El embarazo ectópico (EE) se define como:

[…] una condición potencialmente mortal en la que la implantación del embrión se produce fuera de la cavidad del útero. La mayoría de los EEs se producen en las trompas de Falopio y son conocidos como Embarazo Ectópico Tubárico. Sin embargo la implantación se puede dar en otros sitios anatómicos, como el cuello uterino (embarazo ectópico cervical), los ovarios (embarazo ectópico ovárico) y en la cavidad abdominal (embarazo abdominal). (1)

El EE es una condición clínica grave y potencialmente letal. Su frecuencia es creciente: se ha reportado un estimado de 8,6 (1988-2008) a 11,1 (2003-2005) de EE por cada 1000 embarazos en el Reino Unido (2), y en Estados Unidos, el Centro de Control de Enfermedades reportaba para 1992 un número de 108.800 casos, cifra muy superior a los 17.800 estimados para 1970, y que corresponde a una rata de 19,7 EE por cada 1000 embarazos reportados (3).

El EE es la causa más importante de muerte materna durante el primer trimestre de la gestación. En efecto, es el responsable de hasta un 13 % de todas las muertes maternas (4) en Estados Unidos; en tanto que en el Reino Unido (2) es responsable del 7,5 % de las causas directas de muerte materna.

En Colombia, es una condición de importancia en salud pública. Ruiz (5) describe que para el 2006, según cifras nacionales, el EE fue causa del 2,05 % de las muertes maternas (11/536), y esta cifra es mayor que la reportada para 1998, año en el que las cifras de mortalidad materna ubican el embarazo terminado en aborto/embarazo ectópico como responsable de 1,5 % de este grupo (11/722) (6).

El porcentaje de EE no tubárico es el 5 % del total de las gestaciones ectópicas y el embarazo ectópico cervical (EEC) es una forma muy poco común, donde hay una implantación del blastocisto en la mucosa cervical por debajo del orificio cervical interno; su prevalencia es menor al 1 %, y se presenta en aproximadamente 1/1000 a 1/95.000 embarazos (7,8).

En Colombia existen pocos reportes de EE. Gómez Palacino (9) presentó una interesante serie 95 casos en 1954 y no reportaba alguno de tipo ectópico cervical. Se destaca, así mismo, el publicado por Parra Anaya (10), en Barranquilla, en 1993, como coautor del estudio que planteó los criterios de ultrasonido para el diagnóstico de EEC, criterios que a la fecha siguen siendo aceptados en todas las publicaciones.

Posteriormente, en 2011, Herrera (11) reportó sobre una serie de embarazos heterotópicos en la que uno de sus casos incluía un EEC asociado con un procedimiento de tecnología reproductiva.

A continuación, se describe el caso de una paciente con diagnóstico de EEC, tratado en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia, en quien la aproximación diagnóstica se hace de forma eficiente y quien recibe tratamiento médico con una adecuada evolución. El presente artículo fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Universitario San Ignacio. La paciente firmó el consentimiento para la utilización de los datos de la historia clínica y las imágenes de ultrasonido y resonancia magnética nuclear (RNM). Ningún dato personal se revela en la presente publicación.

El caso corresponde a una mujer de 37 años de edad, natural y procedente de Bogotá, Colombia. Consultó por un cuadro clínico de sangrado vaginal y dolor en el hipogastrio tipo cólico. En el examen físico de ingreso, la especuloscopia mostró una vagina normal con un cuello uterino cuyo labio anterior era prominente, sin evidencia de sangrado; en el tacto vaginal se encontró una vagina normal, así como un cuello uterino largo posterior cerrado. El útero en anteroversoflexión (AVF) era de forma y tamaño normal. El fondo del saco anterior estaba abombado y doloroso, y los anexos no eran palpables. Tenía antecedente de cesárea por embarazo gemelar.

A la paciente se le realizó una prueba en sangre para cuantificar la fracción beta de la gonadotrofina coriónica humana (Abbott Laboratories. Architect.B-hCG Total), que se reportó en 31.819 mUI/ml. También se le tomó una ecografía endovaginal (Toshiba-Xario XG) que mostró la presencia de útero con medidas de 72 × 52 × 54 mm con un cuello de 35 mm con orificio interno cerrado. El endometrio midió 18 mm, sin evidencia de saco gestacional intrauterino y en la región ístmica y cervical, por debajo de las arterias uterinas, se encontró un saco gestacional de 30 mm con presencia de embrión único de 20,6 mm sin presencia de actividad cardiaca fetal (figuras 1 a 4).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Se realizó una RNM (Philips 1.5 Tesla) que permitió confirmar el diagnóstico de EEC (figuras 5 a 8).

Figura 5A

Figura 5B

Figura 6

Figura 7A

Figura 7B

Figura 8A

Figura 8B

Se trata de una paciente con diagnóstico de EEC, estable hemodinámicamente, sin dolor, con deseos de paridad. Por lo tanto, se decidió iniciar tratamiento conservador con metotrexato en un esquema de dosis múltiple a dosis de 1 mg/kg/día, los días 1, 3, 5 y 7, con administración ácido folínico los días 2, 4, 6 y 8. Se hospitalizó en la Unidad Materno Fetal de nuestra institución para observación clínica y aplicación del tratamiento instaurado.

La paciente mostró una evolución satisfactoria, con descenso progresivo de las concentraciones beta de la gonadotrofina coriónica humana hasta 23 mUI/ml, momento en el cual se dio de alta con control ambulatorio para seguimiento ecográfico.

A los dos meses asistió a control y se le realizó una ecografía que mostró la presencia de una imagen hipoecoica heterogénea en la zona del istmo de 2 cm de diámetro en el labio anterior, sin presencia de embrión o saco gestacional (figuras 9 y 10).

Figura 9

Figura 10

La paciente únicamente presentó un sangrado escaso durante el proceso de manejo inicial y el periodo poshospitalización. Posteriormente fue dada de alta.

El EEC es una condición clínica muy poco frecuente. La etiología es desconocida, y si bien más del 90 % de los casos se presenta sin antecedentes relevantes, según la serie de Verma y cols. (12) existen algunos factores de riesgo descritos en la literatura afines a procedimientos de tecnología reproductiva como son la transferencia intratubárica de gametos (13), la inseminación intrauterina (14), al igual que procedimientos quirúrgicos como ablación endometrial (15), resección de septo intrauterino asociada con procedimiento de inyección de esperma intracitoplasmática (16,17) y la fertilización in vitro (18).

También se han reportado en la literatura sobre el tema otros procedimientos no asociados con tratamientos de infertilidad, y ejemplo de ello son el curetaje endometrial (19), la cesárea segmentaria (20), la colposcopia con diatermia (21), el curetaje obstétrico posparto por retención de placenta (22) y la histeroscopia con miomectomía (23). Finalmente, se describen algunas otras asociaciones, como las adherencias intrauterinas, el síndrome de Asherman, la utilización de dispositivos intrauterinos (24), la endometritis crónica y la exposición in utero a Dietiletilbestrol.

De acuerdo con la descripción de Studdiford (32), de la Universidad de Columbia, en 1945, el EEC era una condición muy rara, sino inexistente, reportada en una sola oportunidad en la literatura escrita del siglo XX. Debido a los problemas para el diagnóstico y la elevada letalidad, la evidente naturaleza de esta condición fue claramente aceptada cuatro años después (33).

El tratamiento quirúrgico era la única posibilidad de tratamiento para estas pacientes; sin embargo, con el uso de la ecografía temprana, la detección inicial de estos casos con presencia de sacos gestacionales menores a 12 semanas, la ausencia de actividad cardiaca y bajas cantidades beta de la gonadotrofina coriónica humana hicieron del tratamiento conservador una posibilidad terapéutica (34).

En efecto, la introducción de la ecografía mejoró el panorama diagnóstico, y la condición fue cada vez más fácilmente identificada. La manipulación quirúrgica como primera opción en el EEC confirmado genera un riesgo importante de complicaciones. Hosni y cols. (35) publicaron una revisión sistemática de la literatura donde analizaron las distintas estrategias diagnósticas y de la cual se pueden derivar algunas conclusiones importantes:

Los reportes de caso y las series de pacientes coinciden en una menor tasa de complicaciones cuando el diagnóstico se hace durante el primer trimestre a cuando este se realiza después de la semana doce de gestación.

En cuanto al tipo de manejo, se describe como radical la amputación quirúrgica del cuello uterino (traquelectomía) o la histerectomía abdominal total. Al contrario, el tratamiento conservador, que busca preservar la función, es una opción terapéutica (médica o quirúrgica) que se puede ofrecer a pacientes que desean conservar su fertilidad.

Los esquemas publicados para manejo médico o quirúrgico conservador del EEC son variados y muchos son el reflejo de esquemas descritos como útiles para el EE tubárico, e incluyen la inyección directa de cloruro de potasio (36), la actinomicina D (37), la mifepristona (38), la combinación de algunos (39) y la inyección de prostaglandinas (40,41).

Los estudios sobre los distintos esquemas medicamentosos son más numerosos por obvias razones en el grupo del EE tubárico, y la estrategia terapéutica elegida para EEC usualmente se deriva de los mencionados. Es claro, sin embargo, que dentro de las opciones terapéuticas de manejo conservador, el metotrexato está en primera línea. Marret (42), en una revisión narrativa sobre su utilización en forma off label destaca que es la primera opción de tratamiento para gestantes con EEC. Su administración puede ser sistémica, y por medio de inyección local, advirtiendo la posibilidad de necesidad de embolización o el riesgo de histerectomía. El artículo sugiere para EE una dosis de 1 mg/kg y la necesidad de realizar pruebas de función hepática y renal antes del tratamiento.

El metotrexato es un inhibidor de la dihidro-folato reductasa, que produce una interrupción en la síntesis de nucleótidos, como la purina, y de aminoácidos, como serotonina y metionina, al inhibir la síntesis de ADN y la replicación y reparación celular (43).

El metotrexato sistémico se ha usado para el tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional desde 1956 (44) y un reporte de su utilización por primera vez para el tratamiento del EE data de 1982 (45).

El esquema que se utilizó en nuestra paciente fue de múltiples dosis, debido a los niveles de beta de la gonadotrofina coriónica humana en el momento del diagnóstico. El esquema recomendado es de una dosis diaria de metotrexato de 1 mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7, alternándolo con ácido folínico a dosis de 0,1 mg/kg de peso los días 2, 4, 6 y 8 con control de las concentraciones de beta de la gonadotrofina coriónica humana entre el día 4 y 7 de tratamiento, esperando una disminución de más del 15 % para considerar la eficacia terapéutica (46,47,48).

La tasa de éxito con el tratamiento en múltiples dosis es de aproximadamente el 93 %, comparada con un 81 % en pacientes con una dosis única. Se evidencia una persistencia del trofoblasto en un 8 % contra un 4 % en pacientes con dosis única vs. dosis múltiple, respectivamente (46,47).

Podemos afirmar entonces que el éxito terapéutico depende del régimen usado, de la edad gestacional y de las concentraciones beta de la gonadotrofina coriónica humana (46,48). No hay un protocolo estándar para el uso de metotrexato en pacientes con EEC: algunas pacientes requieren maniobras adicionales, como la administración local de metotrexato o de cloruro de potasio, en presencia de un embrión vivo.

Son predictores de mala respuesta al manejo del EEC una edad gestacional mayor de 9 semanas; las concentraciones beta de la gonadotrofina coriónica humana mayores a 10.000 mUI/ml; una longitud cráneo-caudal mayor de 10 mm, y actividad cardiaca fetal. No hay una clara recomendación sobre la dosis óptima de administración para el tratamiento del EEC (34).

El diagnóstico temprano del EE tubárico y extratubárico es básico para ofrecerle a la paciente un tratamiento conservador que, ayudado por RMN, permita preservarle su fertilidad con buenos resultados clínicos.

La importancia de un reconocimiento preciso del EEC permite establecer un modelo de manejo conservador que disminuya las complicaciones ocasionalmente catastróficas de esta condición o su inapropiado enfoque terapéutico (49,50).

A pesar de ser una condición rara, el especialista debe estar en condiciones de reconocer adecuadamente y actuar en conformidad frente al riesgo de EEC.

Ninguno declarado.