Práctica privada
Práctica privada.
En 1960, Theodore Maiman, un científico de la corporación Hughes Aircraft, desarrolló el primer dispositivo láser que emitía un haz de luz rojo profundo desde un cristal de rubí. Desde ese entonces, el dispositivo láser ha evolucionado y sus usos se han expandido. Una de las áreas donde se ha extendido son las ciencias biomédicas, particularmente la odontología [
A partir de ese momento, se desarrollaron en los años setenta y ochenta diferentes tipos de láser y se llevaron a cabo estudios sobre su interacción con diferentes tejidos. La mayoría de las investigaciones usaron el láser de dióxido de carbono y neodimio: granate de aluminio de itrio (Nd:YAG) para remover tejidos blandos y en procedimientos periodontales (en 1987, se le otorgó permiso a Myers y Myers para utilizar el Nd:YAG en procedimientos periodontales). Desde ese entonces, numerosos dispositivos láser se encuentran disponibles para la práctica dental, además de varios que se encuentran en desarrollo [
Por otro lado, se ha avanzado en el entendimiento del funcionamiento del láser y de las propiedades ópticas de los tejidos en las diferentes disciplinas biomédicas, aunque todavía falta claridad sobre las bases físicas del láser y su interacción con los tejidos [
Este estudio fue una revisión narrativa de la literatura que se realizó en dos fases: una heurística y una hermenéutica. En la primera fase se llevó a cabo una búsqueda inicial de artículos publicados entre enero de 1990 y mayo del 2016 que estuvieran incluidos en Medline. La estrategia de búsqueda se enfocó en las bases biológicas y físicas de la odontología láser. Así, se incluyeron los siguientes términos, solos o en combinación, estandarizados en el tesauro Medical Subject Headings (MeSH): (“lasers” [MeSH Terms] OR “lasers” [All Fields] OR “laser” [All Fields]) AND (“dentistry” [MeSH Terms] OR “dentistry” [All Fields]) AND (“foundations” [MeSH Terms] OR “foundations” [All Fields] OR “foundation” [All Fields]). Como criterios de inclusión se tomaron artículos presentes en revistas científicas arbitradas de odontología, escritos en inglés y español, que incluyeran en su contenido el láser como opción quirúrgica y terapéutica. Se excluyeron aquellos artículos que no hablaran de la fundamentación biológica ni física del láser.
Después se realizó una fase hermenéutica, donde se efectuó una lectura exhaustiva y crítica de la documentación disponible, para crear una recopilación de la información disponible y así agrupar los contenidos temáticamente. La fase hermenéutica se dividió en recopilación de la información, almacenamiento en fichas o unidades de información, categorización de unidades informáticas y temáticas, elaboración del esquema conceptual o listado esquemático de contenidos de la producción escrita, enlace y coordinación de unidades informáticas y temáticas que permitió mantener la ilación y coherencia de los diferentes contenidos y redacción del texto final del trabajo [
Como se describió, se buscó, recopiló y organizó un inventario de artículos, para conformar una base de datos y construir así una bibliografía temática y metodológica inicial. De la fase heurística se obtuvieron 114 títulos. Durante la fase hermenéutica se revisaron todas las referencias encontradas que se agruparon en dos grandes temas: bases físicas del láser y bases biológicas de la interacción láser-tejidos. Así, la muestra final incluyó un total de 30 artículos.
Cabe aclarar que este trabajo no debe ser considerado una revisión sistemática, sino una revisión cualitativa, hecha bajo los parámetros de un estado del arte, ya que no puede asumirse como un producto terminado, sino como una contribución que genera nuevos problemas o nuevas hipótesis de investigación y representa un primer insumo para comenzar una investigación [
La
palabra láser es el acrónimo de “amplificación de
luz por emisión estimulada de radiación” (
La luz es una forma de energía electromagnética que viaja
a una velocidad constante y se puede comportar como una onda o una partícula. La
unidad fundamental de la luz se denomina fotón. Esta se puede definir a partir de
dos propiedades: la amplitud y la longitud de onda. La amplitud se define como el tamaño total de la oscilación
de onda desde la punta superior del pico hasta la parte inferior en un eje vertical
e indica la cantidad de intensidad de la onda. Así, entre más amplitud, más cantidad
de trabajo útil que se puede realizar [
Por otra parte, la
La luz láser presenta algunas características que la diferencian de la luz ordinaria. Este tipo de luz, como la emitida por linternas, presenta un resplandor blanco difuso que consiste en la suma de muchos colores del espectro visible (violeta, azul, verde, amarillo, naranja y rojo). Se puede utilizar un prisma para separar los colores individualmente, de la misma manera que las gotas de lluvia rompen la luz solar en los colores del arcoíris. Por su parte, la luz láser refiere un color específico, es monocromática, puede ser visible o invisible, de espectro continuo y con poca longitud de onda [
Las propiedades específicas que caracterizan la luz láser son: colimación (haz con límites espaciales específicos, la cual asegura un tamaño y una forma de onda constante emitida de la cavidad láser), coherencia (las ondas de luz producidas en un instrumento son las mismas, sincronizadas y en las mismas formas, es decir, picos y valles equivalentes) y eficiencia (a menor potencia, mayor aprovechamiento de energía para el efecto deseado) [
La amplificación delimita el proceso que sucede en
el interior del láser y determina cómo se produce la luz láser. El centro del láser
se denomina
El mecanismo de bombeo es aquella fuente de energía externa
(que pueden ser sistemas eléctricos, lámparas de luz o bobinas eléctricas) que transmite
energía a los átomos para excitarlos en la capa más externa de los átomos del medio
activo. Estos electrones externos admiten una cantidad de energía y pasan al nivel
más lejano del núcleo, que están a un nivel de energía más alto. Allí se produce
un fenómeno denominado
La emisión estimulada se define como el proceso por el
cual los haces de luz láser se producen dentro de la cavidad láser. Este fenómeno
se describe a partir de la teoría de cuerpo negro de Albert Einstein, de 1916, que
describe la transcripción espontánea de fotones desde las teorías de Max Planck
y Niels Bohr. Según esta, la energía se irradia como fotones en una onda coherente;
así la emisión hace que el haz de luz se expanda/amplifique geométricamente y da
la posibilidad de cuantificar la energía [
Las ondas de luz son una forma específica de radiación o energía electromagnética. El espectro electromagnético en odontología maneja ondas no ionizantes, con longitudes de onda que oscilan entre 0,5 µm (500 nm) y 10,6 µm (10600 nm). Estas longitudes de onda están ubicadas en la luz infrarroja en una porción denominada
Adicionalmente a los fundamentos físicos del funcionamiento del láser, se debe tener en cuenta la respuesta de los tejidos a la luz láser. Los láseres en odontología se pueden dividir dependiendo de la longitud de onda a la cual pertenecen: láseres rojos y láseres infrarrojos. Al grupo de láseres rojos o visibles (350-750 nm) pertenecen los de argón (488-514 nm) y potasio titanil fosfato (KTP de 532 nm). Estos láseres se ven en el campo odontológico en diversas aplicaciones como 635 nm para detección de caries (Diagnodent®) y algunos láseres de diodo utilizados para terapia de baja intensidad (LLLT) como el 660 nm (Argilaser®) [
Existen otros láseres dentales que pertenecen a la porción cercana, media o lejana del espectro infrarrojo. Estos tipos de láser no son visibles al ojo humano, por lo que se requieren haces de luces visibles como apuntadores. Estos tipos de láser del infrarrojo cercano incluyen diodos (800-980 nm) y neodimio: itrio aluminio y granate Nd:YAG (1064 nm), los cuales usan un medio activo semiconductor, son poco afines al agua y su mayor absorbancia se presenta a pigmentos presentes en sangre y tejidos denominados cromóforos, por ejemplo, hemoglobina y melanina. Adicionalmente, los láseres ubicados en la porción infrarroja media Er:YAG (2940 nm) o ErCr:YSGG (2780 nm) y láser del infrarrojo lejano CO2 (10.600 nm) son más afines al agua y poco afines a cromóforos [
Para poder avanzar en el entendimiento de la terapéutica láser en los tejidos orales, se deben comprender, en primer lugar, los efectos cuando este interactúa el láser. Dependiendo de la temperatura que alcance el tejido, se deben distinguir dos grandes grupos de láser: los duros y los blandos. Los blandos o
Dióxido
de carbono
10 600
Continuo
superpulsado
Incisión y ablación de tejidos blandos
Desepitelialización gingival durante procedimientos
regenerativos periodontales
Neodimio:
itrio-aluminio-granate (Nd:YAG)
1064
Pulsado
Incisión y ablación de tejidos blandos
Vaporización de caries incipientes
Hemostasia
Tratamiento hipersensibilidad dentinaria
Descontaminación periodontal
Descontaminación endodóntica
Erbio,
itrio-aluminio-granate (Er:YAG)
2940
Pulsado
Incisión y ablación de tejidos blandos
Tratamiento hipersensibilidad dentinaria
Remoción de caries
Ablación de tejidos duros
Descontaminación periodontal
Descontaminación endodóntica
Erbio,
cromo: itrio-selenio-galio-granate (ErCr:YSGG)
2780
Pulsado
Incisión y ablación de tejidos blandos
Tratamiento hipersensibilidad dentinaria
Remoción de caries
Ablación de tejidos duros
Descontaminación periodontal
Descontaminación endodóntica
Argón
457-502
Pulsado continuo
Fotocurado de resinas
Activación de peróxido de carbamida
Incisión y ablación de tejidos blandos
Hemostasia
Los láseres duros, llamados quirúrgicos o de alta potencia (HLLT,
El efecto terapéutico se logra cuando el haz de láser es absorbido por los tejidos, por lo que las interacciones fotobiológicas con los tejidos son las que realmente definen el resultado final. Según Smith [
La interacción fototérmica se caracteriza por un aumento de la temperatura local inducida por la acción del láser, característica distintiva de los láseres quirúrgicos [
Cuando la temperatura se encuentra entre 60 °C y 70 °C, se observa coagulación y desnaturalización de proteínas. Así, cuando la temperatura aumenta a 100 °C, se produce vaporización de agua en un fenómeno que se denomina
Se estimulan reacciones
químicas como el fotocurado de una resina, efectos de
fluorescencia para detección de caries o la denominada
Este efecto produce
una onda de choque con acción vibratoria. Algunos estudios han reportado su efecto
en odontología operatoria para el retiro de caries [
Al tener en cuenta las propiedades ópticas de los tejidos,
es preciso considerar dos características: la absorción y la penetración [
Los principales elementos
orgánicos que absorben energía en los tejidos dependen de la longitud de onda del
láser que se maneje. Para los láseres ubicados en el espectro del cercano infrarrojo,
la afinidad se encuentra en elementos pigmentados como la hemoglobina y la melanina,
las cuales se denominan cromóforos. Por otra parte, los
láseres ubicados en el espectro infrarrojo presentan mayor afinidad al agua de los
tejidos [
La boca es un órgano que presenta gran cantidad de tejidos con diversas propiedades ópticas, pero adicionalmente la interacción entre estos puede presentar respuestas diferenciales a diversos estímulos. Por ello, además de la absorción por parte de los tejidos, se debe tener en cuenta que cada longitud de onda presenta una capacidad de penetración diferente, que se debe considerar para no presentar efectos colaterales indeseables sobre los tejidos. Por ejemplo, una longitud de onda afín a los cromóforos que penetre sobre hueso puede producir necrosis [
Adicionalmente, Coluzzi y Convissar [
Una variedad de longitudes de onda de láser se utiliza en odontología. El presente trabajo es un punto inicial de referencia acerca de los diferentes parámetros del láser que se deben considerar. Ellos incluyen la longitud de onda del láser y su afinidad respectiva, además de cómo esta luz amplificada actúa sobre los tejidos a partir de ciertas características (absorción, penetración, etc.), para producir efectos diferentes.
No todos los láseres actúan igual y una misma longitud de onda puede tener interacciones diferenciales en los tejidos si se utilizan estos parámetros diferencialmente. Por ello, este documento busca ser una apertura al nuevo paradigma de la odontología láser como modalidad terapéutica. Existen varios documentos que evidencian la efectividad del uso del láser en varias especialidades de la odontología y sus posibles líneas de investigación [
Este documento sobre las bases biológicas y físicas del láser en odontología es un punto de partida para la discusión académica y clínica pertinente sobre los alcances de la odontología láser como modalidad terapéutica. Se recomienda identificar documentos que aporten evidencia sólida para orientar los alcances clínicos reales de los efectos clínicos a corto y largo plazo.
Artículo de investigación