Después de grabar las sesiones de los casos completos mediante un circuito cerrado de cámaras, se seleccionaron al azar las sesiones que se utilizarían para el estudio. Una vez seleccionadas las sesiones, se realizó un análisis de conglomerados cuya variable de agrupación fue la ACR con el fin de clasificar cada sesión de acuerdo a la ACR a la que pertenecían. Dichas sesiones se integraron en cuatro grupos: Grupo de evaluación, de explicación, de tratamiento y de consolidación.

Posteriormente, se codificaron y registraron las verbalizaciones en forma de regla emitidas por el terapeuta a través del SISC-REGLAS-T. Se codificaron las categorías de acuerdo: con el tipo de agente (personal, concreto, indefinido y concepto) y de contexto (particular y general), y, las subcategorías de acuerdo con los elementos de la contingencia: situación, conducta y consecuencia.

Con el fin de garantizar un adecuado grado de acuerdo intra e inter observadores en el registro de las sesiones, se evaluó de forma periódica la confiabilidad entre los observadores. Cada observador registró la sesión de forma independiente y se hizo el cálculo del porcentaje de acuerdos, del índice kappa de Cohen y el porcentaje de precisión teórica de los observadores asociado a cada índice kappa de Cohen (Bakeman, Quera, McArthur, & Robinson, 1997). En el caso de los registros de un mismo observador, se calculó guardando un período de 10 días entre dos observaciones. En total se realizó el análisis de la fiabilidad en 26 sesiones, en 13 de las cuales se calculó el acuerdo entre el mismo observador y en las otras 13, el acuerdo entre distintos observadores. Los porcentajes de acuerdo oscilaron entre un 78 % y 92 % en el mismo observador y entre un 63 % y 90 % entre distintos observadores; los coeficientes kappa oscilaron entre 0.90 y 0.68 en el mismo observador y entre 0.84 y 0.60 en distintos observadores. Estos coeficientes reflejaron un grado de acuerdo entre “bueno” y “excelente”. Todos los análisis fueron significativos (nivel estadístico de 0.01), lo que lleva a rechazar la hipótesis de que los acuerdos observados se debían al azar. Los porcentajes de precisión asociada, en general, oscilaron entre un 77 % y 96 %.

Posteriormente, se procedió a la comparación del tipo de verbalización en forma de regla entre cada uno de estos grupos.

Esta comparación consistió en un análisis intergrupo, comparando cada ACR con respecto al tipo de verbalización en forma de regla (categorías y subcategorías), y un análisis intragrupo, comparando el tipo de verbalización en forma de regla (categorías y subcategorías) dentro de cada actividad. El grupo de evaluación estuvo conformado por 17 sesiones; el grupo de explicación por 25 sesiones; el grupo de tratamiento por 30 y el de consolidación por 20 sesiones.

Para la comparación intergrupo e intragrupos se utilizaron pruebas no paramétricas debido al tamaño pequeño de la muestra de algunos grupos y porque las poblaciones de algunas de las variables, de acuerdo con la prueba Kolmogorov-Smirnov, no cumplieron con el supuesto de normalidad: las poblaciones relacionadas con el tipo de verbalizaciones en forma de reglas particulares (Z =1.651, p = 0.009) y concretas (Z = 2.259, p = 0).

La comparación intergrupo se realizó a través de la prueba H de Kruskal-Wallis, tomando como variable de agrupación las cuatro ACR. En relación con los resultados obtenidos, se realizó una segunda prueba, la U de Mann-Whitney acompañada de la corrección de Bonferroni para controlar la probabilidad de cometer errores de tipo I. Del mismo modo, para la comparación intragrupo se utilizó la prueba de Friedman y la de Wilcoxon para dos muestras relacionadas, acompañada de la corrección de Bonferroni.

Figura 1 Figura 1 Porcentaje medio y desviación estándar de verbalizaciones en forma de regla emitidas por el terapeuta, de acuerdo con las categorías (gráfica superior y central) y subcategorías (gráfica inferior) en cada actividad clínicamente relevante. Fuente: elaboración propia.

Como se muestra en la Figura 1, en la gráfica superior las verbalizaciones indefinidas se emitieron en mayor medida que el resto de las verbalizaciones (entre 43 y 65 %), y tendieron a aumentar a lo largo de la terapia, se emitieron en menor medida (entre 5.7 y 3.8 %) en tanto que las concretas tendieron a disminuir. Después del análisis funcional, las reglas personales tendieron a disminuir (de 23.4 a 19.8 %) y las reglas concepto a aumentar (de 15.4 a 20.5 %) en los momentos de tratamiento. En los de consolidación se mantienen constantes (20.2 %).

Atendiendo al tipo de contexto, de acuerdo con la gráfica central de la Figura 1, las reglas generales se emitieron en mayor medida (entre 87.9 y 97.4 %) que las reglas particulares (entre 2.5 y 12 %) en toda la terapia.

Con respecto al tipo de subcategoría, datos que se muestran en la gráfica inferior de la Figura 1, la emisión de situación sola fue nula prácticamente (entre 0 y 0.2 %) al igual que de Sit/Csc (entre 1 y 2 %). En los momentos de evaluación no hubo diferencia evidente entre Sit/Cd y Sit/Cd/Csc (48.9 y 50 %). En los momentos de explicación la explicitación de la Sit/Cd/Csc aumentó (65 %), en tanto que la explicitación de Sit/Cd disminuyó (33.9 %). En los momentos siguientes, en los de tratamiento y consolidación, la Sit/Cd/Csc tendió a disminuir (60 y 49.7 %) y la Sit/Cd a aumentar (37.8 y 48.2 %).

El objetivo de este estudio fue realizar un análisis morfológico de las verbalizaciones en forma de regla emitidas por el terapeuta con el fin de encontrar un patrón de emisión de estas verbalizaciones que cambie en relación con el tipo de actividades clínicamente relevantes (ACR), es decir, de acuerdo con los distintos objetivos que se persiguen en la terapia.

De manera general, a pesar de que las diferencias entre las ACR no fueron tan evidentes, podemos asumir que tienen significación clínica. Fue posible identificar un cambio del patrón de reglas que se ajustó a los distintos objetivos de la terapia.

El presente sistema de categorías, a diferencia de los demás sistemas de categorías, permite el análisis específico y fino de un tipo de verbalización. Analizando un tipo específico de verbalización es posible identificar qué características morfológicas tiene que cumplir y en qué momento para ser más efectivas en el logro del cambio clínico.

Mediante el análisis realizado en este trabajo fue posible identificar un patrón de emisión de regla. Este patrón de verbalizaciones en forma de regla consiste en una mayoría de verbalizaciones generales e indefinidas y una minoría de particulares y concretas. Durante los momentos de evaluación el terapeuta se centró en recabar información del problema y proporcionar información general sobre el tratamiento, para lo cual se requieren verbalizaciones muy generales y conceptos abstractos. Esto se refleja en la mayoría de verbalizaciones que se emitieron en forma de regla indefinidas, generales y de concepto frente a las personales y particulares. Las categorías de Concepto parecen especialmente importantes en estos momentos. Se trata de una fase en la que el terapeuta está evaluando la problemática y aún no conoce los detalles de la misma. Por tanto, guiar la conducta del cliente a través de verbalizaciones lo más generales posible parece más adecuado para abarcar los puntos principales de la problemática, que hacerlo mediante verbalizaciones que destaquen detalles que puedan distraer.

Por otro lado, es frecuente encontrar que al cliente se le dificulte expresar verbalmente su punto de vista sobre algún tema específico relacionado con su problemática. Ante esta situación es común que el terapeuta intervenga organizando las verbalizaciones que ha emitido el cliente, matizando o destacando ciertos aspectos mencionados por él. Las verbalizaciones en forma de regla de tipo Concepto se ajustan muy bien a esta tarea, pues al exponer una idea aludiendo a conceptos abstractos podría parecer una idea mejor ordenada y completa. Por último, en esta fase dado que las explicaciones del terapeuta describen solamente lo que se hará durante el tratamiento de forma muy general, es natural que encontráramos una mayoría de verbalizaciones en forma de regla que no detallen consecuencias o que lo hagan de forma más general.

La actividad principal durante los momentos de explicación ya se centra en la explicación detallada de la problemática del cliente. De esta forma, son comunes las verbalizaciones alusivas a situaciones bien delimitadas que forman parte del contexto del problema del cliente o de sus conductas, lo que explicaría el incremento de las categorías Personales y Particulares sobre las de Concepto. El aumento de las verbalizaciones indefinidas y particulares puede estar relacionado con la introducción de ejemplos en forma de analogías o metáforas con el fin de ayudar al cliente a identificar la relación que se intenta explicar, ya que con una analogía o ejemplo se suele describir una conducta ejecutada por sujetos impersonales en una situación bien delimitada.

Con relación a las subcategorías, resultó lógico que las verbalizaciones emitidas en forma de regla describieran explícitamente los tres elementos de la contingencia, puesto que al tratarse de la explicación de la hipótesis del problema, el terapeuta remarca la relación entre la conducta del cliente y las consecuencias de la misma.

En las actividades de tratamiento y consolidación, con respecto a las de evaluación, hubo un mayor número de verbalizaciones en forma de regla particulares. Sin embargo, esta diferencia fue más acusada en los momentos de consolidación, pues en los de tratamiento hay un descenso de este tipo de verbalizaciones. Esto quiere decir que el terapeuta prefirió utilizar verbalizaciones en forma de regla más generales en los momentos de tratamiento que en los de consolidación. En los momentos de tratamiento predomina la explicación de técnicas y tareas a realizar, por lo que resulta congruente la descripción de relaciones de contingencia aplicadas a contextos determinados con el fin de que la relación de contingencia que el terapeuta pretende enseñar al cliente sea bien identificada a través de la aplicación de técnicas y tareas. También es común que el terapeuta intente destacar la relación de contingencia lo más general posible al momento de debatir y de resumir los beneficios por realizar las tareas, lo cual se reflejó en el aumento de verbalizaciones en forma de reglas generales y de concepto. En los momentos de consolidación, el aumento de verbalizaciones indefinidas y particulares pudo deberse a las frecuentes ejemplificaciones por medio de analogías que acompañan a las pautas finales para concluir el tratamiento. Además, es interesante destacar que a pesar del aumento de las verbalizaciones particulares, las de concepto no disminuyeron, reflejando el posible intento del terapeuta por destacar la relación de contingencia en términos más generales o abstractos para consolidar los cambios conseguidos.

Con relación a los elementos de la contingencia, la prioridad que se le daba en la explicación del análisis funcional, a que el cliente entendiera las consecuencias de las conductas que han ocasionado el problema, comenzó a disiparse durante el tratamiento hasta los momentos de consolidación, posiblemente porque el cliente ya ha aprendido la relación entre sus conductas y consecuencias, por lo que no fue necesaria la explicitación de las mismas.

A grandes rasgos, estas diferencias señalan, más que rasgos definitivos, algunas tendencias del terapeuta. Sin embargo, a pesar de ser tendencias muy sutiles, estas diferencias tuvieron significación clínica, lo que implica que el terapeuta, utilizó las verbalizaciones en forma de regla como una herramienta útil en ciertos momentos de la terapia y que sus distintos tipos podrían tener una utilidad distinta en esta. Parece que una vez explicado el análisis funcional, se volvió relevante el insistir en verbalizaciones más generales. Como si para explicar el problema se utilizaran especialmente las verbalizaciones en forma de regla más particulares, en cambio, para tratar y consolidar el cambio, se utilizarán las más generales.

Además, haciendo uso de las verbalizaciones en forma de regla que emite el terapeuta es posible que se ayude al cliente a discriminar a través de distintas situaciones, tareas o debates, una relación de contingencia en la que se señalan conductas más adaptativas relacionadas con su problemática y sus consecuencias. Con la variedad de modos para formular una verbalización en forma de regla, el cliente se expondría a una relación de contingencia en distintos contextos, unos más parecidos a situaciones que él conoce y otros más generales. Creemos que la comprensión de esta relación podría favorecer el cambio clínico y sobre todo su mantenimiento, pues el cliente estará en condiciones de discriminar y aplicar la relación de contingencia que ha aprendido en situaciones nuevas. En resumen, quizá no solo ayudaría a identificar dicha relación y aplicarla, sino que ayudaría a desarrollar o cambiar las reglas del cliente. Bajo esa lógica, de acuerdo con Abreu et al. (2012) y Palmer (2012) las reglas extraídas por el cliente pueden ser cruciales para lograr la generalización del cambio fuera del contexto clínico. Aunque en este estudio solo planteamos una hipótesis al respecto, sería interesante poder comprobar si las verbalizaciones en forma de regla del terapeuta juegan un papel importante para que el cliente desarrolle sus verbalizaciones en forma de regla y si son cruciales para la generalización del cambio más allá del contexto clínico.

En relación con la poca variabilidad en los momentos de tratamiento y consolidación, podría señalarse que la combinación de terapeutas expertos como inexpertos (cuya experiencia clínica está entre los 2 y 20 años) podría alterar o empañar el uso normal que se hace de las verbalizaciones en forma de regla. En ocasiones los terapeutas no prestan suficiente atención a la forma de su discurso como para modularlo y acoplarlo a cada objetivo que se persigue en terapia. La intervención terapéutica consiste no solo en lo que se dice, sino que lo crucial es cómo el contenido es transmitido (Hung, 2006). Aunque el terapeuta tenga clara la idea que intentará transmitir, la forma de transmitirla puede implicar una gran diferencia.

Con el trabajo realizado se pueden sugerir posibles estudios que ayudarían a desarrollar el análisis de las verbalizaciones en forma de regla en la clínica. Sería muy interesante separar los terapeutas expertos de los inexpertos y comprobar si los terapeutas expertos tienen diferencias más marcadas en la segunda mitad de la terapia. También, como señalábamos, sería interesante comprobar si las verbalizaciones en forma de regla del terapeuta son importantes para el desarrollo de reglas en el cliente y, de manera más específica, analizar cómo cambian o se desarrollan las reglas del cliente. Por otra parte, comprobar si los tipos de verbalizaciones en forma de regla que se usan más frecuentemente en determinado momento de la terapia son más efectivos que los demás tipos de verbalizaciones. Por último, se podría analizar si las verbalizaciones en forma de regla son más efectivas o en qué momentos lo son en comparación con las instrucciones que el terapeuta emite durante la terapia.

El objetivo principal de la terapia es ayudar a los pacientes a solucionar sus problemas, a mejorar su calidad de vida, considerando que los problemas son conductas no diagnósticas (Bernaldo-de-Quirós, Labrador, Estupiñá, & Fernández-Arias, 2013), por tanto creemos que el camino para realizar tratamientos más eficaces es el énfasis en el análisis funcional de estas conductas. En este sentido, el esclarecimiento del papel funcional de las verbalizaciones en forma de regla podría contribuir a un mejor ejercicio terapéutico y el estudio realizado supone un paso adelante para lograr dicho objetivo.

En definitiva, nuestros resultados señalan un patrón de emisión de la verbalización en forma de regla que cambia con respecto a la actividad u objetivo que se persigue en determinado momento de la terapia. A partir de los datos obtenidos, podríamos hipotetizar que existen distintas funciones de las verbalizaciones en forma de regla del terapeuta de acuerdo al momento de la terapia y distintas funciones que tiene cada tipo de regla. En este sentido, la metodología propuesta parece ser suficientemente sensible para permitir generar datos que contribuyan a desvelar el papel de las reglas en terapia.

De este modo, se intenta mostrar una visión general sobre la forma verbal con la que el terapeuta indica las contingencias adaptativas a seguir y se delinean investigaciones futuras que podrían contribuir a ganar entendimiento sobre el papel de las verbalizaciones en forma de regla durante el proceso terapéutico. Creemos que continuar con esta línea de investigación, representa caminar hacia una mayor efectividad del ejercicio clínico.