2310Universitas MedicaUniv. Med.0041-90952011-0839Pontificia Universidad JaverianaColombiarevistascientificasjaveriana@gmail.com231059231008https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-3.actuArtículos de revisiónActualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudoDiagnosis and Treatment of Acute
Ischemic Stroke: An UpdateGarcía AlfonsoCarolinaaacgarcia@husi.org.coMartínez ReyesAndreaGarcíaValentinaRicaurte-FajardoAndrésTorresIsabelCoralJulianaResidente
de cuarto año de Neurología, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, ColombiaPontificia Universidad JaverianaColombiaResidente
de segundo año de Neurología, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, ColombiaPontificia Universidad JaverianaColombiaEstudiante
de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, ColombiaPontificia Universidad JaverianaColombiaEstudiante
de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, ColombiaPontificia Universidad JaverianaColombiaEstudiante
de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, ColombiaPontificia Universidad JaverianaColombiaNeuróloga,
docente de Neurología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana,
Bogotá, ColombiaPontificia Universidad JaverianaColombia
Correspondencia: acgarcia@husi.org.co
Julio-Septiembre20196031111201825022019https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.Resumen
El ataque cerebrovascular (ACV) agudo es la segunda causa de muerte en el mundo y genera costos elevados en su tratamiento y recuperación, así como un gran impacto socioeconómico, pues es la principal causa de discapacidad a largo plazo. Si bien la tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple sigue siendo la imagen recomendada por las guías internacionales para la evaluación inicial y toma de decisiones sobre el manejo del paciente con sospecha de ACV, en los últimos años ha habido extraordinarios avances en el diagnóstico oportuno y temprano del ACV con nuevas herramientas que van desde la estandarización de la angiotomografía cerebral como uno de los estudios principales en el enfoque inicial hasta el uso de técnicas de perfusión por tomografía y resonancia magnética (RM) cerebral, que permiten establecer el núcleo del infarto y el área circundante potencialmente salvable, por lo que es posible ofrecer terapias que brindan al paciente funcionalidad y calidad de vida a mediano y largo plazo. Teniendo en cuenta lo anterior, es vital actualizar los métodos diagnósticos actuales disponibles en el país y las distintas terapias disponibles, según sea el caso de cada paciente, para el ACV isquémico agudo, con un enfoque clínico práctico y aplicable al escenario actual de salud en Colombia.
Abstract
Acute stroke is the second cause of death worldwide, generating high costs in its treatment and recovery, as well as a great socioeconomic impact, being the main cause of long-term disability. Although, the simple computerized tomography (CT) scan of the brain is still the neuroimage recommended by the international guidelines for the initial evaluation and decision making on the management of the patient with suspected stroke, recent years have witnessed extraordinary advances in the timely and early diagnosis of stroke, with new tools, from the standardization of cerebral angiotomography as an initial study, to perfusion techniques which allows to establish the nucleus of the area and the potentially salvageable surrounding area, as well as, therapies that give the patient support to the functionality and quality of life in the medium and long term. Taking into account the above, it is of vital importance an update on the available methods and on the different options available according to the case of each patient for acute stroke, with a practical clinical approach and applicable real health scenario in Colombia.
Palabras claveataque cerebrovascular agudo ictus infarto cerebral terapia trombolítica trombólisisKeywordsacute cerebrovascular accident brain infarction stroke thrombolysis thrombolytic therapyCómo citarGarcía-Alfonso
C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J. Actualización
en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-3.actuIntroducción
La enfermedad cerebrovascular es un término jerárquicamente amplio. Es un síndrome que incluye un grupo de enfermedades heterogéneas con un punto en común: una alteración en la vasculatura del sistema nervioso central, que lleva a un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y los requerimientos de oxígeno, cuya consecuencia es una disfunción focal del tejido cerebral (1,2).
El accidente cerebrovascular (ACV), por otra parte, se refiere a la naturaleza de la lesión, y se clasifica en dos grandes grupos: isquémico y hemorrágico. El ACV isquémico agudo se genera por oclusión de un vaso arterial e implica daños permanentes por isquemia; no obstante, si la oclusión es transitoria y se autorresuelve, se presentarán manifestaciones momentáneas, lo cual haría referencia a un ataque isquémico transitorio, que se define como un episodio de déficit neurológico focal por isquemia cerebral, de menos de 60 minutos de duración, completa resolución posterior, y sin cambios en las neuroimágenes (2).
Por otro lado, el ACV de origen hemorrágico es la ruptura de un vaso sanguíneo que lleva a una acumulación hemática, ya sea dentro del parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo (2).
El ACV agudo es una emergencia neurológica frecuente, con 17 millones de casos anuales en el mundo (3,4), y es la segunda causa de muerte después de la enfermedad coronaria (3,5), con 6,5 millones de pérdidas al año. Representa una alta carga de morbilidad y genera altos costos en atención médica inicial, tratamiento y rehabilitación en los distintos sistemas de salud del mundo. Por eso, en los últimos años se han desarrollado múltiples terapias de manejo que buscan disminuir la mortalidad, brindando funcionalidad y calidad de vida.
Es vital dar a conocer las nuevas herramientas disponibles para el diagnóstico oportuno, desde la estandarización de la angiotomografía cerebral como estudio inicial hasta técnicas de perfusión por tomografía y resonancia magnética (RM) cerebral, que permiten establecer el núcleo del infarto y el área circundante potencialmente salvable.
El objetivo de esta revisión es presentar una actualización sobre los métodos diagnósticos actuales y las distintas terapias disponibles según sea el caso de cada paciente, para el ACV isquémico agudo, con un enfoque clínico práctico, ordenado y aplicable al escenario actual de salud en Colombia.
Epidemiología
El ACV isquémico agudo constituye la quinta causa de muerte en Estados Unidos y la cuarta en el Reino Unido, la cual varía según la raza y la etnia, pues es casi dos veces más alto en la población afroamericana. En Estados Unidos se registran anualmente 610.000 casos nuevos y 185.000 casos recurrentes, de los cuales hasta el 87% es de origen isquémico y generan costos de aproximadamente 34 billones de dólares por año (6). Es la causa más importante de discapacidad grave a largo plazo con consecuencias catastróficas para el paciente y su familia. Se prevé que el ACV representará el 6,2% de la carga total de la enfermedad en los países desarrollados en el 2020.
Los datos estadísticos en Colombia son escasos..El estudio Epineuro, publicado en el 2003, determinó la prevalencia de ocho problemas neurológicos frecuentes y encontró que para el ACV la prevalencia fue del 19,9%, más frecuente en mayores de 50 años y mujeres. Adicionalmente, se cuenta con una base de datos que muestra las tromboembolectomías y trombólisis llevadas a cabo en Colombia entre 2011 y 2015 e identifica que Bogotá es la ciudad con el mayor número de procedimientos en el país (6).
El flujo sanguíneo cerebral (FSC) está determinado por la resistencia vascular cerebral, directamente relacionada con su diámetro. Es el proceso por medio del cual el FSC se mantiene constante a pesar de variaciones en la presión de perfusión. El mantenimiento del FSC ocurre dentro de un rango de presión arterial media de 60 a 150 mm Hg. Fuera de este rango, el cerebro no puede compensar los cambios en la presión de perfusión, ya que aumenta el riesgo de isquemia a bajas presiones y edema a altas presiones (7).
El ACV isquémico disminuye el FSC y la presión de perfusión cerebral. En el estadio I, el FSC se mantiene constante gracias a la dilatación máxima de arterias y arteriolas, lo que produce un aumento compensatorio en el volumen sanguíneo cerebral. En el estadio II, cuando se agota la vasodilatación máxima, la fracción de extracción de oxígeno se incrementa para mantener la oxigenación y el metabolismo del tejido cerebral. En el estadio III, cuando en el núcleo isquémico se supera el rango autorregulatorio disminuye el volumen y el FSC hasta que la circulación colateral falla, ocasionando muerte celular (8,9,10,11).
<bold>Cascada isquémica</bold>
La isquemia genera una cascada de eventos que conducen a muerte neuronal; incluye disminución en la producción de adenosín trifosfato (ATP); cambios en las concentraciones de sodio, potasio y calcio; aumento de lactato; acidosis; acumulación de radicales libres; acumulación intracelular de agua, y estimulación persistente de los receptores de glutamato (12).
Las cinasas de proteínas dependientes de calcio, la fosfolipasa A2, el óxido nítrico sintetasa (SON), las endonucleasas y las proteasas se activan, acumulando sodio y calcio intraneural que revierte la absorción del glutamato en los astrocitos; a la vez que aumenta la excitotoxicidad y la activación de fosfolipasas que lesionan la membrana celular, proteasas que fragmentan el ADN y el citoesqueleto, lipooxigenasas, ciclooxigenasas, oxidasa de xantinas y SON, que aumentan los radicales libres citotóxicos, ácidos grasos libres y derivados del ácido araquidónico (7,13,14) (figura 1).
Generación de radicales libres en la
isquemia
Figura
1 Generación de radicales libres en la
isquemiaFuente: adaptada de Tratamiento actual del ACV isquémico (ACV)
agudo. Univ Méd (Bogotá).
2008;49(4):467-98.
La activación del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) lleva a
la producción de óxido nítrico. La actividad de la SON y la cantidad de óxido
nítrico aumentan después de la exposición a la hipoxia (15). El óxido nítrico sintetasa (SON)
neuronal y el SON inducible generan mayores cantidades de óxido nítrico, al
lesionar componentes celulares; además, puede reaccionar con el anión superóxido, produciendo peroxinitrito,
que fragmenta cadenas simples del ADN y activa apoptosis (16).
<bold>Necrosis y apoptosis</bold>
La muerte celular después de la
isquemia ocurre por necrosis o por apoptosis. La inflamación aumenta el FSC a
la región isquémica, que puede suministrar glucosa y oxígeno a las células; sin
embargo, este aumento del FSC libera calcio, que resulta en aumento del daño
tisular (7,17). La necrosis predomina en el centro del infarto y la apoptosis
en el área de penumbra isquémica (18,19) (figura 2).
Activación de la apoptosis en isquemia
Figura
2 Activación de la apoptosis en isquemiaFuente: adaptada
de Tratamiento actual del ACV isquémico (ACV) agudo. Univ Méd (Bogotá). 2008;49(4):467-98.
La necrosis se acompaña de edema celular, lesión del tejido circundante, lisis
de la membrana celular y lesión de los organelos. La
circulación colateral produce energía suficiente para permitir la expresión de
proteínas que median la apoptosis. Los fragmentos celulares generados conforman
el “cuerpo apoptótico” (13). La apoptosis se genera mediante una serie de cambios que
incluye las caspasas 1, 3, 8, 9 y 11, que activan
factores que destruyen proteínas clave para la supervivencia (20).
<bold>Penumbra isquémica</bold>
Es el área de tejido que rodea el
centro del infarto, con afectación funcional pero potencialmente viable. La
isquemia incluye áreas que se recuperan espontáneamente, denominadas áreas de oligohemia benigna, y áreas que pueden progresar a cambios
irreversibles, denominadas áreas de penumbra. La progresión a infarto depende
del grado de circulación colateral, la duración de la lesión y el metabolismo
celular. La oligohemia benigna se asocia a FSC mayor
de 17 ml por minuto por cada 100 g de tejido; la penumbra isquémica a valores
entre 10 y 17 ml por minuto por cada 100 g de tejido; y el core del infarto, a menos de 10 ml por minuto por cada 100 g de tejido (21) (figura 3).
Áreas de
isquemia
Figura 3 Áreas de
isquemia
<bold>Edema
cerebral</bold>
Aproximadamente, el 10% de los ACV
isquémicos se clasifican como malignos, debido a la presencia de edema
cerebral, aumento de presión intracraneal y herniación cerebral (22). Los dos mecanismos fisiopatológicos del
edema son citotóxico y vasogénico.
En el edema citotóxico,
la isquemia por estrés oxidativo genera expresión de canales no selectivos,
como el receptor tipo 1 para la sulfonilurea y el NCca-ATP, que ingresan masivamente sodio a la célula. La
apertura de estos canales se efectúa 2 a 3 horas después del inicio de la
lesión isquémica y se desencadena por la disminución del ATP. El resultado es
la acumulación de agua intraneuronal (23,24). El edema
vasogénico es causado por el aumento de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
permitiendo que macromoléculas entren en el espacio extracelular, lo que
aumenta el volumen de fluido a este nivel (23).
Etiología
Existen 5 categorías
etiológicas del ACV según la escala de TOAST (25),
y su categorización ha probado ser benéfica al optimizar el tratamiento
específico de cada paciente.
Enfermedad aterotrombótica-aterosclerótica
de gran vaso: la isquemia es generalmente de tamaño medio o grande, de
topografía cortical o subcortical y localización vertebrobasilar
o carotídea. Debe cumplir uno de los dos criterios:
Aterosclerosis con estenosis: estenosis > 50% de diámetro luminal u oclusión de la arteria extracraneal
correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre.
Aterosclerosis sin estenosis: estenosis < 50% en ausencia de
otra etiología y con al menos dos de los siguientes factores de riesgo: > 50
años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia
o tabaquismo.
Cardioembolismo: isquemia de tamaño medio o grande, de
topografía cortical en la que existe alguna cardiopatía de características embolígenas.
Enfermedad oclusiva de pequeño vaso infarto lacunar: isquemia de pequeño tamaño < 1,5 cm
de diámetro en el territorio de una arteria perforante cerebral que puede
ocasionar un síndrome lacunar.
Otras causas: isquemia de tamaño variable de localización cortical
o subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar, en un paciente en el que se han descartado
las tres anteriores. Se puede producir por enfermedades sistémicas,
alteraciones metabólicas, alteraciones de la coagulación, disección arterial,
displasia fibromuscular, migraña, malformación arteriovenosa, etc.
De origen indeterminado: por
estudio incompleto, por más de una etiología o por origen desconocido y estudio
completo (26,27).
Cuadro clínico
Los signos y síntomas se
manifiestan según la localización y extensión de la lesión (28). Los principales territorios vasculares
que pueden verse alterados son:
Circulación anterior: arteria carótida
interna, arteria cerebral media y anterior.
Arteria cerebral anterior: presentará hemiparesia
e hipoestesia contralateral de predominio crural,
disartria, incontinencia urinaria, apatía, abulia, desinhibición y mutismo acinético en caso de daño bilateral.
Arteria cerebral media en su porción más proximal (M1) presentará
hemiplejia e hipoestesia contralateral, hemianopsia
homónima, desviación forzada de la mirada, alteración del estado de conciencia
y afasia si se afecta el hemisferio dominante. Las porciones M2-M3 se
presentarán con hemiparesia e hipoestesia
contralateral, disartria, afasia si se afecta el hemisferio dominante, y hemiamopsia homónima en compromiso de M2. Si el daño es en
la porción M4, presentará los mismos signos y síntomas, pero de forma menos
severa, y presentará más afectación de funciones corticales como el lenguaje,
así como disgrafia, discalculia,
agrafoestesia, apraxias o debutar con crisis.
Circulación posterior:
arteria cerebral posterior, arteria basilar y arteria vertebral.
Arteria cerebral posterior: afectación del campo visual
contralateral, agnosia visual, o ceguera cortical o crisis visuales.
Territorio vertebrobasilar: pueden
presentar compromiso cerebeloso o troncoencefálico
de acuerdo con la arteria afectada. Existe daño de la punta de la basilar, que
se presentará con compromiso del estado de conciencia, alteraciones pupilares u
oculomotoras, cerebelosas,
y compromiso motor de las cuatro extremidades, que en caso de no ser
identificado y tratado, puede llevar al paciente a la muerte en pocas horas.
En la evaluación inicial se utiliza
la escala del National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS), para evaluar la severidad del cuadro clínico
(18) (tabla 1).
<bold>Escala de NIHSS para ACV</bold>
Tabla 1 Escala de NIHSS para ACV
Ítem
Aspecto evaluado
Respuesta y puntaje
1A
Nivel de conciencia
0: alerta
1:
somnoliento
3: estuporoso
4:
coma
1B
Orientación
(dos
preguntas)
0: ambas respuestas correctas
1:
solo una respuesta correcta
2: ambas respuestas incorrectas
1C
Ejecución de dos comandos
0:
ejecuta ambas órdenes de forma correcta
1: ejecuta solo una correctamente
2:
no ejecuta ninguna
2
Mirada
0: normal
1:
paresia de la mirada conjugada
2: parálisis completa de la mirada
3
Campos visuales
0:
sin déficit
1: hemianopsia parcial
2:
hemianopsia completa
3: hemianopsia bilateral
4
Expresión facial
0:
normal
1: paresia facial menor
2:
paresia facial parcial
3: paresia facial completa
5
Fuerza (miembro superior)
a. izquierdo
b. derecho
0:
normal
1: desviación hacia abajo antes de 5 segundos
2:
caída antes de 5 segundos
3: sin esfuerzo antigravitatorio
4:
sin movimiento
6
Fuerza
(miembro inferior)
a.
Izquierdo
b.
Derecho
0: normal
1:
desviación hacia abajo antes de 10 segundos
2: caída antes de 10 segundos
3:
sin esfuerzo antigravitatorio
4: sin movimiento
7
Ataxia apendicular
0:
ataxia
1: ataxia en una extremidad
2:
ataxia en dos extremidades
8
Sensibilidad
0: sin déficit sensitivo
1:
déficit sensitivo leve
2: déficit sensitivo grave
9
Lenguaje
0: normal
1: afasia
leve
2: afasia grave
3: afasia
global o mutista
10
Articulación
0: normal
1: disartria leve
2: disartria
grave
11
Inatención
0: ausente
1:
leve (solo una modalidad sensorial)
2: grave (dos modalidades)
Ayudas diagnósticas
El diagnóstico del ACV isquémico agudo es clínico y los estudios imagenológicos se realizan con el fin de detectar hemorragia, evaluar el grado de lesión e identificar el territorio vascular afectado (29).
Dentro de los estudios imagenológicos que se exponen a continuación habrá mayor o menor disponibilidad de acuerdo con el centro clínico, el acceso a una unidad de ACV y la ciudad; así, la mayoría de estudios descritos están disponibles en ciudades principales del país, como Bogotá, Cali, Medellín, entre otras, y en lugares de bajo acceso se dispone de TAC cerebral simple, con opción de remisión a ciudades intermedias para realización de RM cerebral.
La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple es la imagen recomendada por la Asociación Americana del Corazón (AHA) para la evaluación inicial y toma de decisiones sobre el manejo del paciente con sospecha de ACV, ya que la TAC es ampliamente disponible, tiene una alta sensibilidad y es relativamente rápida (30). Se recomienda su toma en los primeros 20 minutos de llegada al centro médico con el objetivo de diferenciar el ACV isquémico del hemorrágico, ya que este último contraindicaría el tratamiento con rtPA (31,32).
La TAC simple permite calcular el Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (ASPECTS), una escala cuantitativa (figura 4) para medir signos tempranos de isquemia cerebral (33). Para calcularlo se utilizan dos cortes axiales: el primero en los ganglios basales y el segundo en los ventrículos laterales y se divide el territorio de la arteria cerebral media (ACM) en diez regiones:
En el primer corte se debe valorar el núcleo caudado (C),
lenticular (L), rodilla de la cápsula interna, brazo posterior (IC) y corteza
insular (I). En cuanto a los territorios de la arteria cerebral media, se debe
valorar la corteza anterior de la ACM (M1), la corteza lateral adyacente al
ribete insular (M2) y la corteza posterior de la ACM (M3), es decir, siete
áreas.
En el segundo corte se debe valorar el territorio anterior de la
ACM (M4), el territorio lateral de la ACM (M5) y el territorio posterior de la
ACM (M6), es decir, tres áreas.
ASPECTS. A). Territorios vasculares M1, M2,
M3, cabeza de núcleo caudado (C), ínsula (I), núcleo lenticular (L). B). Territorios vasculares M4, M5,
M6.
Figura 4 ASPECTS. A). Territorios vasculares M1, M2,
M3, cabeza de núcleo caudado (C), ínsula (I), núcleo lenticular (L). B). Territorios vasculares M4, M5,
M6.
Lesiones hipodensas en alguna de esas 10 áreas resta un punto en la escala. Un puntaje de 10 implica un estudio normal y un puntaje de 0 indica afectación de todo el territorio de la ACM. El puntaje mínimo aceptado para ofrecer terapia trombolítica es de 7, un puntaje menor se relaciona con menor beneficio terapéutico (34).
En la TAC también se pueden observar otros elementos como cambios isquémicos tempranos dados por hipodensidades leves del parénquima con pérdida de la diferenciación de las sustancias gris y blanca. Los infartos antiguos que se observan como hipodensidades bien definidas del parénquima y la hiperdensidad de una arteria se asocia con oclusión trombótica de grandes vasos (30).
La angiografía por tomografía computarizada (angio-TAC) de cerebro y vasos de cuello requiere medio de contraste yodado endovenoso, que permite evaluar la anatomía vascular arterial. Es útil para detectar áreas de oclusión o estenosis y para identificar enfermedad vascular extracraneana (31,34). La angio-TAC también es útil para caracterizar la morfología del trombo, ya que la longitud de este es uno de los factores predictores del desenlace funcional del paciente (35). Se ha demostrado que la angio-TAC es confiable para la evaluación de grandes vasos intracraneales, pues la AHA lo recomienda para pacientes candidatos a terapia endovascular (32).
En cuanto a la circulación colateral, algunos estudios han mostrado que la presencia de buenas colaterales se asocia con mejor respuesta a la trombólisis, la terapia endovascular y la reducción del volumen del core isquémico (36); otros estudios apoyan que los pacientes con pobres colaterales están predispuestos a complicaciones hemorrágicas y muerte después de la terapia endovascular (37). Sin embargo, un reciente estudio en pacientes llevados a terapia endovascular con ventana mayor a 6 horas mostró que la presencia de buenas colaterales en angio-TAC solo se asoció con un volumen del core isquémico más pequeño y una reducción en su crecimiento; pero no influyó en desenlaces como independencia funcional medida por Rankin, ni en el éxito de la terapia endovascular o reducción en las complicaciones hemorrágicas o la muerte (38). Por lo anterior, si bien la circulación colateral puede proveer un flujo sanguíneo crucial en los pacientes con ACV (39), no debe ser un criterio único a la hora de incluir o excluir pacientes para realización de terapia trombolítica o endovascular.
La TAC cerebral por perfusión es la imagen de elección para evaluar el área de penumbra isquémica. Requiere la administración de medio de contraste y muestra imágenes del FSC, el volumen sanguíneo cerebral (VSC) y el tiempo de tránsito medio (TTM) (31).
VSC: es el volumen total de sangre que contiene una determinada
zona cerebral y se mide en milímetros de sangre por 100 gramos de tejido
cerebral (ml/100 g) (8,34).
FSC: es el volumen de sangre que atraviesa una determinada zona
cerebral por unidad de tiempo, medido en mililitros de sangre por 100 gramos de
tejido por minuto (ml/100 g/min) (8,34).
Tiempos de circulación medidos en segundos, dentro de los que se
incluyen: el TTM y el tiempo máximo (Tmáx), este
último —cuyo valor normal es 0— refleja el suministro normal de sangre al
tejido sin demora (8,34).
El TTM marca las áreas isquémicas y también incluye áreas limítrofes; es el parámetro más sensible para detectar la disminución de perfusión cerebral. El FSC delimita el área de isquemia crítica y el VSC delimita el área de necrosis ya instaurada. Los mapas de VSC y FSC generalmente muestran áreas de anormalidad más pequeñas que TTM, por lo tanto, son más específicos para las áreas de isquemia e infarto (40).
El core en un TAC por perfusión está definido como el área que tiene un FSC menor al 30% del identificado en el hemisferio sano. El Tmáx mayor a 6 segundos muestra una zona isquémica del parénquima, pero aún no necrótica. Por esto, para definir el área de penumbra se usa la técnica de mismatch, definida como la diferencia entre la zona de necrosis y la de isquemia. Es decir, la zona de penumbra resulta de restar el core del área con Tmáx mayor a 6 segundos (41,42).
Los estudios DAWN (DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo) (41) y DEFUSE 3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke) (42) han demostrado la factibilidad de terapia endovascular con ventana de 6 a 24 horas, en pacientes con oclusión de gran vaso y neuroimágenes con evidencia penumbra isquémica. En dichos estudios, en pacientes elegibles, esta terapia influye en términos de discapacidad a los 90 días. La AHA recomienda imágenes de perfusión en pacientes con las consideraciones mencionadas en la tabla 2 (32).
<bold>Criterios <italic>mismatch</italic> usados en los estudios DAWN y DEFUSE 3</bold>
Tabla 2 Criterios mismatch usados en los estudios DAWN y DEFUSE 3
DAWN
DEFUSE 3
Mismatch entre la
gravedad del déficit clínico y el tamaño del infarto temprano en las imágenes
M
Mismatch imagenológico
•
Core
isquémico (DWI en IRM o FSC relativo en TAC por perfusión)
•
Core isquémico (DWI en IRM o FSC
relativo en TAC por perfusión)
•
≥ 80 años, con NIHSS ≥ 10 y core isquémico
•
Hipoperfusión crítica (Tmáx > 6 segundos
en imagen de perfusión por TAC o IRM)
•
< 21 ml
•
Core isquémico < 70 ml
•
< 80 años, con NIHSS ≥ 10 y core isquémico < 31 ml
•
Mismatch ratio ≥ 1,8
•
< 80 años, con NIHSS ≥ 20 y core isquémico 31 a 51 ml
•
Mismatch en volumen ≥ 15 ml
Resonancia magnética (RM) cerebral: dentro de las secuencias de RM convencional, la secuencia diffusion-weighted imaging (DWI) es útil para identificar cambios isquémicos tempranos, al detectar infarto hasta en un 95% de las ocasiones. Una lesión isquémica aguda se verá de alta señal en el DWI, y se debe corresponder con una lesión de baja señal, en la misma localización, en el mapa de apparent diffusion coefficient (ADC). El tamaño del core es determinante en el pronóstico de estos pacientes. A mayor volumen de infarto, aumenta la probabilidad de desenlaces desfavorables. La RM cerebral no es un estudio de rutina para la evaluación inicial, ya que puede tardar mucho tiempo en completarse y tiene menor disponibilidad que la TAC (31).
En RM, el mismatch se realiza al comparar las imágenes potenciadas por perfusión (PWI) y el DWI. El área que muestra anomalías tanto de difusión como de perfusión representa un tejido infartado; mientras que el área que muestra solo anomalías de perfusión y tiene una difusión normal corresponde con el área de penumbra(43). En los ACV de tiempo indeterminado, las secuencias DWI, ADC y FLAIR precisan el tiempo de evolución de la lesión; imágenes de alta señal en DWI sin correspondencia en el FLAIR implican un tiempo menor de 4,5 horas con una sensibilidad del 62% y una especificidad del 78% (8) (figura 5).
Imágenes de IRM cerebral. A) FLAIR. Lesión hiperintensa gangliobasal izquierda. B) DWI. Lesión hiperintensa con
restricción de señal gangliobasal izquierda. C) ADC. Imagen de baja señal en mapa
de ADC gangliobasal izquierda que se corresponde con localización
de imágenes A y B
Figura 5 Imágenes de IRM cerebral. A) FLAIR. Lesión hiperintensa gangliobasal izquierda. B) DWI. Lesión hiperintensa con
restricción de señal gangliobasal izquierda. C) ADC. Imagen de baja señal en mapa
de ADC gangliobasal izquierda que se corresponde con localización
de imágenes A y B
La angiografía por RM cerebral es útil para detectar oclusión o estenosis de la circulación intra- y extracraneal. Puede realizarse con contraste o sin este, aunque se prefiere el uso de contraste, por su mayor calidad de imagen; sin embargo, no es superior a la angio-TAC (31,43).
La panangiografía cerebral consiste en la inserción de un catéter en la arteria femoral o braquial, que se dirige hasta los vasos cerebrales y se inyecta medio de contraste con toma de imágenes secuenciales para observar su paso por los vasos sanguíneos (parenquimograma). El uso de catéter hace posible el objetivo terapéutico del procedimiento, por medio de colocación de stent o trombectomía aspirativa (44).
Los pacientes candidatos a terapia endovascular deben cumplir los siguientes criterios (32):
Rankin previo menor a 2.
Edad mayor a 18 años.
NIHSS mayor a 8.
ASPECTS mayor a 6.
Inicio de la intervención dentro de las primeras 6 horas de los
síntomas.
La
escala Thrombolysis in Cerebral Infarction
(TICI) (33) evalúa los hallazgos angiográficos
después del tratamiento intraarterial. Califica la
revascularización/reperfusión posterior al
procedimiento (8). Los puntajes son:
0: sin flujo anterógrado.
1: flujo que es posterior a la oclusión, pero
sin reperfusión tisular.
2a: reperfusión
tisular parcial en < 66% del territorio de la arteria ocluida.
2b: reperfusión
tisular completa del territorio de la arteria ocluida pero enlentecida respecto
a la arteria homóloga contralateral.
3: reperfusión
tisular completa y sin retraso.
Se ha demostrado una
reducción significativa de la mortalidad en TICI 2b y 3, comparado con puntajes
de TICI más bajos (12,8% versus
39,1%, respectivamente). Por lo tanto, se considera un TICI 2b o 3 como un
resultado angiográfico exitoso (45).
Tratamiento
<bold>Medidas generales y de soporte</bold>
Se recomienda el soporte
de la vía aérea y asistencia ventilatoria como parte del manejo en pacientes
con ACV, que presenten alteración del estado de conciencia o disfunción bulbar
que afecte la vía aérea (nivel I, clase C). Además, se recomienda lograr
saturaciones de oxígeno mayores a 94%, aun si esto implica el uso de oxígeno
suplementario (nivel I, clase C). La temperatura > 38 ºC
debe tratarse con antipiréticos (nivel I, clase C). La hiperglucemia
persistente durante las primeras 24 horas posteriores a un ACV se asocia con un
peor desenlace. Se recomiendan niveles de entre 140 y 180 mg/dL y evitar la hipoglucemia (nivel IIa),
la cual debe tratarse cuando sea < 60 mg/dL (nivel
I, clase C). Se deben
usar antihipertensivos cuando las cifras de tensión arterial sean iguales o
mayores a 220/120 mm Hg, sin descensos menores al 15% en las primeras 24
horas. Los pacientes candidatos a terapias de reperfusión
deben mantener una presión arterial menor a 185/110 mm Hg (nivel I, clase B), y
los pacientes que ya han sido llevados a terapia de reperfusión
deben mantener una tensión menor a 180/105 mm Hg, durante las primeras 24 horas
después del tratamiento (1,32).
<bold>Terapia trombolítica</bold>
Las terapias de reperfusión
en ACV isquémico agudo son:
Trombólisis intravenosa (IV).
Trombólisis intraarterial (IA).
Trombectomía mecánica.
Ventanas de reperfusión para
pacientes con ACV isquémico agudo: el tiempo de ventana para terapias de reperfusión
se empieza a contar a partir de la “última vez que fue visto normal” o cuando
un testigo lo cuantifica.
<bold>Trombólisis IV con alteplase (<xref ref-type="table" rid="gt3">tabla 3</xref>)</bold>
Ventana estándar: 0-3 horas
Ventana extendida: 3-4,5 horas
<bold>Indicaciones trombólisis IV con rtPA</bold>
Tabla 3 Indicaciones trombólisis IV con rtPA
Ventana
de tres horas
Indicación
Grado de recomendación
Diagnóstico de ACV isquémico
como causa de un déficit neurológico cuantificable
IA
Inicio de los síntomas en < 3
horas
IA
Edad ≥ 18 años (igualmente
recomendado para > y < de 80 años)
IA
ACV isquémico severo (a pesar de
> riesgo de transformación hemorrágica, existe beneficio)
IA
ACV menor (síntomas leves, pero discapacitantes)
IB
Ventana 3-4,5
horas
Indicación
Grado de recomendación
Diagnóstico de ACV isquémico
como causa de un déficit neurológico cuantificable
IB
Inicio de los síntomas en 3-4,5
horas
IB
Edad ≥ 18 años Y ≤ 80 años
IB
Sin historia previa de DM y ACV
previo
IB
NIHSS ≤ 25 puntos
IB
No ingesta de anticoagulantes
orales
IB
Imagen cerebral SIN evidencia de
compromiso de > 1/3 del territorio de la ACM
IB
ACV menor (síntomas leves, pero discapacitantes)
IIB
<bold>Contraindicaciones para la trombólisis
IV con alteplasa</bold>
Dentro
de las contraindicaciones para la trombólisis IV con alteplasa se encuentran pacientes con tiempo de evolución
indeterminado o con tiempo > 4,5 horas, evidencia de hemorragia intracraneal
o evidencia de compromiso isquémico extenso y ya instaurado en la TAC cerebral
simple. Así mismo, son contraindicación el haber presentado un ACV isquémico,
trauma craneoencefálico severo o cirugía intracraneal/espinal en los últimos 3
meses, o punción arterial de vaso no compresible en los 7 días previos. El
antecedente de neoplasia gastrointestinal (GI) o sangrado GI en los 21 días
previos, o tener una malformación vascular intracraneal no rota, no tratada, se
considera de alto riesgo y potencialmente peligroso. Dentro de los exámenes
complementarios, es contraindicación tener más de 10 microsangrados
en la RM cerebral, plaquetas
< 100.000/mm3, INR > 1,7, PTT > 40 s, PT > 15 s; también
el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis plena en las
últimas 24 h, antiplaquetarios inhibidores de la
glicoproteína IIb/IIIa,
tratamiento con inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán)
o ihnibidores del factor Xa
(Fondaparinux, Rivaroxabán,
Apixabán), a menos que tengan pruebas de laboratorio
normales o que la última dosis haya sido > 48 h con función renal normal,
entre otras contraindicaciones relativas o absolutas, como lo son la sospecha
de endocartitis infecciosa, disección aórtica o la
presencia de un trombo cardiaco intracavitario o
neoplasia cerebral intraaxial, por el riesgo de
sangrado (32,46).
<bold>Indicaciones de administración de alteplasa IV para ACV isquémico agudo en ventana (<xref ref-type="bibr" rid="231059231008_ref32">32</xref>)</bold>
Calcular la dosis total de rtPA intravenoso a 0,9 mg/kg (máximo 90 mg de dosis total).
Aplicar el 10% de la dosis en bolo en 1 minuto y el resto en infusión continua
en 1 h.
Ingresar al paciente en unidad de
cuidado intensivo o unidad de stroke para monitoreo.
Si el paciente desarrolla cefalea
severa, náuseas, vómito, hipertensión aguda o empeoramiento del examen
neurológico, se debe suspender la infusión y tomar urgente una TAC cerebral
simple.
Medir la tensión arterial y realizar
examen neurológico así:
Cada 15 min durante la infusión, y
en las primeras 2 h posterior a esta.
Cada 30 min durante las siguientes 6
h.
Cada 60 min dentro de las primeras
24 h de tratamiento.
Incremente la frecuencia de medición
de la TA si la TAS > 180 mm Hg o si la TAD > 105 mm Hg; administrar
medicación antihipertensiva para mantener la TA por debajo de estos niveles.
Se debe evitar el uso de sonda
nasogástrica, sonda vesical o catéter de presión intraarterial
si el paciente se puede manejar de forma segura sin ellos.
Obtener una TAC cerebral simple de control
o RM cerebral a las 24 h después de la terapia con alteplasa
IV, y antes de iniciar anticoagulantes o antiplaquetarios.
<bold>Complicaciones de la trombolisis
intravenosa</bold>
El angioedema orolingual es un efecto adverso al rTPA, alcanzando una incidencia del 1 al 5%. En caso de presentarse, inicialmente es fundamental asegurar la vía aérea. Si el edema se limita a los labios o la parte anterior de la lengua, la intubación orotraqueal (IOT) puede no ser necesaria; sin embargo, si el edema afecta la laringe, el paladar, el piso de la boca o la orofaringe, con rápida progresión (30 minutos), tiene alto riesgo de requerir IOT. Idealmente, debe hacerse en secuencia rápida con el paciente despierto. Puede requerirse intubación nasal; sin embargo, con riesgo de epistaxis postalteplasa IV. Debe suspenderse la infusión de alteplasa y de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, en caso de que se estén administrando, así como iniciar manejo con metilprednisolona de 125 mg IV, difenhidramina de 50 mg IV o ranitidina de 50 mg IV. En caso de persistencia del angioedema, administre adrenalina (0,1%) 0,3 mL subcutáneo o 0,5 mL nebulizado. El Icatibant, un antagonista selectivo de los receptores de bradiquinina B2, se usa con éxito en casos de angioedema hereditario y asociado a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; pero no está disponible en nuestro país (32,47,48).
El sangrado intracerebral sintomático relacionado con la administración de alteplasa IV puede presentarse hasta en el 7% de los pacientes; y es mucho más baja la presentación (0,4-0,9%) cuando se usan trombolíticos con indicación diferente a la de ACV isquémico agudo. Aproximadamente, el 40% de estos pacientes hace expansión del hematoma, que lleva a una mortalidad de hasta el 61%, a 3 meses.
En caso de existir sospecha de sangrado intracerebral, ya sea por alteración del estado de conciencia, nueva o mayor focalización neurológica, crisis convulsiva durante la infusión, entre otras, debe suspenderse la infusión de alteplasa y trasladar al paciente a toma de TAC cerebral simple de forma inmediata; realizar de manera paralela hemograma, PT, PTT, fibrinógeno y hemoclasificación. En caso de confirmarse el sangrado, se debe iniciar manejo con crioprecipitados de 10 unidades en infusión durante 10 a 30 min, con posibilidad de aplicación de dosis adicionales, en caso de que haya concentraciones de fibrinógeno por debajo de 200 mg/dL. Se continúa con infusión IV de 1 g de ácido tranexámico en 10 min. Debe ser valorado por hematología y neurocirugía para evaluar medidas adicionales y se debe brindar una terapia general de soporte, que incluye, entre otros, control de tensión arterial, temperatura y glucemia (32,47,48).
El tratamiento inicial con trombólisis intraarterial es
benéfico para pacientes seleccionados con ACV isquémico mayor, < 6 h de
duración, con oclusión de ACM (recomendación grado I).
Pacientes elegibles para trombólisis IV en ventana estándar o extendida deben recibir
terapia endovascular si cumplen todos los siguientes
criterios (recomendación IA):
Escala
Rankin modificada previa a ACV: mRS 0-1.
Etiología
de ACV: oclusión de arteria carótida interna (ACI) o ACM M1.
Escala
≥ 18 años.
Escala
de NIHSS ≥ 6.
ASPECTS
≥ 6.
Tratamiento
puede ser iniciado (tiempo aguja) en 6 horas desde el inicio de los síntomas.
Desde los primeros estudios pivotales de trombolisis IV, IA y trombectomía mecánica, se conocen buenas tasas de recanalización con terapias solas y combinadas, como es el caso del Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI 1), que mostró una recanalización exitosa (TICI 2-3) en el 43% de los pacientes, y en el 64% con alteplasa IV adicional. Así mismo, en el PENUMBRA (Penumbra System) y RECOST (Rescue, Combined, and Stand-Alone Thrombectomy in the Management of Large Vessel Occlusion Stroke Using the Solitaire Device) se alcanzaron tasas exitosas de recanalización (TICI 2-3) en el 81,6% y el 88% de los pacientes, respectivamente (49,50,51).
Teniendo en cuenta los resultados de los estudios clínicos que emplean stents para la trombectomía mecánica (SWIFT, MR. CLEAN, EXTEND-IA, ESCAPE y REVASCAT), el 29 de junio de 2015 se publicó la actualización de las guías de manejo temprano de pacientes con ACV isquémico agudo con manejo endovascular de la AHA/ASA, concluyendo que la información obtenida en estos estudios permite una recomendación clase I, nivel de evidencia A para la trombectomía mecánica con stent, para un grupo seleccionado de pacientes (52,53,54,55,56).
<bold>Manejo médico y prevención secundaria</bold>
Antiplaquetarios
Tanto en la guía de STROKE 2018 como en la guía de práctica clínica colombiana se recomienda la administración de antiagregantes plaquetarios para el manejo del ACV isquémico agudo como prevención secundaria. Se debe iniciar esta terapia dentro de las primeras 24-48 h de iniciados los síntomas; no obstante, en pacientes que recibieron manejo trombolítico con alteplasa se sugiere esperar 24 h antes de iniciar la terapia antiagregante, aunque es importante evaluar cada caso de manera individual teniendo en cuenta los riesgos y beneficios para iniciar la terapia en el momento más oportuno (1,32).
En cuanto a la antiagregación dual, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso rutinario para el tratamiento de pacientes con ACV que no tengan indicación específica para tal (1).
Estatinas
En
un metanálisis de 42 estudios y más de 82.000
pacientes se encontró que el uso de estatinas reduce
la incidencia de ACV en hasta el 41% con atorvastatina
(57). Se cree que esto es secundario a la reducción de los niveles séricos de
colesterol de baja densidad (LDL) y a los efectos pleiotrópicos
de las estatinas, que incluyen efectos antinflamatorios, antioxidantes y neuroprotectores
(57). En el estudio SPARCL se demostró que el tratamiento con 80 mg de atorvastatina al día reducía el riesgo de ACV en pacientes
sin enfermedad coronaria conocida y LDL entre 100 y 190 mg/dL,
quienes hubieran tenido un ACV o ataque isquémico agudo (AIT) reciente (58). Si
no existe contraindicación, se iniciará atorvastatina
80 mg/día dentro de las primeras 24 a 48 h después del ACV (1).
Anticoagulación
Tanto
la guía de STROKE 2018 como la guía de práctica clínica colombiana no recomiendan
el uso urgente de anticoagulantes con el objetivo de prevenir recurrencia de
ACV, evitar deterioro neurológico o mejorar los desenlaces después de un ACV,
ya que no hay evidencia que demuestre que la anticoagulación inmediata se
asocie con mayor funcionalidad o disminución de futuros ACV; por el contrario,
sí existe un riesgo aumentado de hemorragias intra- o
extracraneales que pueden poner en riesgo la vida del
paciente (1,32).
Conclusiones
El ACV isquémico agudo es una patología con una carga alta de morbilidad en nuestro país y en el resto del mundo, siendo una emergencia neurológica frecuente y la segunda causa de muerte en el mundo después de la enfermedad coronaria. Ello genera costos elevados en su tratamiento y recuperación, y un gran impacto socioeconómico, por lo que es indispensable para el clínico estar actualizado en cuanto a los avances diagnósticos y terapéuticos que han demostrado impactar en términos de calidad de vida y funcionalidad en estos pacientes.
El enfoque ordenado, basado en un algoritmo de atención (figura 6) del ACV isquémico agudo, permite abordar de manera integral y eficaz a estos pacientes, teniendo en cuenta que, basados en la mejor evidencia disponible y en las guías internacionales, contamos con una ventana de tiempo de hasta 4,5 h para trombólisis intravenosa y de hasta 6 h para realizar trombectomía mecánica en pacientes con oclusión de gran vaso y neuroimágenes con evidencia de penumbra isquémica realizando mismatch por resonancia magnética, lo que mejora los desenlaces clínicos y las complicaciones a corto y mediano plazo. Es importante contar con políticas en salud pública enfocadas en educar a la comunidad colombiana en reconocer de manera oportuna los síntomas de un ACV para acudir rápidamente a un centro médico que garantice la atención necesaria.
Algoritmo
de toma de decisiones en el abordaje de un paciente con ACV isquémico agudo
Figura
6 Algoritmo
de toma de decisiones en el abordaje de un paciente con ACV isquémico agudo
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener ningún
conflicto de interés.
Agradecimientos
Agradecemos al Dr. Javier Francisco
Torres, por sus aportes para la realización de este trabajo.
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