La fragilidad se ha definido de diferentes formas, aunque en general es considerada un estado de vulnerabilidad reversible, multidimensional, secundario a la disminución de la reserva fisiológica, que lleva a una pobre respuesta ante factores estresores agudos (5). El deterioro cognitivo se define como la alteración en uno o más de los dominios cognitivos que, dependiendo de la severidad, puede o no interferir en el funcionamiento de la vida diaria (6). Dada la asociación entre fragilidad física y deterioro cognitivo en personas mayores, se han realizado diversos estudios que demuestran su asociación.

En 2001, Paganini-Hill et al. (13) fueron los primeros en hablar de este término, proponiendo la utilidad de la prueba del reloj para predecir fragilidad cognitiva. Posteriormente, Panza et al. (14), en 2006, utilizaron este término como factor de riesgo en una fase prodrómica de demencia vascular; sin embargo, hasta 2013, un grupo compuesto por el International Academy of Nutrition and Aging (IANA) y el International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) definieron la fragilidad cognitiva de forma operacional como la coexistencia de fragilidad física, utilizando el modelo de fenotipo propuesto por Linda Fried, y deterioro cognitivo leve, definido como Clinical Dementia Rating Score (CDR) de 0,5, en ausencia de diagnóstico de demencia (9). Sin embargo, esta definición presenta una limitación, ya que puede llegar a excluir a la población que presenta etapas tempranas de fragilidad cognitiva, por lo que los criterios diagnósticos aún no están específicamente establecidos.

La prevalencia de fragilidad oscila entre el 4,0% y el 59,1% en personas no institucionalizadas, dependiendo de la definición y las herramientas con la que se evalúe (15). La prevalencia de deterioro cognitivo leve es del 10% al 20%, dependiendo del entorno en que se realiza el diagnóstico (16).

En los últimos años, estudios transversales han evaluado la prevalencia de fragilidad cognitiva en la comunidad y han encontrado una prevalencia entre un 1% y un 5% (3). Shimada et al. (17), en un estudio en 5104 personas mayores de 65 años, con edad media de 71 años, evidenciaron una prevalencia de fragilidad cognitiva del 2,7% (17); posteriormente, se realizaron otros estudios, entre estos, en 2017, el de Roppolo et al. (18), que evaluó a 594 sujetos mayores, con una edad media de 73,6 años. Este documentó una prevalencia de fragilidad cognitiva del 4,4%.

La importancia de la fragilidad cognitiva está dada por su asociación con una declinación funcional, discapacidad, empeoramiento en la calidad de vida, mayor número de ingresos hospitalarios y aumento en mortalidad (10,17). Feng et al. (7), en un estudio longitudinal de 3 años, de 2375 personas mayores de 55 años en Singapur, con edad media de 66 años, encontraron que la fragilidad cognitiva se asocia a mayor deterioro en la calidad de vida (OR: 26,9; IC95%: 3,05-238,4; p ≤ 0,003), y 5 veces mayor riesgo de mortalidad (HR: 5,12; IC95%: 3,00-8,74; p < 0,001). En otro estudio longitudinal, Solfrizzi et al. (11) demostraron que la fragilidad cognitiva es un predictor a corto plazo (3,5 años) y largo plazo (7,0 años) de mortalidad. Del mismo modo, Yunhwan Lee y colaboradores compararon personas sin fragilidad ni deterioro cognitivo con aquellos que sí lo presentaban y encontraron una tasa de supervivencia a 3 años menor en el último grupo (HR: 1,92; IC95%: 1,26-2,93; p = 0,003), por lo que se consideró que fragilidad física y deterioro cognitivo son predictores significativos de mortalidad a 3 años en adultos mayores no institucionalizados (19).

El cerebro parece ser deficiente en cuanto a mecanismos protectores ante radicales libres; adicionalmente, usa altas cantidades de oxígeno y tiene facilidad para que los ácidos grasos realicen su proceso de peroxidación, por lo que el estrés oxidativo puede aumentar el riesgo de deterioro cognitivo (20). Este no solo se relaciona con neurodegeneración, sino que también interviene en la señalización de receptores de insulina, regulando la baja actividad proteolítica autofágica de las células, que normalmente contribuye a la homeostasis celular, y de la misma manera con la vía de la sirtuina, relacionada con la regulación de procesos inflamatorios inducidos por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), regulación de la vía de señalización de la insulina y control de niveles de especies reactivas de oxígeno (21). A nivel sistémico, el estrés oxidativo ocasiona daño del músculo esquelético y se relaciona con el desarrollo de sarcopenia (20), que podría estar relacionado con el aumento del riesgo de fragilidad física.

Se ha descrito que el estado proinflamatorio en adultos mayores aumenta 4,06 veces la probabilidad de presentar fragilidad en el seguimiento a un año (22). En el proceso inflamatorio compartido por la fragilidad y el deterioro cognitivo se encuentran cantidades elevadas de interleucina 8 (IL-8), interleucina 6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR) y TNF-alfa. Estas concentraciones elevadas de citocinas se asocian con un bajo desempeño en la memoria y en otros dominios cognitivos, así como a una lentificación de la función motora. Se habla de IL-6 y el TNF-alfa como biomarcadores de fragilidad, y los niveles altos de PCR e IL-6 como biomarcadores de deterioro cognitivo (23,24,25,26,27,28,29). Adicionalmente, se ha descrito que el estrés oxidativo aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y fragilidad, interrumpiendo procesos de señalización del receptor de insulina y actividades proteolíticas autofágicas de la célula que en condiciones normales contribuyen con la homeostasis celular (21,28).

En cuanto a los hallazgos en el sistema nervioso central, la evaluación de la función del lóbulo frontal resulta importante para el diagnóstico de fragilidad cognitiva, puesto que las personas con esta condición tienden a presentar mayor deterioro en la función ejecutiva (velocidad de procesamiento, atención selectiva y flexibilidad mental), en comparación con aquellos con deterioro cognitivo sin fragilidad física (30). Se han propuesto diferentes teorías como la acumulación de proteína β-amiloide, que en localizaciones específicas se ha asociado con deterioro en la velocidad de la marcha por efecto neurotóxico (27,31,32). Asimismo, la proteína amiloide promueve el depósito de proteína tau y esta se ha relacionado con disfunción sináptica y, por consiguiente, pérdida neuronal (27,33).

Gracias a la tomografía por emisión de positrones se ha descrito una asociación entre la velocidad de la marcha y la acumulación de proteína β-amiloide, en la región anterior y posterior del putamen, la corteza occipital, el precuneus y el cíngulo anterior, de forma independiente a la edad, genotipo de APOE y estadio de enfermedad.

Adicionalmente, se ha visto que la asociación entre proteína β-amiloide y la velocidad de la marcha puede estar relacionada con actividad física, tabaquismo, enfermedades metabólicas y cardiovasculares; sin embargo, no se ha establecido claramente su causalidad (31).

Se ha propuesto que personas con actividad física regular que presentan aumento en la velocidad de la marcha tienen depósitos de proteína β-amiloide significantemente menores, en comparación con aquellas personas sedentarias, con velocidad de la marcha disminuida. Asimismo, el depósito de esta proteína en fibras musculares se asocia a miositis por cuerpos de inclusión, lo que disminuye la fuerza muscular, lo que aumenta el riesgo de sarcopenia y fragilidad (32).

Se ha encontrado asociación entre enfermedades cardiovasculares, como falla cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, fibrilación auricular, diabetes mellitus e hipertensión arterial, con la presencia de fragilidad (34,35), dado por la alteración del sistema endotelial y aumento de especies reactivas de oxígeno. Esta asociación se ha relacionado con la confluencia de los mecanismos que contribuyen a un estado proinflamatorio, eventos embólicos y enfermedad ateroesclerótica, los cuales disminuyen el flujo sanguíneo de forma multisistémica, aumentando el riesgo de deterioro cognitivo (1).

Por los cambios fisiológicos del envejecimiento, como la resistencia a la insulina, el aumento de cortisol y los niveles bajos de testosterona y hormona de crecimiento, se ha evidenciado mayor riesgo de deterioro cognitivo y fragilidad física (1,27,36,37,38). Dentro del desbalance hormonal más estudiado, la disminución de niveles de testosterona y andrógenos se pueden relacionar con el desarrollo de fragilidad y deterioro cognitivo, puesto que en condiciones normales promueven la plasticidad neuronal en el hipocampo y regulan la acumulación de proteína β-amiloide (39). Igualmente, niveles bajos de esta hormona se relacionan con deterioro de masa muscular, lo que aumenta también el riesgo de desarrollar sarcopenia y fragilidad (27,40).

La fragilidad es un estado previo a la discapacidad y su importancia radica en la posibilidad de una intervención temprana. Diversos estudios han aplicado diferentes criterios para definir fragilidad. Dentro de los modelos descritos, la definición más utilizada y validada para la investigación es el fenotipo propuesto por Linda Fried (7). Este modelo describe la fragilidad desde el dominio físico y se fundamenta en el cumplimiento de tres de los siguientes criterios: pérdida de peso involuntaria, fatiga, disminución en la velocidad de la marcha, disminución en fuerza de prensión y baja actividad física (7). Adicionalmente, Fried describió un estado intermedio, definido como el cumplimiento de uno o más criterios. Este estado intermedio ahora se conoce como prefragilidad.

Un segundo modelo aborda la fragilidad como un acúmulo de déficits que va más allá del dominio físico, incluyendo el dominio clínico y psicosocial, conocido como el índice de fragilidad (41,42). Para el cálculo de este índice se incluye, además, el estado cognitivo, la multimorbilidad e, incluso, la presencia de discapacidad.

Como combinación de los anteriores modelos de fragilidad, surge a partir del IANA, la escala FRAIL, que incluye los siguientes criterios: fatiga, resistencia, deambulación, comorbilidades y pérdida de peso; las puntuaciones de la escala varían de 0 a 5 puntos, siendo mayor de 3 un estado de salud frágil (43,44,45). Otro instrumento es el cuestionario autoinforme de 15 preguntas que evalúan los tres dominios (físicos, psicológicos y sociales), citado como indicador de fragilidad de Tilburg, donde los rangos de puntuación más altos indican un mayor riesgo de fragilidad (46).

Adicionalmente, se ha propuesto la aplicación de una prueba de ejecución física para evaluar la fragilidad, prueba que ya se encuentra validada en Colombia (47). Esta es el Short Physical Performance Battery (SPPB) o Test de Guralnik. Se trata de un constructo de tres subpruebas, que incluyen la evaluación del equilibrio en bipedestación, posteriormente la velocidad de la marcha en cuatro metros a paso usual y, finalmente, levantarse de una silla cinco veces de forma consecutiva y sin utilizar los miembros superiores como apoyo. Cada subprueba puntúa desde 0, como peor desempeño, hasta 4, como el mejor desempeño, y el puntaje final de la prueba resulta de la sumatoria de los resultados de las 3 subpruebas, variando de 0 a 12, donde un resultado menor o igual a 9 se relaciona con un alto riesgo de desarrollar discapacidad, convirtiéndose en punto de corte a nivel mundial para considerar frágil a un anciano (48,49).

El deterioro cognitivo se define como la alteración en uno o más de los dominios cognitivos (atención compleja, memoria de aprendizaje, lenguaje, función ejecutiva, funciones perceptuales y psicomotoras y cognición social) respecto al desempeño esperado para la edad y el nivel educativo, reconocida por el paciente, la familia o por observación propia del médico (6).

De acuerdo con las presentaciones, se definieron tres etapas (9):

Etapa preclínica y asintomática: donde el uso de biomarcadores cumple un papel fundamental. Los más estudiados son la proteína β-amiloidea y la proteína tau, que reflejan de forma directa la patología por presencia de depósitos de estas proteínas (50). Hay biomarcadores de daño neuronal o procesos neurodegenerativos, como los niveles de proteína tau y tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo (27). También hay biomarcadores relacionados con la muerte neuronal, estrés oxidativo e inflamación, como IL-6, TGF-β, TNF-α, e IL1-β (50).

Sin embargo, en la actualidad, el diagnóstico del deterioro cognitivo se realiza en etapas avanzadas de demencia por la falta de conocimiento de las diferentes herramientas de evaluación que permiten la identificación temprana (9). Por esta razón, las investigaciones se encuentran enfocadas en la identificación de la fase predemencial, surgiendo nuevas herramientas como la realización de escalas autoinformadas o informadas de queja subjetiva de memoria para la detección precoz de esta condición (51).

Se recomienda como intervención realizar ejercicio tres veces por semana de intensidad moderada progresiva, de 30 a 45 minutos por sesión, con una duración mínima de 5 meses. Se debe tener en cuenta que la intervención debe ser multicomponente, para que se obtenga el mayor efecto en la fragilidad cognitiva. La intervención multicomponente incluye ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza, equilibrio y flexibilidad. Esta intervención ha evidenciado ser efectiva en la mejoría de las funciones físicas, depresión, disminución de caídas y cognición (54).

El enfoque del manejo nutricional debe ser individualizado según los hábitos alimentarios, estado nutricional y capacidades económicas, realizando ajustes durante la intervención para obtener los resultados deseados (54). Se ha demostrado que el 50% de las personas con fragilidad cursan con desnutrición, y el 90%, con riesgo de malnutrición (55).

Como intervenciones principales se ha evidenciado que la ingesta de proteínas entre 1,2 y 1,5 g/kg cada día se relaciona con menor riesgo para desarrollar fragilidad (54). Además, se ha demostrado que la adherencia a una dieta mediterránea, rica en alimentos antioxidantes, disminuye el riesgo de fragilidad y de deterioro de la función cognitiva (27,28,56).

Como intervenciones primarias, el abandono del hábito de fumar, la promoción de la recuperación emocional, la participación en un estilo de vida activo y socialmente integrado, una cantidad ideal de sueño diario, el mantenimiento de peso corporal adecuado y el control metabólico influyen significativamente en la fragilidad cognitiva (27).

Como intervenciones secundarias, el abordaje de síndromes geriátricos, revisión de polifarmacia, prevención de caídas e intervenciones sociales tienen un impacto positivo en la fragilidad cognitiva; sin embargo, hasta el momento no se han diseñado estudios clínicos para evaluar su efecto real (54,55).

Finalmente, la intervención multidominio, enfocada en dieta, ejercicio, entrenamiento cognitivo y reducción de factores de riesgo cardiovascular, previenen el deterioro cognitivo en personas mayores (57).