La Tabla 1 presenta las características básicas de la muestra. En la Tabla 2 se describen los valores medios de los factores de riesgo cardiovascular de la población de estudio y los de referencia en población general; el perímetro de cintura, la glucemia, la HbA1c, el fibrinógeno neto y la PCR US estaban elevados en la población de estudio.

TABLA 1 TABLA 1 Características básicas de la muestra Fuente: elaboración propia.

TABLA 2 TABLA 2 Descripción de los valores medios de los factores de riesgo cardiovascular de la muestra Fuente: elaboración propia.

Notas: *SEEDO 2007. **ATP III 2002. ***ADA 2012. ****Gailani y Neff (2008).

La distribución porcentual de los desórdenes somáticos coexistentes con la patología diabética y los factores de riesgo cardiovascular pueden ser consultados en la Figura 1.

Figura 1 Figura 1 Distribución porcentual de los desórdenes somáticos coexistentes Fuente: elaboración propia.

En la Tabla 3 se pueden consultar los valores medios de las diferentes subescalas del GHQ, así como el valor medio de la suma de las mismas, antes y después de la intervención. Se muestran también los valores de p, que fueron significativos para todas las variables y los de la d de Cohen. El tamaño del efecto de la intervención fue grande en las subescalas relacionadas con los síntomas somáticos y la disfunción social y en la puntuación total del test. Sin embargo, fue pequeño en las subescalas de ansiedad e insomnio y depresión severa.

TABLA 3 TABLA 3 Descripción de los valores medios del test GHQ antes y después de la intervención y comparación de los mismos Fuente: elaboración propia.

Notas: *p < 0.05. Categorías de interpretación del tamaño del efecto en función de los valores de la d de Cohen: 0.2-0.5, pequeño; 0.6-0.8: mediano; más de 0.8, grande.

La Tabla 4 muestra los resultados obtenidos por los registros de la VAS en su forma horizontal, obteniéndose una disminución muy importante de los valores tras la intervención con un tamaño del efecto grande.

TABLA 4 TABLA 4 Descripción de los valores medios de la VAS antes y después de la intervención y comparación de los mismos Fuente: elaboración propia.

Notas: *p < 0.05. Categorías de interpretación del tamaño del efecto en función de los valores de la d de Cohen: 0.2-0.5, pequeño; 0.6-0.8: mediano; más de 0.8, grande.

Las relaciones existentes entre la variable dolor, medida con la VAS y el malestar psicológico cuantificado con el GHQ, se muestran en la Tabla 5 que incluye los valores del coeficiente de correlación entre estas variables y su significación estadística, antes y después de la intervención.

TABLA 5 TABLA 5 Valores del coeficiente de correlación entre el GHQ y la VAS, y su significación estadística, antes y después de la intervención Fuente: elaboración propia.

Notas: *p < 0.05.

En el presente estudio, se analizaron los datos correspondientes a una población de 25 pacientes diabéticos tipo 2, con una proporción predominantemente femenina (80 %), al igual que en la población general (51 %) (Orozco-Beltrán et al., 2007), aunque con un porcentaje claramente superior.

En el momento inicial su edad media era de 58 años, con una evolución de la enfermedad de más de 10 años, con valores medios de hemoglobina glicosilada inferiores al 7 %, lo cual refleja un buen control de la enfermedad a pesar de la larga evolución de la misma (ADA, 2012). A pesar de la relativamente baja edad media, y que el 84 % eran menores de 65 años, solo tres personas (12 %) eran trabajadores activos. Esta relación entre diabetes e incapacidad laboral, particularmente en pacientes obesos ya ha sido observada previamente por otros autores (Cawley, Rizzo, & Haas, 2008) y se relaciona con un eventual descenso en la eficiencia que estas personas pueden sufrir debido a las alteraciones funcionales en algunos de sus órganos (Villiger, Straumann, & Grimm, 1990). Se ha observado también, aunque en grupos muy concretos de población activa, que la obesidad por sí sola también incrementa el riesgo de incapacidad laboral debido a la osteoartritis y a la enfermedad cardiovascular (Claessen, Arndt, Drath, & Brenner, 2009).

Nuestra muestra fue, además, una población con un alto riesgo cardiovascular, y la enfermedad cardiovascular se ha relacionado, así mismo, con incapacidad laboral (Mäntyniemi et al., 2012). En este caso, dicho riesgo estaba definido por varios factores: la diabetes de más de 10 años de evolución (ATP III, 2002); la obesidad con un predominio de localización central de la grasa, con un perímetro de cintura (105.3 ± 12.3) por encima de los valores de referencia (ATP III, 2002) que es el morfotipo que define un mayor nivel de peligrosidad cardiovascular (Despres, Moorjani, Lupien, Tremblay, Nadeau, & Bouchard, 1990) y los valores elevados de fibrinógeno neto (404.7 ± 77.3) (Gailani & Neff, 2008) y de proteína C Reactiva Ultrasensible (4.9 ± 6) (Sociedad Española de Diabetes, 2009) lo que indicaba un estado procoagulante y proinflamatorio que contribuía al riesgo cardiovascular (Dehghan et al., 2007).

Aún a pesar de todo ello, los valores dentro de los de referencia (Rubio et al., 2007) de la TAS (133 ± 10.8) y de la TAD (79.8 ± 5.1), así como los de los lípidos sanguíneos (Arancetaa et al., 2003); colesterol total (172.7 ± 20.1), HDL-c (58.4 ± 10), LDL-c (92.1 ± 16.4) y triglicéridos (122.2 ± 88.3) muestran que los pacientes tenían un control metabólico aceptable.

Sin embargo, la salud de estas personas se veía afectada negativamente también por otros desórdenes somáticos coexistentes. Hasta un 96 % de la muestra tenía patologías que pueden provocar modificaciones en la percepción neural y/o aparición de síntomas como el dolor, con valores preintervención en la VAS de 6.1 ± 2.5. Los desórdenes del aparato locomotor presentes en un 84 % de nuestra población eran la fuente principal de dolor. El aumento del peso y la localización de la grasa corporal podían contribuir a la aparición de síntomas musculoesqueléticos, dado que provocan aumentos de las desviaciones posturales y de las disfunciones que cursan con dolor y disminución del movimiento (Gilleard & Smith, 2007; Hooper, Stellato, Hallowell, Seitz, & Moskowitz, 2007), especialmente en columna vertebral, rodillas y pies (Fabris de Souza et al., 2005). Esta situación justificó el diseño de un programa de intervención específico para estos pacientes, que incluía ejercicios de fisioterapia con un alto potencial terapéutico en el tratamiento de su compleja situación clínica (Adeniyi et al., 2010; Evjenth, 2001; Kaltenborn et al., 2008; Lucha-López et al., 2012; Sartor et al., 2012; Tricas et al., 2012), dada además la relación existente entre las alteraciones funcionales y el menor bienestar psicológico (González et al., 2011; Tsenkova, Karlamangla, & Ryff, 2016).

Los parámetros de salud de la población se describieron también en relación con los síntomas psicológicos. Los pacientes del estudio, en el momento inicial, puntuaron alto en las cuatro subescalas del GHQ, observándose síntomas de malestar psicológico especialmente en la de disfunción social (14.8 ± 2.2), seguida de la de síntomas somáticos (13.5 ± 3.6), ansiedad e insomnio (11.9 ± 3.4) y depresión severa (9.2 ± 4.4). La coexistencia de la diabetes con estados de ansiedad y de depresión ha sido previamente registrada en la bibliografía (Tovilla-Zárate et al., 2012). La falta de desempeño social (Gonzalez et al., 2011), el predominio de sexo femenino (Fisher, Chesla, Mullan, Skaff, & Kanter, 2001), la obesidad y el riesgo cardiovascular (Khuwaja et al., 2010), la presencia de complicaciones (Gonzalez et al., 2011; Nouwen et al., 2011; Tovilla-Zárate et al., 2012), las limitaciones físicas (Gayman, Turner, & Cui, 2008) y el dolor crónico (Bair, Robinson, Katon, & Kroenke, 2003) son todos ellos factores que se han asociado en pacientes diabéticos tipo 2 con malestar psicológico y que pueden haber favorecido la alta puntuación obtenida en el GHQ en el presente estudio. Una de las últimas publicaciones al respecto (Tovilla-Zárate et al., 2012) señala, además, la necesidad de abordar los síntomas psicológicos en el tratamiento de la diabetes ya que, a su vez, perjudican el control de la glucemia y favorecen la evolución de la misma.

La revisión bibliográfica y los datos obtenidos del GHQ en el momento inicial aconsejaron dedicar una parte del programa de intervención a técnicas psicológicas para el tratamiento de los síntomas hallados, tales como meditación, relajación y visualización (Hartmann et al., 2012) y a ejercicios como el Qigong (Liu et al., 2010) que han dado muestras de mejorar el bienestar psíquico de estos pacientes.

El diseño del programa de estudio parece haber sido adecuado, dada la eficacia terapéutica observada para el dolor y el aumento del bienestar psicológico, con grandes efectos en la VAS, en la puntuación total del GHQ y en las subescalas de síntomas somáticos y de disfunción social, aunque en las subescalas de ansiedad e insomnio y de depresión se obtuviera solo pequeños efectos.

Nuestros resultados sugieren que no es posible estudiar el dolor y el malestar psicológico como fenómenos aislados. Recientemente, se ha observado como el dolor predecía, incluso, la efectividad del tratamiento farmacológico antidepresivo en pacientes diabéticos tipo 2 (Anderson, Gott, Sayuk, Freedland, & Lustman, 2010).

En la muestra, tanto antes como después de la intervención, los pacientes con más dolor obtenían peores valores en la subescala de síntomas somáticos, en la de ansiedad y de insomnio. La posibilidad de que el aumento de los síntomas físicos influenciara la puntuación de la escala de síntomas somáticos del GHQ ya ha sido descrita en la literatura (Papassotiropoulos & Heun, 1999), por lo que en estos casos no sería un indicador válido de somatización, sino que sería más bien un reflejo de la importancia de los síntomas físicos.

La relación del dolor con la ansiedad y el insomnio se mantenía en nuestros pacientes incluso tras la intervención. La intensidad del dolor, a pesar de la gran eficacia terapéutica obtenida, se situó en niveles de dolor ligero a moderado (3.1 ± 2.2) (Gómez-Batiste et al., 2002) y esta podría ser la razón por la que persistió la relación con la ansiedad y el insomnio y por lo que, en esta escala, se obtuvo un tamaño del efecto terapéutico pequeño, dado que altos niveles de dolor crónico son generadores de estrés emocional (Bair et al., 2003).

A pesar de lo positivo de todo lo expuesto, se ha de tener en cuenta que se puede establecer una serie de limitaciones al estudio. La selección de la muestra es una de ellas, dado que la adscripción al programa de entrenamiento fue voluntaria. Se ha visto que los participantes voluntarios en programas de educación diabética están altamente motivados y ello favorece la obtención de buenos resultados (García & Morales, 2015; Schäfer et al., 2010). La asistencia voluntaria a programas de educación diabética también favorece la adherencia al tratamiento completo de la diabetes (Quirós-Morales & Villalobos-Pérez, 2007). La asociación existente entre las limitaciones físicas y el malestar psicológico hace difícil determinar la especificidad de la acción en la intervención fisioterápica y la psicoterápica.

Ahora bien, los esperanzadores resultados encontrados mediante esta intervención mixta sobre el entorno físico y el psicológico pueden servir de orientación para el desarrollo de futuros programas e investigaciones que también tengan en cuenta los factores concomitantes relacionados con los síntomas de malestar psíquico en el paciente diabético y que no restrinja su manejo al uso de fármacos.

En síntesis, se puede concluir, que el estudio se desarrolló en una población con una compleja situación clínica, que favorecía la escasa proporción de participación laboral activa observada, aún a pesar de que la mayoría eran menores de 65 años.

El programa de bienestar cuerpo-mente, adaptado a dicha situación, alivió el dolor de los pacientes, cuyo origen fueron las comorbilidades existentes. También, aumentó el bienestar psíquico, reduciendo los síntomas psicológicos en cada una de las subescalas examinadas, siendo el efecto terapéutico de notable intensidad para los síntomas somáticos y la disfunción social. Las mejoras en el dolor, tras la intervención, permiten que desaparezca la relación entre este y el malestar psicológico general, aunque persiste un nivel de dolor de ligero a moderado en relación con los síntomas somáticos y la ansiedad y el insomnio. El enfoque cuerpo-mente objeto de esta investigación, basado en técnicas especializadas fisioterápicas y psicológicas, ha mostrado ser una opción de elección para el manejo multidisciplinar en los pacientes diabéticos estudiados.