Los centros o escenarios de práctica clínica son un componente esencial de la formación del talento humano en el área de la salud. Con miras a desarrollar programas de alta calidad, en el mundo se ha planteado el reto de establecer modelos que respondan a las necesidades cambiantes de los diversos sistemas y brinden suficientes espacios con características administrativas y clínicas que permitan el ejercicio simultáneo y sinérgico de la asistencia, la docencia, la investigación y la extensión. En los países con sistemas de educación en salud más avanzados, esta función recae en los centros médicos académicos (CMA). Por definición, son instituciones prestadoras de servicios de salud que comparten con la universidad la misión axiológica de formar a los profesionales de la salud. Además, en estos sitios se desarrollan múltiples actividades universitarias relacionadas con el campo de la salud. Entre ellos, se encuentran los CMA de las universidades de Duke, en Estados Unidos, y de Maastricht, en Holanda [1], así como el CMA de la Universidad Nacional de Singapur [2].

La separación de educación y atención sanitaria, habitual en algunos entornos, conduce a que el proceso de aprobación de nuevos programas o facultades priorice los aspectos educativo y académico, y relegue a un segundo plano el proceso de formación en el ambiente clínico. El concepto de CMA subsana esta división, puesto que brinda una formación trasversal que conjuga la educación en ciencias básicas, a cargo de la facultad y de la universidad, con un acercamiento progresivo a los pacientes, que comienza desde los primeros semestres de las carreras. Esta aproximación parte de experiencias de contacto y reconocimiento del entorno y culmina con las rotaciones clínicas. En Colombia se dificulta la aplicación de este modelo porque, pese a que en el país existen importantes instituciones educativas y de salud públicas, una gran parte de las responsabilidades y del volumen de los servicios de los sectores público y privado recaen en las instituciones privadas.

Este artículo propone una cuantificación aproximada de los recursos clínicos requeridos para la adecuada formación de los profesionales sanitarios, teniendo en cuenta la proporción necesaria de estudiantes respecto a los escenarios en que se lleva a cabo la práctica. El artículo no pretende generalizar, sino aprovechar la trayectoria educativa de la Pontificia Universidad Javeriana en el campo de la salud, para construir un modelo trazable, viable, sostenible y estandarizado. El artículo aspira a que esta sea la propuesta inicial para una generar una discusión encaminada a crear dicho modelo.

El Hospital Universitario San Ignacio es un CMA de Bogotá que tiene una estrecha relación con la Pontificia Universidad Javeriana, no solo porque es la entidad que lo fundó, sino porque comparte con ella la misión de formar el talento humano en el área de la salud. El componente ambulatorio del hospital atiende necesidades asistenciales de nivel primario. Se trata de la Fundación Javeriana de Servicios Médicos Odontológicos Interuniversitarios Carlos Márquez Villegas (Javesalud), fundada hace veinte años, también por la Pontificia Universidad Javeriana.

La Pontificia es una de las instituciones de educación superior más antiguas y reconocidas de Colombia. Es también una de las 114 universidades que dirige la Compañía de Jesús en el mundo. La universidad cuenta con 18 facultades, 14 institutos y 62 departamentos que ofrecen 39 carreras y 125 programas de posgrado. Tiene más de 18.000 alumnos en pregrado y 4000 en posgrado. Su cuerpo docente está conformado por 3300 profesores, y su plantilla administrativa, por 1700 empleados.

La Facultad de Medicina cuenta con un programa de pregrado, 19 programas de especialización, 12 subespecializaciones, una maestría y un programa de Doctorado en Ciencias Biológicas, que concede gran importancia a las áreas de la genética y de las enfermedades infecciosas.

La Facultad de Medicina ha formado profesionales durante más de setenta años. Los egresados de sus programas de pre- y posgrado son reconocidos por su liderazgo, idoneidad y profesionalismo. La mayoría son destacados especialistas en las diferentes áreas del conocimiento médico, tanto en Colombia como en el exterior. No en vano, el Ranking QS de 2015 la clasificó como la primera facultad de medicina de Colombia [3].

En Colombia, la relación entre centros de práctica e instituciones educativas es “atípica” respecto a los estándares internacionales, que se definen mediante convenios reglamentados por normas que permiten cubrir las necesidades mediante el cumplimiento de requisitos, sin referentes de capacidad y calidad. La cuestión se puede abordar buscando indicadores de referencia que permitan determinar, entre otros aspectos, el número de alumnos por cama, el número de consultas y el número de alumnos por docente, entendiendo que todos ellos son los factores determinantes para definir los entornos adecuados para el aprendizaje. Estos enfoques no son nuevos y la literatura hace referencia a ellos. En España, para el curso 2000-2001, ingresaron 4471 estudiantes de primer año de medicina. Los centros de salud disponibles tenían 67.331 camas de hospital en 112 hospitales y 234 centros de atención primaria. Hubo un promedio de 4,49 camas de enseñanza por alumno. Hubo 3081 profesores titulares y asociados. Casi la mitad enseñaba en el ciclo preclínico y cerca de la mitad, en el ciclo clínico. También hubo 4492 profesores asistentes clínicos. Hoy, la relación media alumno-profesor en las facultades de medicina españolas es de 3,02 por 1,0, con variaciones de entre 6,22 y 1,04 [4].

En otros países, la planeación va más allá. Desde la concepción misma del CMA, se tiene en cuenta el tamaño del hospital en el que se formará a los futuros profesionales. Veamos dos ejemplos:

Nepal [5]: se establece una relación de 6 camas por cada 100 alumnos admitidos anualmente, esto es, una ocupación de, al menos, el 70 %. El número de consultas ambulatorias debe ser, al menos, de 600 al día. En ese mismo orden de ideas, se expone la distribución por servicios de este hipotético CMA (tabla 1).

Tabla 1 Tabla 1 Distribución por servicios del centro médico académico planeado

Además, para cada uno de los servicios propuestos, la proyección determina el número de docentes y su grado de reconocimiento académico (tabla 2).

Tabla 2 Tabla 2 Propuesta de docentes por servicio según lo planeado

India: se plantea una situación similar a la de Nepal. El documento Minimum Standard Requirements for the Medical College for 150 Admissions Annually Regulations, 1999, del Medical Council of India [6], considera todos los aspectos e, incluso, prevé el tamaño de los servicios, las oficinas y los auditorios. El documento indica que la cantidad de consultas ambulatorias debe ser de, mínimo, 8 pacientes diarios (viejos y nuevos) por alumno y que la ocupación media anual de las camas será, mínimo, del 80 %.

En Latinoamérica no existe un consenso sobre la concentración de alumnos en los campos de práctica. En Perú se habla de 5 alumnos por cama hospitalaria [7], lo que permite concluir que habrá sobredemanda.

En Chile se establecen principios muy claros a través del proceso de asignación de cupos para alumnos de pregrado, normalizado por resoluciones estatales [8]. Las determinaciones al respecto se basan en un análisis muy completo de la producción asistencial del campo de práctica. La tabla 3 muestra la asignación numérica [9].

Tabla 3 Tabla 3 Asignación numérica de cupos para alumnos Nota

* Se entiende por unidad de atención la dependencia física donde un profesional de la salud presta atención directa a un paciente ambulatorio.

La norma mexicana [10] hace hincapié en las condiciones del centro de prácticas y establece las siguientes precisiones numéricas:

En las áreas de hospitalización, las actividades de enseñanza clínica deben realizarse con un máximo de cinco alumnos por paciente y por profesor.

La Norma Técnica Ecuatoriana [11] establece el número máximo de alumnos, según se ve en la tabla 4.

Tabla 4 Tabla 4 Máximo de cupos por alumnos según la norma ecuatoriana

Al hacer una proyección de su capacidad instalada para 2009, la institución prestadora de servicios de salud (IPS) universitaria de la Universidad de Antioquia [12] propone que dicha capacidad se ajuste a las siguientes proporciones de alumnos por camas hospitalarias:

Estudiantes de pregrado de medicina: un estudiante por tres camas. Internos de medicina: un interno por 10 camas (para cada especialidad). Residente de medicina: un residente por 20 camas (para cada especialidad).

Para servicios de urgencias:

Medicina: estudiante de medicina de pregrado: un estudiante por cada 2 camas. Internos de medicina: 3 internos por cada turno de 12 horas. Residente de medicina: un residente por especialidad, por cada turno de 12 horas.

En Norteamérica, tenemos los ejemplos del CMA de la Universidad de Duke [13], en Durham, y el de la Universidad de Arkansas [14]. Las dos universidades divulgan el trabajo de sus CMA, reconocidos como dos de los diez mejores centros de formación de los Estados Unidos. En la tabla 5 presentamos la experiencia de estos dos centros.

Tabla 5 Tabla 5 Hechos y datos de los centros médicos de las universidades de Duke y de Arkansas

En el caso de España, tomamos la información del 2013 (tabla 6), publicada por el Observatorio de Resultados de Hospitales del Servicio Madrileño de Salud [15].

Tabla 6 Tabla 6 Indicadores de hospitales de Madrid (España), 2011-2013

En la tabla 7 se calculan los indicadores de productividad de alumnos de pregrado, residentes y fellows en las universidades de Duke y de Arkansas.

Tabla 7 Tabla 7 Indicadores de productividad calculados para Duke University Medical Center y AHC Arkansas (datos de 2015) Nota

N. A.: no aplica.

La revisión anterior muestra que la mayoría de los países tienen hospitales que ofrecen a sus universidades una proporción alta de camas y docentes por alumno, superiores a la relación 1:1. También muestra que la integración parece favorecer el modelo académico, que los hospitales son estatales, que la educación también es controlada por el gobierno y que en Estados Unidos, donde la mayor parte de universidades e instituciones que prestan servicios de salud son entidades privadas sin ánimo de lucro, existe una íntima relación entre universidades y hospitales. Creemos que, en el caso colombiano, el CMA es un modelo eficaz para mejorar la formación de los profesionales de la salud. Por lo tanto, hacemos una evaluación del Hospital Universitario San Ignacio y apuntamos a la integración de las misiones, respetando el marco legal vigente y las normas que rigen el concepto de hospital universitario en Colombia.

Al analizar la situación actual del CMA Hospital Universitario San Ignacio, teniendo en cuenta el número de alumnos de pre- y posgrado de los programas relacionados con la salud, el porcentaje de estudiantes que rotan en el hospital y las variables de número de camas, consultas externas, procedimientos quirúrgicos y consultas de urgencias, examinaremos hasta qué punto estos componentes y su relación se ajustan a las proporciones adecuadas para la formación del talento humano en el área de la salud.

Para enriquecer la discusión, exponemos los siguientes planteamientos, tomando como base la experiencia del Hospital Universitario San Ignacio:

La enseñanza de la medicina es distinta en cada país. De acuerdo con los objetivos de sus políticas públicas de salud y educación, se pueden encontrar diversos requisitos o recomendaciones para dimensionar los escenarios de la práctica clínica.

Lo que está fuera de toda duda es que no se puede hablar de calidad en la formación de talento humano en el campo de la salud teniendo en mente solo modelos teóricos y de simulación. Es indispensable disponer de IPS que permitan el entrenamiento práctico de los futuros profesionales.

En el mundo existe la tendencia a contar con hospitales universitarios acreditados y, en especial, a conformar CMA, para alcanzar una alta calidad en los procesos de educación médica. Esta es una estrategia para consolidar procesos docentes, asistenciales, investigativos y de extensión que brinden una mejor formación al talento humano en el área de la salud y que reporten un mayor beneficio a las sociedades del entorno.

Es bien sabido que el país sufre un déficit de profesionales y que debe mejorar la calidad de la educación. El estudio Los recursos humanos de la salud en Colombia. Balance, competencias y prospectiva, realizado para el Ministerio de la Protección Social por el Centro de Proyectos para el Desarrollo de la Pontificia Universidad Javeriana (Cendex) [16], señala que el déficit de médicos proyectado para 2011 era el siguiente: médicos generales, de 14.424 a 25.780; médicos internistas, de 206 a 480; cirujanos generales, de 217 a 422; pediatras, de 209 a 497; anestesiólogos, de 485 a 732; ortopedistas y traumatólogos, de 77 a 184; segunda especialidad, cirugía general, de 217 a 422; segunda especialidad, medicina interna, de 206 a 480, y segunda especialidad, pediatría, de 206 a 480.

Se requiere un gran esfuerzo para consolidar redes de prestadores de servicios de salud con vocación y capacidad docente que resuelvan este déficit y brinden una formación de buena calidad. Estas redes estarían conformadas por CMA, hospitales universitarios y centros de práctica que tengan una producción y unas capacidades mínimas para que los alumnos de pre- y posgrado realicen sus prácticas de forma adecuada.

Con la promulgación de la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015) y la próxima entrada en vigor del nuevo Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS), expedido en el 2016 y, por el momento, en proceso de reglamentación e implementación, las entidades educativas y asistenciales deben ajustar los modelos de docencia y servicio. Gracias a estos ajustes, debe quedar claro cuáles son los escenarios de nivel primario y complementario, y, sobre todo, debe hacerse hincapié en la preparación de los niveles primarios y ambulatorios, aplicando el enfoque de medicina familiar para educar a los estudiantes de pregrado. El objetivo es formar a los profesionales que el país requiere a corto y mediano plazo.

Como propuesta para la discusión, la tabla 14 plantea los indicadores de capacidad mínima, a partir de la fluctuación de valores entre los centros médicos de las universidades de Duke y de Arkansas, y del agregado HUSI-Javesalud:

Tabla 14 Tabla 14 Centro médico académico colombiano