INTRODUCCIÓN

El éxito del tratamiento endodóntico depende de una óptima preparación biomecánica, la cual incluye la remoción del barro dentinario que se forma durante la instrumentación del conducto. El barrillo está constituido por tejido inorgánico y detritos calcificados. Brannström y Pashley encontraron que es irregular, granular y amorfo y presenta material inorgánico y orgánico como trozos de dentina, restos de tejido pulpar vital o necrótico, proteínas coaguladas y células sanguíneas [1, 2, 3].

La dentina está constituida por dos unidades básicas: el túbulo dentinario y la matriz intertubular. Se asume que su longitud promedio oscila entre 1,5 y 2 mm, y llega a tener un diámetro de 2,5 μm cerca de la pulpa y de 0,9 μm en la unión amelodentinaria. A lo largo de todo el túbulo, existen comunicaciones entre los túbulos cada 3-5 μm a las que se denomina canalículos dentinarios [1,4].

Durante la instrumentación del conducto radicular se crea limadura de dentina que se asocia con el material orgánico que forma la llamada capa de barro dentinario (smear layer). Esta capa se adhiere a la superficie de la dentina y ocluye los túbulos dentinarios, lo que impide la adherencia del material obturador. La compleja anatomía del sistema de conductos genera dificultades al clínico para lograr su completo desbridamiento, debido a que no se tiene acceso a todas las variantes solo con la instrumentación manual. Por tanto, los canales deben someterse a la preparación química, la cual se realiza mediante el uso simultáneo de instrumentos manuales o rotatorios y sustancias químicas, a fin de remover la mayor cantidad posible de detritos, restos pulpares y microorganismos [2,5,6].

La irrigación es un paso fundamental durante el proceso de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares y el procedimiento final antes de realizar su obturación tridimensional. Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos y sustancias contenidas y se lleva a cabo mediante agentes químicos aislados o combinados. Muchas sustancias se consideran irrigantes endodónticos, con diferentes ventajas y desventajas. Sin embargo, el hipoclorito de sodio (NaOCl) es la alternativa más recomendada. Es un excelente lubricante y blanqueador que posee una tensión superficial baja, una vida media de almacenamiento prolongada y es económico. Aun así, es lesivo para el tejido periapical, su sabor es desagradable para los pacientes y no remueve la capa de desecho por sí solo, ya que únicamente actúa sobre la materia orgánica de la pulpa y la predentina. Debido a estas limitaciones, en algunas oportunidades se combina con agentes quelantes u otros irrigantes para lograr los objetivos de la irrigación [7].

Existen varios materiales que se emplean en este proceso. El ácido etilendiaminotetracético (EDTA) es un ácido orgánico tetracarboxílico capaz de actuar como quelante de iones metálicos. Se utiliza en la preparación biomecánica a fin de obtener un ensanchado químico sencillo e inocuo y que facilite la localización de conductos estrechos [3,8]. Además, elimina el componente inorgánico de la capa de barrillo [6]. La tetraciclina es un antibiótico que es absorbido por la superficie radicular y se libera lentamente en su forma activa [3,9]. Es un agente desmineralizante por su pH ácido [10]. Por otra parte, el ácido cítrico es una sustancia capaz de remover el barro dentinario. Se emplea de 1 a 3 minutos, pero no existe un consenso acerca del volumen que se debe utilizar. Altera las características de la superficie radicular tratada [11].

Varios grupos de investigadores han evaluado estos materiales. Por ejemplo, Wu y colaboradores comprobaron que la capacidad de eliminación de la capa de barrillo con EDTA al 17% era mayor que con ácido cítrico al 20% y MTAD (BioPure®, una mezcla de isonómero de tetraciclina —doxiciclina—, ácido cítrico y detergente). Por otra parte, Spanó y colaboradores revelaron que EDTA al 15% era la solución más eficiente para eliminar la capa de barrillo. Asimismo, Pawlicka (citado por Mohammadi y colaboradores) reportó que los quelantes pueden reducir la microdureza de la dentina radicular. Su efecto es evidente después de 5 minutos, pero no aumenta significativamente por extender su tiempo de trabajo a 24 horas [12]. Tay y Pashley investigaron la estructura de la dentina intrarradicular después de instrumentarse mecánicamente e irrigarse, y determinaron que el EDTA y el MTAD crean zonas desmineralizadas de matrices de colágeno en dentina erosionada y alrededor de los túbulos dentinarios; el primero fue ligeramente más agresivo que el segundo. Otros investigadores, como Machnick y colaboradores, estudiaron el efecto del MTAD sobre la resistencia a la flexión y el módulo de elasticidad dentinal, y llegaron a la conclusión de que el uso clínico del MTAD como irrigante intracanal no produjo efectos adversos en las propiedades físicas de la dentina expuesta [13].

A partir de lo anterior, esta revisión se llevó a cabo para analizar la evidencia existente acerca de los cambios que el EDTA, el ácido cítrico y la tetraciclina producen en la dentina, al ser empleados como irrigantes endodónticos, y determinar sus beneficios y perjuicios, teniendo en cuenta su concentración y tiempo de aplicación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se empleó una estrategia de búsqueda electrónica en la que se incluyeron estudios que evaluaran el efecto del EDTA, el ácido cítrico y la tetraciclina como agentes desmineralizantes de la dentina, así como el efecto que causan sobre esta. Los artículos incluyeron estudios experimentales y cuasiexperimentales, cuyas pruebas se realizaron in vitro, en dientes permanentes de humanos, con dentina como sustrato, y que incluyeran algunas de las siguientes variables: concentración, pH y tiempo de aplicación. Los cambios en la dentina debían haber sido evaluados por medio de observación bajo el microscopio electrónico de barrido (MEB). Se buscaron las investigaciones publicadas en revistas indizadas en las bases de datos PubMed y SciELO, entre el 2009 y el 2016. Se seleccionó este intervalo porque, debido a los avances tecnológicos recientes, los estudios podrían tener diseños experimentales semejantes y se esperaría así reducir el riesgo de sesgo.

Para la búsqueda se utilizaron los términos normalizados del MeSH: EDTA (ethylenediaminetetraacetic acid), citric acid, tetracycline, smear layer, smear layer removal, erosion tooth y demineralized dentin matrix. Se incluyeron, como se mencionó, artículos publicados entre los años 2009 y 2016. Los criterios de inclusión fueron: ensayos clínicos, estudios in vitro, en idiomas inglés y español, y que estuvieran disponibles. Los criterios de exclusión fueron: estudios en animales, reportes de casos y revisiones de la literatura. La tabla 1 muestra el número de artículos encontrados con cada término y la tabla 2 los encontrados con la combinación de cada dos términos. Dentro de este filtro de búsqueda se encontraron 889 artículos, de los cuales se realizó una selección inicial por tipo de estudio. Posteriormente, se hizo el descarte de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión y se obtuvo un total de 20 artículos.

RESULTADOS

Descripción de los estudios seleccionados

De los estudios encontrados se destacan los siguientes (tabla 3, 3a, 3b, 3c, 3d): El primero es el trabajo de González y colaboradores [1], publicado en el 2009, quienes evaluaron la remoción de barro dentinal en 65 dientes con EDTA al 17% (grupo 2), EDTA al 17% y cetrimida (grupo 2), y EDTA al 17% con surfactante (grupo 4). El grupo 1 o control incluyó 5 muestras que se irrigaron con NaOCl al 5,25%. Se encontró que el NaOCl al 5,25% no removió el barro dentinal. En los grupos 2 y 4 el barro dentinal se removió parcialmente. El grupo con los mejores resultados fue el 3, en el que se eliminó el barro dentinal casi en su totalidad.

Otro trabajo publicado en el 2009 fue el de Mohammadzadeh Akhlaghi y colaboradores [14]. Estos investigadores usaron agua destilada, EDTA al 17% durante 1 minuto, MTAD por 5 minutos y Glyde. El MTAD y el EDTA al 17% fueron eficaces para eliminar la capa de barrillo de los tercios apicales, aunque el MTAD mostró mejores resultados. Por otra parte, Glyde no debridó adecuadamente los conductos radiculares.

Posteriormente, en el 2010 Álvarez y colaboradores [15] reportaron las alteraciones en la composición de la dentina radicular. Utilizaron NaOCl al 5%, EDTA al 17%, ácido cítrico al 20% y clorhexidina al 2%. Sumergieron las muestras en soluciones independientes de NaOCl al 5% y EDTA al 17%, durante 1-4 minutos, y luego con NaOCl + EDTA+ ácido cítrico. Observaron alteraciones en la composición de la dentina con gran pérdida en su parte mineral y orgánica.

En el 2011 Amaral y colaboradores [16] publicaron una investigación sobre la eficacia y la capacidad de remoción de los tres biomodificadores en diferentes concentraciones: EDTA, ácido cítrico y tetraciclina. El EDTA al 24% y el ácido cítrico al 25% produjeron hiperdesmineralización y eliminación del barro dentinal, en tanto que el ácido cítrico al 1% mostró ensanchamiento de los túbulos dentinarios con eliminación del barro dentinario.

Se incluyen dos artículos del 2012. Uno es el de Liñán y colaboradores (17), quienes estudiaron el grado de erosión que producía el EDTA en la dentina del conducto radicular en 40 dientes. Al utilizar el EDTA al 17% en el tercio medio, no se presentó erosión en 10 dientes (25%), hubo erosión moderada en 10 (25%) y erosión grave en 20 (50%). Por otra parte, Martinelli y colaboradores [18] evaluaron la eficacia del EDTA y el ácido cítrico en la remoción del barro dentinario en los tres tercios radiculares. En el tercio cervical se removió el barro dentinario utilizando hipoclorito de sodio y ácido cítrico al 10 y al 25%. En el tercio medio la remoción se obtuvo con el ácido cítrico al 25% y EDTA al 17%. Y en el tercio apical el ácido cítrico al 25% lograba la eliminación del barrillo.

En el estudio de Herrera y colaboradores [19] del 2013 se evaluó la eficacia de EDTA y ácido cítrico y los protocolos de activación (no activación, activación dinámica manual y activación con sonido) en la eliminación del barro dentinal. Este trabajo no mostró diferencias estadísticamente significativas entre las sustancias (p > 0,05) (19). Otro estudio que no mostró diferencias significativas fue el de Genç Şen y colaboradores del 2014 [20], quienes evaluaron la eficacia de MTAD y ácido cítrico. No hubo diferencia estadística en cuanto a la capa de mancha en la pared de la dentina entre los tercios coronal, medio y apical. Asimismo, Garza y colaboradores [21] evaluaron, en un estudio publicado en el 2015, la efectividad en la eliminación de la capa residual en el tercio apical de los conductos radiculares. Las observaciones con MEB no permitieron concluir que la irrigación con NaOCl al 2,5% con o sin la activación con endoactivator fue suficiente para eliminar la capa residual del tercio apical sin la ayuda de un agente quelante [21].

Finalmente, se incluyeron dos estudios del 2016. En el primero, Silva y colaboradores [22] evaluaron las modificaciones de la superficie radicular al aplicar EDTA en gel, ácido cítrico y tetraciclina, y su influencia en la red de fibrina y fibroblastos. Los hallazgos consistieron en desmineralización sin eliminación completa de la capa de barrillo. Con la tetraciclina se produjeron grandes residuos de barrillo con varias áreas de desmineralización, mientras que con tetraciclina en gel y EDTA se presentó mayor fijación de fibroblastos. En el segundo estudio, Kumar y colaboradores [2] analizaron la desmineralización de la dentina con EDTA, ácido cítrico y MTAD en diferentes intervalos de tiempo. Así, encontraron que el MTAD es una solución eficaz para la eliminación de la capa de barrillo y no altera significativamente la estructura de los túbulos dentinales.

DISCUSIÓN

Con el fin de analizar los cambios histomorfométricos en dentina con el uso de biomodificadores como el EDTA, el ácido cítrico y la tetraciclina, se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se incluyeron estudios experimentales y cuasiexperimentales cuyas pruebas se realizaron in vitro, en dientes permanentes de humanos, y que incluyeran variables como concentración, pH y tiempo de aplicación. Los criterios de inclusión fueron: ensayos clínicos, estudios in vitro e idiomas inglés y español. Se seleccionaron 20 artículos entre 889 revisados, que cumplieron los criterios de inclusión. Se descartaron estudios con conclusiones inconsistentes. En esta revisión sistemática, el sesgo de publicación es difícil de estimar si se considera el número reducido de publicaciones seleccionadas. Igualmente, la interpretación de resultados no significativos debe hacerse cuidadosamente [30,31].

La solución irrigante ideal debe ser capaz de desinfectar el canal y eliminar la capa de barrillo de los túbulos dentinarios. Ningún irrigante por sí solo logra tales objetivos, razón por la cual se utilizan en combinación con agentes quelantes como el EDTA y ácidos orgánicos como el ácido cítrico, especialmente en presencia de canales calcificados y estrechos. En diferentes estudios se han puesto a prueba concentraciones del EDTA que oscilan entre 1 y 50%. Igualmente, en 1978 ya se indicaba que la irrigación con ácido cítrico al 50% era eficaz en la eliminación de esta capa [2,15,16,18].

Como se mencionó, el MTAD es una combinación de doxiciclina, ácido y detergente. Torabinejad y colaboradores [33] evaluaron este compuesto en la eliminación del barro dentinal y la desinfección del canal. Mostró ser más efectivo que otros irrigantes y poseer propiedades antibacterianas. Lo anterior se complementa con los hallazgos de Kumar y colaboradores [2], quienes mostraron además que el MTAD no cambia significativamente la estructura de los túbulos dentinarios. El hecho de que el MTAD sea biocompatible y tenga efecto antibacteriano, además de eliminar la capa de barrillo, es novedoso. Ha mostrado ser particularmente eficaz contra el Enterococcus faecalis en infecciones endodónticas refractarias después de una exposición de 2-5 minutos [32].

Por otra parte, Amaral y colaboradores determinaron que el EDTA al 24% y el ácido cítrico al 25% producen hiperdesmineralización y eliminación del barro dentinario. Además, el ácido cítrico al 1% produce ensanchamiento de los túbulos dentinales y elimina el barro dentinario [16]. Al comparar EDTA y MTAD, en el estudio de Mohammadzadeh y colaboradores [14] se encontró que el segundo fue más eficaz que el primero en la eliminación de la capa de barro dentinal. En otros trabajos sobre el EDTA, González y colaboradores [1] determinaron que este, en una concentración del 17% combinado con cetrimida eliminó el barro dentinal casi en su totalidad. Otros investigadores, como Martinelli y colaboradores [18], comprobaron que el ácido cítrico al 25% y EDTA al 17% en tercio apical lograban la eliminación del barrillo dentinal [1]. Un estudio que no produjo conclusiones significativas, el de Silva y colaboradores [22], halló desmineralización, pero sin eliminación total del barro dentinal cuando se utilizó EDTA en gel, ácido cítrico y tetraciclina a diferentes tiempos y valores de pH.

Los hallazgos de los estudios mencionados confirman que no existe un agente irrigador del sistema de conductos que por sí solo elimine el barrillo dentinario enteramente. Por ello, se emplean combinaciones de estos. Este objetivo se busca mediante la aplicación de diversos protocolos de irrigación, con o sin activación de la solución irrigadora, la cual produce, en mayor o menor medida, erosión en la dentina que debilita su estructura y reduce el éxito del tratamiento endodóntico y la permanencia de un diente en boca.

El conjunto de los estudios analizados dejó preguntas que no tuvieron respuesta o los hallazgos fueron inconcluyentes. Primero, faltó claridad sobre el patrón de erosión en las muestras estudiadas. Segundo, no hubo datos más específicos sobre algunas variables como el pH. Tercero, los estudios no analizaban necesariamente las mismas variables. Cuarto, varios estudios carecían de análisis estadísticos adecuados para ser incluidos en la muestra.

Una limitación de esta revisión es que solo se incluyeron artículos en español e inglés. Otra, que los hallazgos de investigaciones in vitro no pueden extrapolarse a la clínica, solo sugieren lo que sucedería en la clínica. En este caso, aportan evidencia de lo que sucede en la superficie dentinal con el uso de biomodificadores, pero no indica, por ejemplo, el éxito de la terapia aplicada en situaciones clínicas. Se requieren, por tanto, pruebas in vivo (modelos animales) y clínicas para aportar dicha evidencia. Entre los desafíos que enfrenta el diseño de estudios de materiales y medicamentos de uso endodóntico están las variaciones anatómicas de los dientes seleccionados, el tiempo de aplicación del material o sustancia, su concentración y los diferentes métodos de procesamiento las muestras. Ello fue evidente en los estudios analizados y es una de las razones que llevan a efectuar revisiones sistemáticas, sobre todo cuando hay resultados contradictorios y múltiples diseños experimentales. Un ejemplo de los desafíos en la observación y medición de variables es el uso de magnificación con MEB, con la cual es posible obtener diferentes hallazgos en el mismo campo de observación y puede llevar a diferentes interpretaciones de los resultados. Una inferencia que puede resultar de esta revisión es que a mayor tiempo de aplicación de los agentes, mayor es el número de cambios en la superficie dentinaria, los cuales están determinados por la concentración y las condiciones previas de las muestras. Sin embargo, esto se debe corroborar en estudios clínicos.

CONCLUSIONES

Los cambios que se presentan en la dentina al utilizar biomodificadores radiculares dependen del tiempo de aplicación y la concentración de estos.

No se puede concluir respecto al pH debido a los pocos datos disponibles en los estudios encontrados.

El MTAD es prometedor como irrigante del conducto radicular, pero aún se requieren estudios clínicos adicionales para confirmarlo.

A pesar de que las soluciones de EDTA y ácido cítrico son eficaces en la eliminación de la capa de barrillo, ambas soluciones causan erosión de la dentina peritubular e intertubular y reducen su microdureza.

La irrigación con NaOCl después de EDTA también aumenta la erosión dentinaria. Debido a estos efectos adversos, los estudios se han centrado en hallar la mejor solución para eliminar la capa de barrillo sin causar erosión en las paredes dentinarias.

RECOMENDACIONES

No hay consenso con respecto al volumen óptimo, el tiempo de aplicación o el método de activación del irrigante. Futuras investigaciones deben estandarizar los protocolos de irrigación para dar respuesta a estas incógnitas.

Los efectos de los irrigantes en el conducto radicular se evalúan principal in vitro, por lo que se necesitan estudios clínicos que permitan concluir sobre su contribución al éxito de la terapia endodóntica.

REFERENCIAS

Notas de autor

paola.tous.ye@gmail.com

Información adicional

CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO: Tous P, García S, Covo E, Fang L. Cambios histomorfométricos en dentina al utilizar biomodificadores radiculares. Revisión sistemática. Univ Odontol. 2017 Ene-Jun; 36(76). https://doi.org/10.11144/Javeriana.uo36-76.chdb

ÁREAS TEMÁTICAS: endodoncia, revisión sistemática

THEMATIC FIELDS: endodontics; systematic review

ÁREAS TEMÁTICAS: endodontia; revisão sistemática

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