≥4) no presente estudo (31,9%), estimou-se a RP e seus respectivos intervalos de conñanca (IC 95%) à análise univariada.
Considerando as variáveis dependentes na forma quantitativa, empregou-se o teste T de Student ou o teste não paramétrico de MannWhitney, após veriñcação de não normalidade pelo teste não paramétrico de Kolmogorov-Smirnov.
Para identiñcar as variáveis independentemente associadas à fa-diga deu-se continuidade à análise com a regressão múltipla de Cox com variãncia robusta (13). Em estudos de corte transversal com alta prevalencia, este modelo mostrou-se como alternativa mais adequada à re-gressão logística (14). Nessa etapa utilizaram-se todas as variáveis que apresentaram valores de p menores que 0,25 à análise univariada com as variáveis na forma qualitativa. As análises, descritiva e inferencial, foram realizadas no programa estatístico Stata, versão 9.0 e adotou-se o nivel de signiñcancia de 5%.
Aspectos éticos
O estudo foi submetido e autorizado pelo Comité de Ética da Escola de Enfermagem da Universidade de Sào Paulo (Processo 511/2005/CEP-EEUSP), Comités do Hospital Santa Helena e do Hospital Brigadeiro. As pacientes foram convidadas a participar dos estudos, e aquelas que aceitaram, assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido em duas vias.
Resultados
Dentre as mulheres com algum grau de fadiga, ou seja, escore entre 0,1 a 10 (49,7% da amostra total do estudo), o sintoma teve intensidade de moderada a intensa em 64,2% das mulheres com essa morbidade. Nesse estrato, a intensidade média de fadiga foi de 6,0 (DP = 1,3; mediana = 6,0; mínimo = 4; máximo = 9). Nenhuma das pacientes apresentou o escore máximo de fadiga (10). Considerando o escore de fadiga >4 como ocorrencia de tal evento, obteve-se, para a amostra em estudo, uma prevaléncia do sintoma de 31,9% (tabela 1).
Nenhuma das variáveis sócio-demográñcas analisadas apresentou associação com fadiga (tabela 2).
Observou-se que para níveis de hemoglobina mais baixos houve maior prevaléncia de fadiga (p = 0,030). Enquanto apenas 28,4% das mulheres com níveis de hemoglobina adequados estavam fatigadas, o mesmo ocorreu em 47,2% daquelas com anemia (tabela 3).
Todas as variáveis clínicas analisadas apresentaram associação com signiñcancia estatistica à fadiga. As pacientes com prejuízo do sono, dor, sintomas depressivos e capacidade funcional reduzida mostraram maior ocorréncia de fadiga (tabela 4).
Observou-se que para um aumento de uma unidade no escore de de-pressão, houve aumento de 6% na chance de fadiga e, além disso, para um aumento de uma unidade na escala de intensidade de dor, o aumento na chance de fadiga foi de 12%. As variáveis: nivel de hemoglobina, estadia-mento clínico, prejuízo do sono e capacidade funcional não apresentaram significáncia estatística no modelo final.
Discussao
Para identificar a prevalencia de fadiga, no presente estudo, adotou-se o ponto de corte ≥ 4 (0-10), visto que tal ponto de corte permite análise do sintoma clinicamente relevante. Outros estudos sobre o tema tém adotado o mesmo ponto de corte, o que facilita comparacões (4,15-18).
Das 163 pacientes com câncer de mama que compuseram a amostra, 49,7% apresentaram algum grau de fadiga (≥ 1). Escores ≥ 4 ocorreram em 31,9% da amostra, evidenciando a prevaléncia de mulheres com fadiga clinicamente relevante no presente estudo.
No presente estudo, dentre as pacientes que apresentaram algum grau de fadiga, o sintoma teve intensidade média de 6,0, o que indica fa-diga moderada. Outros estudos, que avaliaram a fadiga numa escala de 0 a 10, encontraram resultado semelhante na avaliação de mulheres em tratamento adjuvante (19) e em pacientes com câncer colo-retal (20).
No entanto, notou-se grande variação da presenca de fadiga, em in-vestigacões que utilizaram o mesmo ponto de corte na avaliação do sintoma (≥ 4). Durante a radioterapia, apenas 13% das pacientes referiram fadiga (15) e, em pacientes que realizaram terapia hormonal (4) o resultado foi semel-hante (15,2%). Em pacientes antes do início de quimioterapia adjuvante, a prevaléncia de fadiga foi de 28% (16), mas em pacientes livres do câncer de mama, fadiga esteve presente em 41% (17) e 66,1°% das amostras (18).
Dentre as variáveis relacionadas ao tumor e à terapeutica, apenas nível de hemoglobina apresentou associação estatisticamente signiñcativa com fadiga (p < 0,030), ou seja, mulheres com baixos níveis de hemoglobina apresentaram chance 66% maior de apresentar fadiga, comparadas aquelas com níveis adequados (tabela 2).
Anemia é freqüente em pacientes com câncer, pois o câncer pode contribuir para a queda dos níveis de hemoglobina, pela invasão de órgãos, san-gramentos tumorais, distúrbios de absorção e insuñciencia da medula óssea. Na literatura, encontrou-se apenas um estudo que avaliou a hemoglobina em mulheres com câncer de mama durante quimioterapia adjuvante (21) e o nível de hemoglobina observado foi semelhante ao de nosso estudo, variando de 12,1 (DP = 1,3) a 12,6 (DP = 1,3). A associação encontrada entre nível de hemoglobina e fadiga é coerente, visto que menor número de glóbulos verme-lhos resulta em menor transporte de oxigenio para a célula e maior fadiga.
As variáveis, nível de hemoglobina, capacidade funcional, depressão, dor e prejuízo do sono, foram identiñcadas como possíveis fatores de risco para a fadiga em mulheres com câncer de mama e, para identiñcar se se-riam fatores independentes, foram submetidas à análise de regressão múltipla. Para essa análise, as variáveis foram inseridas uma a uma no modelo de
regressao e observou-se a significáncia estatística e a razao de prevalência das mesmas. A inserçao das variáveis no modelo seguiu a ordem decrescente dos valores de p: iniciou-se com depressao, seguida de dor, capacidade funcional, prejuízo do sono e nível de hemoglobina. Os fatores independen-temente associados à fadiga em mulheres com câncer de mama foram dor e depressao, pois as demais variáveis perderam significáncia estatística.
As mulheres com dor apresentaram chance 1,12 vezes maior de ter fa-diga (tabela 4), ou seja, chance 12% maior em comparaçao àquelas pacientes sem dor. Dor também foi preditor de fadiga em outros estudos de pacientes com câncer de mama que utilizaram análise de regressao múltipla (17,18).
As mulheres com depressao apresentaram chance 1,06 vezes maior de ter fadiga (tabela 4), ou seja, chance 6% maior em comparaçao às pacientes sem essa morbidade. Depressao também foi fator preditor de fadiga em outros estudos em pacientes com câncer de mama (5,22).
Analisando a força das variáveis fadiga e dor sobre a fadiga, no presente estudo, é possível identificar que a Escala Numérica de Avaliaçao de Dor possui 11 itens (variando de 0 a 10), ou seja, a mudança de um ponto na escala aumenta em 12% a chance de fadiga. Já na escala de depressao, que possui 64 itens (variando de 0 a 63), a mudança de um ponto no escore, aumenta em 6% a chance de fadiga. Logo, a depressao torna-se ainda mais importante na modificaçao da fadiga em comparaçao à dor.
A análise de regressao múltipla permite identificar as variáveis inde-pendentemente importantes para a ocorrência do desfecho fadiga, excluin-do-se aquelas que parecem importantes para o fenõmeno, mas que de fato estao "sobrepostas" a outras.
A exclusao da variável nível de hemoglobina talvez possa ser explicada pelo fato de que apenas% da amostra apresentou níveis de hemoglobina abaixo dos valores de normalidade, embora entre as pacientes com anemia 47,2% referiram fadiga. Apesar da elevada prevaléncia de fadiga nas pacientes com prejuízo do sono, no presente estudo, a variável nao se manteve no modelo. Contudo, sono foi preditor de fadiga em outras publi-caçoes em mulheres com câncer de mama (18,22).
Capacidade funcional reduzida associou-se a fadiga mais intensa em estudo de pacientes com câncer em diferentes sítios (23). No entanto, no presente estudo, o mesmo nao ocorreu, o que pode ser atribuído ao fato de que apenas% da amostra apresentou capacidade funcional reduzida, apesar de que, nessas pacientes, fadiga foi prevalente (tabela 3).
Conclusão
A prevalência de fadiga clinicamente significativa em mulheres com câncer de mama foi elevada e, dentre as fatigadas, a maioria apresentou fadiga de moderada a intensa. Diversos fatores clínicos mostraram associaçao com fadiga, confirmando a complexidade do sintoma e a existência de cluster de sintomas em oncologia. No entanto, os fatores independentemente as-sociados à fadiga foram dor e depressao. A chance de apresentar fadiga foi 6% maior nas pacientes com depressao e 12% maior naquelas com dor.
Dor e depressao são passiveis de tratamento na prática clínica, o que talvez possa aliviar a fadiga, visto que há poucas intervencões bem estabelecidas para o controle desse sintoma em pacientes com câncer.
O presente estudo, pioneiro em nosso meio, caracterizou a prevaléncia e identificou os fatores independentemente associados ã fadiga em mulheres com câncer de mama e os resultados encontrados podem contribuir para o aperfeicoamento da assisténcia a essa clientela.
Conflito de Interesse
Este manuscrito representa um trabalho original cujo conteúdo integral ou parcial ou substancialmente semelhante não foi publicado ou submetido ã publicação em outro periódico, seja no formato impresso ou eletrõnico. Não há qualquer conflito de interesse dos autores em relação a este manuscrito.
Apoio financeiro
O estudo recebeu apoio financeiro da Coordenação de Aperfeicoamento de Nível Superior (CAPES).
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