Binkley describió por primera vez el síndrome de Gorlin-Goltz en 1951, y en 1960 Gorlin y colaboradores lo investigaron en profundidad. Se describe como un trastorno hereditario de tipo autosómico dominante en un 70 % a 80 % de los casos o como mutaciones de novo de un 20 % a un 30 %. Su incidencia es de 1:60.000 personas y afecta de igual manera a mujeres y a hombres (1,2). Aunque su etiología es desconocida, se relaciona con una mutación en el cromosoma 9 (9_q22.3-_q31), en el gen PTCH-1, localizado en el brazo largo, el cual codifica una proteína receptora denominada Patched-1 que actúa en la regulación del crecimiento y la proliferación celular en condiciones de normalidad. Por otra parte, el gen Sonic Hedgehog (SHH) actúa como mediador celular y codifica una proteína SHH (ligando), que envía señales durante el desarrollo embrionario. Por una mutación del gen PTCH-1, este no se une al SHH y en consecuencia no hay supresión en la división celular y se producen alteraciones epiteliales que pueden desencadenar carcinoma basocelular o de células basales (CBC), carcinoma escamocelular (CEC) y el síndrome de Gorlin-Goltz (1,3). Para diagnosticar el síndrome, el paciente debe cumplir con unos criterios mayores y otros menores que se discuten más adelante (4).

El síndrome nevoide basocelular es un factor predisponente para el desarrollo de diferentes tipos de cáncer. El oral se presenta más frecuentemente en el labio inferior, seguido por la lengua y el piso de la boca (5,6). Los sitios menos frecuentes de aparición son el dorso de la lengua, el paladar duro y el labio superior, el cual corresponde al 10 % de las neoplasias malignas en labios y es de menor supervivencia (7,8,9). A su vez, el de mayor malignidad es el CEC, que representa la etapa final de alteración del epitelio y es altamente metastásico. Presenta múltiples manifestaciones clínicas tanto en sus estadios más tempranos (leucoplasias o eritroplasias) como en los más avanzados (úlceras, masas tumorales o lesiones papilares) (7,10,11).

El CBC es uno de los criterios del síndrome y se describe como tumor epitelial maligno, de crecimiento lento e invasión local, poco agresivo y de baja capacidad para producir metástasis. Es el cáncer de piel más común y se localiza principalmente en el cuero cabelludo y el cuello (12,13,14). Clínicamente, puede aparecer como una pápula, placa, nódulo o tumor de apariencia perlada con la presencia de telangiectasias en su superficie. Puede evidenciarse con áreas de hipopigmentación, atrofia y cicatrización, o tener coloración marrón, azul o negra, y su borde puede adquirir un aspecto enrollado (12). Histológicamente, se caracteriza por islotes o cordones bien circunscritos de células basaloides, en los cuales las células de la periferia se disponen en empalizada y en el centro de los islotes se distribuyen en forma aleatoria. Las células tienen un núcleo hipercromático, ovoide o redondeado, con nucléolos evidentes y citoplasma escaso. Pueden observarse puentes intercelulares, así como gran número de mitosis y abundantes células apoptóticas (15).

El objetivo de este artículo es presentar un caso poco frecuentemente visto de CEC de labio superior en un paciente con síndrome de Gorlin-Goltz. Para apoyar la descripción del caso y su manejo integral se hizo una revisión de literatura indizada en bases bibliográficas.

A la clínica de décimo semestre de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana, en Bogotá, Colombia, acudió una mujer de 58 años, quien consultó para valoración y tratamiento de aspectos estéticos y funcionales. Durante la anamnesis, refirió haber tenido un CBC en el ala nasal izquierda y en el cuero cabelludo del hemisferio izquierdo, que fue tratado quirúrgicamente con resección amplia e injerto de piel. También había presentado un CBC en el dorso de la mano izquierda, que no fue tratado. Asimismo, narró haber sido sometida a histerectomía 10 años atrás, debido a fibromas ováricos. Sus antecedentes familiares incluían fallecimiento del padre por infarto agudo de miocardio, quien también presentaba fisuras palmoplantares (lesiones erosivas en palmas de manos y plantas de los pies), cáncer de piel de su hermano mayor y cáncer gástrico de su madre.

En el examen clínico, se evidenciaba en la paciente una lesión asintomática en el lado izquierdo del labio superior, con afectación de bermellón y epitelio de mucosa. La lesión era dura a la palpación, tenía un diámetro de 1,5 cm, era delimitada por la lesión tipo placa y mostraba múltiples erosiones de color rojizo y costra. No se encontraron linfoadenopatías asociadas (figura 1). También mostraba fisuras palmoplantares (figura 2) y múltiples carcinomas basocelulares en la espalda y el dorso de la mano izquierda (figura 3).

Figura 1 Figura 1 Lesión asintomática localizada en labio superior del lado izquierdo

Figura 2 Figura 2 Fisuras palmoplantares

Figura 3 Figura 3 Carcinoma basocelular en el dorso de la mano izquierda (lesión nodular, hiperpigmentada de aspecto azulado) y en la espalda (lesión tipo placa, hiperpigmentada de aspecto marrón)

El servicio de oncología había diagnosticado la lesión tres años atrás como CEC in situ, de moderada inflamación crónica peritumoral con neovascularización. En su momento, la paciente no aceptó el tratamiento quirúrgico y se le indicó el uso de 5-fluorouracilo ungüento al 5 %, 2 veces al día durante un mes. Refirió no haber asistido a citas de seguimiento.

No se encontraron lesiones en el examen intraoral. La paciente era edéntula parcial con desarmonía oclusal sin previo tratamiento de rehabilitación (figura 4). Radiográficamente, se encontraron múltiples espacios edéntulos, múltiples restos radiculares en la zona anterior de los maxilares superior e inferior, calcificación del ligamento estilohioideo y ausencia de queratoquistes mandibulares que pudieran asociarse con el síndrome de Gorlin-Goltz (figura 5).

Figura 4 Figura 4 Fotografías intraorales de los maxilares superior e inferior

Figura 5 Figura 5 Radiografía panorámica

Debido a los antecedentes familiares de la paciente, así como sus antecedentes de CBC, CEC y piqueteado palmoplantar, el grupo multidisciplinario a cargo del caso decidió investigar a fondo los criterios diagnósticos ante la sospecha del síndrome de Gorlin-Goltz, para dirigir el tratamiento odontológico y brindarle un manejo integral.

El pronóstico individual y general odontológico para esta mujer fue bueno, ya que los factores etiológicos se podían controlar y tratar (control de biopelícula, enfermedad periodontal y lesiones cariosas). Sin embargo, su pronóstico general sistémico fue reservado, pues al tratarse de una paciente oncológica, era necesario tener en cuenta que su poca motivación ante el tratamiento médico constituía un factor fundamental para solucionar los problemas asociados a su motivo de consulta y así mejorar su calidad de vida.

El tratamiento integral propuesto para este caso incluyó interconsulta con dermatología oncológica para valoración, diagnóstico y tratamiento de las lesiones identificadas en la mano izquierda, frente y fisuras palmoplantares. Asimismo, se programó interconsulta con cirugía oral y patología para diagnosticar y tratar el CEC en el labio superior. Dentro de la fase higiénica del tratamiento odontológico se realizó ambientación periodontal, rehabilitación de lesiones cariosas y exodoncia de restos radiculares con regularización del reborde alveolar y colocación de una prótesis parcial removible mucosoportada (transicional) en los maxilares superior e inferior, para que la paciente recuperara estética y función. Se realizaron dermatoscopias de lesiones compatibles con CBC (figura 6). También se propuso una biopsia excisional en el labio superior; pero, por motivos personales asociados a la posible deformidad causada por el retiro de la lesión, la paciente rechazó este procedimiento y se decidió realizar una biopsia incisional de la lesión localizada para confirmar el diagnóstico previo de CEC in situ. Se remitió al Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá para seguimiento y control de las lesiones anteriormente mencionadas.

Figura 6 Figura 6 Dermatoscopias CBC en dorso de mano izquierda y espalda

La mucosa labial conforma una zona de transición entre la piel de la cara y la mucosa de la cavidad oral. Corresponde a una barrera de protección para el labio inferior, que es el más afectado por lesiones de tipo CEC. Esto es contrario a lo que ocurre en el labio superior, en el cual el cáncer es una entidad muy poco frecuente (8,9,16).

La oncogénesis se da por diferentes factores, en los cuales intervienen mediadores celulares y genes específicos. El protooncogén es un gen normal que modula la mitosis y, al ser expuesto a factores cancerígenos, se convierte en un oncogén que actúa como inductor tumoral, produciendo células que evitan la apoptosis y aumentan la división celular. Otros mediadores que actúan durante la oncogénesis son los genes supresores de tumor, los cuales inhiben la acción del oncogén en procesos de normalidad; pero cuando se presenta una mutación, alteran su proliferación (17,18). Este proceso conlleva cambios celulares y estructurales que avanzan gradualmente y alteran morfológicamente el epitelio para generar una condición denominada displasia epitelial que, en su forma más leve, se puede revertir y se expresa en diferentes grados, según su aspecto microscópico. Con el progreso continuo de la lesión, puede afectarse todo el espesor del epitelio y sobrepasar la membrana basal e invadir el tejido conectivo para generar un CEC o epidermoide (7,12,16).

En este artículo se presenta el caso clínico de una paciente con diagnóstico previo de CEC in situ en el labio superior en el lado izquierdo. Con el fin de confirmar el diagnóstico se le realizó una biopsia incisional; sin embargo, no se obtuvo un diagnóstico definitivo (figura 7). Entonces, se realizaron pruebas inmunohistoquímicas (figura 8).

Figura 7

* Se observa grado variable de queratinización, pleomorfismo con islas epiteliales en el tejido conectivo con alto grado de variación displásica, baja cantidad de células inflamatorias y baja actividad mitótica.

La paciente se diagnosticó con síndrome de Gorlin-Goltz, pues presentaba dos criterios mayores (dos o más CBC y piqueteado palmoplantar) y dos menores (calcificación laminar de la hoz del cerebro y antecedente de fibromas ováricos). El tratamiento odontológico se planeó y se remitió a la paciente a la institución pertinente para manejar su condición sistémica.