Las exostosis y el torus son lesiones que se presentan en los maxilares como prominencias compactas (1), la mayoría de las veces asintomáticas, recubiertas por mucosa de aspecto sano en las superficies vestibulares y linguales o palatinas de los maxilares. Desde la década de los sesenta, diferentes autores trataron de definir el torus desde el punto de vista clínico e histopatológico; mientras que hacia 1950 lo hacían de acuerdo con su localización (2). Autores como Shafer y colaboradores y Stafne, en los años ochenta, definieron el torus como protuberancias o exostosis localizadas en la región bucal (3). Otros autores, como Antoniades y colaboradores (4) coinciden en que los torus son excrecencias no neoplásicas que se pueden localizar en los maxilares y provienen del mismo hueso. Aunque su etiología es desconocida, se han formulado diferentes teorías multifactoriales, pero no excluyentes, que explican la naturaleza genética en la formación de estas excrecencias óseas (5). Los torus tienen mayor incidencia en mujeres durante la tercera década de vida en una proporción de 2:1. Los casos en niños son raros (6).

Los torus se clasifican según su tamaño, localización y número. Los pequeños alcanzan tamaños no mayores de 3 mm, los medianos oscilan entre 3 mm y 5 mm y los grandes presentan tamaños mayores de 5 mm (7). Según su localización, pueden ser palatinos, mandibulares o múltiples (8). Los torus palatinos son protuberancias óseas de crecimiento lento y base plana, que pueden observarse en la línea media del paladar duro en forma de elevaciones en los márgenes de la apófisis palatina, a la altura de la sutura media del paladar, y que afectan ambos lados de dicha sutura (9). Los torus mandibulares, por su parte, se observan en la superficie lingual de la mandíbula en la zona de los premolares. Las exóstosis múltiples se presentan en la superficie bucal del maxilar y de la mandíbula, por debajo del pliegue mucobucal en la región molar. Según su forma, los torus se han clasificado en cuatro grandes grupos: a) planos, que se presentan como una suave convexidad simétrica y base amplia; b) fusiformes, más pronunciados y a veces con un surco en la línea media; c) nodulares, que muestran varias protuberancias con base individual; y d) lobulares, con una base amplia y común para los diferentes lóbulos. De acuerdo con el número, los torus pueden ser únicos, múltiples, unilaterales y bilaterales (10).

Histopatológicamente, los torus se describen como una excrecencia nodular exofítica del hueso cortical denso y un centro de hueso esponjoso en el cual se pueden observar zonas calcificadas que forman bandas delgadas y separadas por espacios ocupados de médula ósea. Según Seah (7), en un corte transversal de un torus palatino grande se pueden observar varias capas: nasal compacta, esponjosa y bucal. Entre tanto, en los torus pequeños estas capas tienden a estar fusionadas. La capa de tejido esponjoso en los torus palatinos se desarrolla a expensas de la sutura media palatina y en los torus mandibulares esta capa solamente se podrá observar cuando tengan gran tamaño (11).

Después de realizar injertos gingivales libres, es posible observar la formación de torus o exostosis en las áreas en las cuales se realizaron dichos injertos (12,13). Las alternativas para aumentar el reborde alveolar (14,15,16,17) incluyen una técnica en rollo y sus variantes clínicas: técnica de bolsillo (18), técnica inlay o interposicional (19), técnica onlay (20) y técnica combinada, las cuales se escogen de acuerdo con los objetivos del procedimiento, la zona que se va a injertar, el tipo y grado de defecto de reborde alveolar presente y la disponibilidad de tejido donante (21).

Este artículo presenta un caso de exostosis, que surgió siete años después de aumentar un reborde alveolar con técnica de bolsillo en un diente incisivo central superior derecho. Con el fin de documentar el caso, se efectuó una revisión extensa de la literatura que no mostró reportes de exostosis formadas después de ejecutar técnicas de injerto de tejido conectivo. Se han informado pocos casos de exostosis luego de usar un injerto gingival libre, pero no con injertos de tejido conectivo.

Se presentó a la consulta una mujer de 35 años de edad, sin antecedentes médicos relevantes, quien fue remitida por el rehabilitador oral para corregir una atrofia del reborde alveolar tipo I moderada en la zona del diente 11 (nomenclatura dígito 2). El tratamiento incluía realizar un puente Maryland, prótesis fija adhesiva que se sujetaría en la superficie interna de los dientes, para evitar preparar los dientes pilares o de soporte, pues la paciente descartó la colocación de un implante o la preparación de los dientes adyacentes (figura 1).

Figura 1 Figura 1 Atrofia alveolar grado I moderada en el área del diente 11 Fuente: elaboración propia.

El defecto que presentaba la paciente requirió aumento del grosor más no de la altura del reborde alveolar, por lo que se decidió realizar una técnica de bolsillo (22). El procedimiento quirúrgico consistió en la preparación del receptor mediante una incisión horizontal paracrestal palatina de la zona mesial del 12 a la zona mesial de 21, incluyendo la papila interdental, con incisiones relajantes hechas en ángulo en mesial del 21 y el 12, y elevación de un colgajo mucoso. Luego se tomó un injerto conectivo sin collar de epitelio del sitio donante palatino derecho. Para esto, se realizó una incisión horizontal a 2 mm del margen gingival palatino de mesial del 16 a distal del 13; se elevó la tapa epitelial palatina sin incisiones relajantes. El objetivo de los cortes era poder tomar el injerto de tejido conectivo, los cuales son un corte horizontal interno apical y dos cortes verticales internos mesial y distal. Se procedió a tomar el injerto de tejido conectivo sin collar de epitelio, el cual se dejó dentro del sitio receptor mientras se realizó la sutura del sitio donante palatino (figura 2).

Figura 2 Figura 2 Injerto de tejido conectivo dentro del sitio receptor Fuente: elaboración propia.

Luego se suturó el injerto dentro del sitio donante y el colgajo se desplazó coronalmente para cubrir la totalidad del injerto (figura 3). Se dieron las instrucciones a la paciente después del procedimiento que incluían: medicación con nimesulida de 100 mg durante 3 días y enjuagues con clorhexidina al 0,12 % durante una semana.

Figura 3 Figura 3 Injerto de tejido conectivo cubierto por el colgajo el cual se desplazó coronalmente Fuente: elaboración propia.

Se realizó el control y retiro de los puntos de sutura 10 días después del procedimiento. En el paladar y en el sitio receptor se observó una cicatrización sin complicaciones. Se retiraron los puntos de sutura. La paciente asistió a controles durante el primer año. Regresó a consulta a los siete años y presentaba clínicamente un sobrecrecimiento redondeado de aproximadamente 1 cm de diámetro, consistencia dura, color rosado pálido, sin signos de inflamación gingival y compatible con exostosis en el sitio donde se colocó el injerto. La paciente refirió que dicho crecimiento se fue dando con el paso del tiempo y que la afectaba estéticamente (figura 4).

Figura 4

a) imagen vestibular. b) imagen oclusal

En este artículo se reporta un caso en el cual se le realizó a una mujer un aumento del reborde alveolar por medio de la técnica de bolsillo (23) y siete años después se evidenció clínica e histológicamente la formación de una exostosis. Se han informado algunos casos de exostosis luego de realizar un injerto gingival libre, pero no con injertos de tejido conectivo. El primer reporte encontrado se trató de dos casos de Pack y colaboradores (23). En el primero, el injerto se había realizado en 1977 en el diente 34. Se eliminó y presentó recidiva a los tres meses. El segundo caso también realizó en 1977 y hasta el seguimiento en 1985 no había irregularidades, pero aumentó de tamaño y se tornó en un torus lingual. Luego, Otero y colaboradores (24) reportaron nueve casos de exostosis asociados a injertos gingivales libres, de los cuales la mayor parte eran bilaterales, comúnmente se presentaban torus linguales y estaban asociados a casos de bruxismo (24). Más recientemente, Echevarría y colaboradores (25) publicaron un caso de una exostosis ósea vestibular de los dientes 33 y 34 donde se había colocado un injerto gingival libre.

Pasquinelli (26) realizó una reducción quirúrgica y análisis histológico del fragmento extraído de una exostosis. Los resultados estéticos de la reducción fueron satisfactorios y el análisis histológico mostró presencia de hueso maduro rodeado por un tejido conjuntivo denso y tejido gingival con acantosis y fibrosis. Este autor argumentó que el desarrollo de exostosis luego de un injerto gingival libre puede considerarse un efecto imprevisible y poco frecuente de este procedimiento. La mayoría de estas exostosis aparece en el área premolar. La etiología de la exostosis es desconocida, aunque se cree que tiene factores predisponentes de tipo genético, nutricional y de fuerzas masticatorias excesivas. Su tratamiento es la recesión quirúrgica (8).

En el presente artículo se describió un caso de exostosis siete años después de haberse realizado un aumento del reborde alveolar con la técnica de bolsillo en un diente incisivo central superior derecho. Se encontró un aspecto histológico similar al hueso alveolar, diferente a otros reportes en los que se formó exostosis, por la colocación de injertos gingivales libres con técnicas de cubrimiento radicular o aumento gingival, que tenían una porción de epitelio. En este caso se efectuó una técnica de aumento del reborde alveolar, por medio de la toma de un injerto de solo tejido conectivo, sin collar de epitelio, el cual se dejó totalmente cubierto por el colgajo.