La avulsión dental es la exarticulación completa de un diente de su alvéolo, causada por una lesión accidental o no accidental[1]. Histológicamente, se pueden observar células clásticas que reabsorben el tejido dañado a lo largo de la superficie radicular (cemento y dentina). Cuando el daño sobre la superficie radicular es menor, las fibras periodontales se reparan sin dejar evidencia histológica reconocible [2,3].

La respuesta del ligamento periodontal comienza inmediatamente después del reimplante al formar un coágulo entre las dos zonas del ligamento periodontal (entre cemento y hueso). Una semana después se restablece la inserción gingival, que incluye las fibras desgarradas. Luego de dos semanas, la herida está cicatrizada y las fibras colágenas se extienden desde el cemento hasta el hueso. El periodonto recupera dos terceras partes de su resistencia original. Posterior a una avulsión, es posible que aparezcan zonas de anquilosis, lo cual puede tener un impacto en el crecimiento de la cresta alveolar y poner en peligro la posición de un diente adyacente sano [4,5]. El propósito de este trabajo es reportar un caso de trauma de dos dientes reimplantados en el que se obtuvieron resultados satisfactorios después de 26 semanas de seguimiento.

Un niño de 8 años de edad que sufrió avulsión dental en los dientes 11 y 21 (nomenclatura dígito dos) fue atendido por el odontólogo general, quien reposicionó los dientes antes de una hora de ocurrido el evento y colocó una férula elástica con nylon de mediano calibre al día siguiente. El paciente acudió a la Clínica del Posgrado de Endodoncia de la Universidad de Cartagena, Colombia, para valoración y control cerca de dos meses después del evento.

En el examen clínico se observó que las coronas estaban intactas, con ligero opacamiento y sin evidencia de ferulización. El paciente y su acudiente informaron de que había tenido una tira de nylon adherida a los dientes anteriores por vestibular durante 20 días aproximadamente, lo cual se entendió como una férula elástica. En el examen radiográfico se evidenciaron zonas de reabsorción generalizadas en ambos dientes que involucraban todos los tercios radiculares con marcado deterioro en el tercio medio y el apical por la cara mesial del 21, y en menor proporción, en las mismas zonas del 11. Se observaron amplias zonas radiolúcidas que se extendían alrededor de ambas raíces hasta el tercio medio, aproximadamente. El ápice del diente 11 presentaba un diámetro menor a 1 mm; mientras que en el 21 era mayor a 1 mm, ya que se encontraba involucrado en la reabsorción (figura 1). Ambos dientes estaban asintomáticos, sin dolor espontáneo ni inducido y no presentaban movilidad. Se diagnosticó necrosis pulpar para el 11 y periodontitis apical asintomática para el 21. El pronóstico fue reservado.

Figura 1 Figura 1 Radiografía de la primera cita, 33 días después del trauma. Se observan las zonas de reabsorción en las superficies radiculares externas de los dientes 11 y 21 con pérdida del espacio del ligamento periodontal

La reimplantación de un diente avulsionado se considera la solución ideal tanto estética como funcional. Sin embargo, esta decisión depende de varios factores: el daño periodontal, el estado del alvéolo, el periodo extralveolar y la etapa de desarrollo de la raíz [6]. Posterior a un reimplante, la reabsorción radicular se convierte en el mayor peligro para el diente. Se presenta entre el 50 % y el 76 % de los casos. Se asocia al periodo extralveolar y al medio de almacenamiento [5,6](7).

En la reabsorción superficial, la reabsorción radicular externa es pequeña y los cementoblastos vecinos recolonizan las zonas reabsorbidas, depositando nuevo cemento sobre el cual se insertan nuevas fibras periodontales. El proceso es autolimitante y, en ocasiones, siquiera es visible radiográficamente. En la reabsorción por remplazo, el denudamiento de la superficie radicular es mayor y hay pérdida de precemento. El hueso alveolar entra en contacto con la dentina y puede ser sustituida por remodelación ósea fisiológica. Radiográficamente se observan invaginaciones múltiples de hueso en la dentina. Si adicionalmente se establece una infección pulpar, las toxinas pueden entrar en contacto con la superficie radicular por la vía de los túbulos dentinales, desencadenando la reabsorción inflamatoria. En una imagen radiográfica se observarían zonas radiolúcidas esparcidas por toda la superficie radicular, que indicarían un remplazo por tejido de granulación [4].

En ocasiones, la reabsorción radicular externa podría detenerse si el factor etiológico que la perpetúa proviene exclusivamente de las toxinas de una pulpa afectada (reabsorción inflamatoria). Con eliminar la pulpa necrótica también se suprimiría el factor desencadenante de la actividad clástica. Es posible que al obturar el conducto con hidróxido de calcio se aumente la alcalinidad de la superficie radicular, alterando el medio propicio para la reabsorción. Ello dependería del grosor remanente de la pared radicular, la permeabilidad dentinaria y el número y calibre de los túbulos dentinales. Es importante mencionar que el estado del ligamento periodontal es lo que al final determina la progresión o detenimiento de la reabsorción externa. Si no existe viabilidad celular o no se encuentran en cantidades suficientes, cualquier tratamiento dentro del conducto radicular sería intrascendente. Si la infección de origen endodóntico se elimina mediante el tratamiento, se detiene la actividad osteoclástica y se produce la reparación con nuevo cemento y fibras de Sharpey [7,8,9,10].

La clorhexidina al 0,125 % no posee las propiedades que tiene el hipoclorito de sodio; sin embargo, es una alternativa adecuada para conductos contaminados. No disuelve el tejido orgánico tan eficazmente, ni penetra las irregularidades de las paredes del canal. A pesar de estas carencias, se seleccionó para este caso clínico, ya que no había seguridad del estado real de las paredes radiculares y podía existir comunicación directa con los tejidos perirradiculares. En ningún momento del tratamiento hubo presencia de hemorragia o supuración, a pesar de la afectación radicular y la reabsorción apical. En la segunda sesión se utilizó hipoclorito de sodio al 2,6 %, ya que los hallazgos posteriores al retiro del hidróxido de calcio eran alentadores. El hipoclorito de sodio desencadena y refuerza una acción bactericida positiva para la eliminación del factor etiológico de la reabsorción.

La obturación de los conductos radiculares con gutapercha es la terapia tradicional en endodoncia. La técnica más empleada es la de condensación lateral, pero en este caso no se seleccionó, por la condición de fragilidad radicular. Una técnica de gutapercha reblandecida con calor no se consideró, ya que existía mayor facilidad de transmisión de calor al ligamento periodontal, por el poco espesor de las paredes radiculares, lo que afectaría aún más un ligamento deteriorado. Se seleccionó el MTA por su alta alcalinidad y el efecto positivo que podría producir al estar en contacto con paredes radiculares tan delgadas e irregulares, además del calibre aumentado de los ápices y el riesgo de sobreobturación [8,11]. Se decidió obturar el canal en su totalidad, debido a que las coronas estaban intactas y a que los defectos de reabsorción se extendían a lo largo de todos los tercios radiculares.

Aunque la avulsión de dientes anteriores es un evento poco frecuente en odontología, si llega a suceder, crea el riesgo de desarrollarse reabsorción radicular externa cuando los dientes son reimplantados. Las maniobras terapéuticas aquí empleadas, como la manipulación de la superficie radicular, el medio de preservación y el tiempo extralveolar fueron claves en la conservación de estructuras anatómicas fundamentales en la boca. Se evitó, además, el estímulo de una pulpa necrótica. La irrigación con clorhexidina en combinación con hipoclorito de sodio, y la obturación con MTA produjeron resultados satisfactorios durante las 26 semanas posteriores al tratamiento de los dientes reimplantados.