La sedación y la analgesia en el servicio de urgencias constituyen una práctica frecuente, cuyos objetivos son aliviar el dolor y la ansiedad, así como facilitar la realización de un procedimiento médico, a fin de mejorar la experiencia del paciente durante su atención. La sedación para procedimientos no programados involucra la administración de medicamentos sedantes o disociativos con la administración concomitante de medicamentos analgésicos o sin tal. Esta práctica requiere la presencia de un médico con experiencia y habilidades en cuidados críticos, manejo de la vía aérea, resucitación básica y avanzada, por lo cual la sedación en procedimientos no programados en urgencias es una experticia esencial en la práctica del especialista en medicina de urgencias (1,2).

Teniendo en cuenta que el servicio de urgencias es un ambiente único, donde los pacientes ingresan sin ser programados, frecuentemente con problemas complejos que pueden requerir intervenciones urgentes o de emergencia para prevenir morbilidad o mortalidad a corto, mediano y largo plazo, las cuales producen ansiedad y dolor, aun cuando necesarias para el manejo de la(s) patología(s) por la cual consulta el paciente, se hace necesario que estén claros los conceptos de sedación, al igual que conocer y saber manejar los equipos y medicamentos que se van a utilizar para realizarla (3,4).

Por definición, a los pacientes que reciben sedación no se les protege de rutina las vías respiratorias con intubación endotraqueal u otros complementos de las vías respiratorias. Esto contrasta con la provisión de anestesia general, que generalmente necesita protección de las vías respiratorias (4,5). Esta revisión se centra en la técnica y forma segura de llevar a cabo una sedación para procedimientos no programados en adultos en el servicio de urgencias.

La sedación para procedimientos es la técnica para administrar tanto medidas farmacológicas (sedantes o agentes disociativos, con analgésicos o sin estos) como no farmacológicas, para inducir un estado que permita al paciente tolerar un procedimiento no placentero al tiempo que mantiene la función cardiorrespiratoria (6).

Se desea, entonces, producir un grado de conciencia deprimido que le permita al paciente mantener un control independiente de la vía aérea y su oxigenación, preservando los reflejos protectores de la vía aérea. Los siguientes términos son importantes para entender los conceptos de esta revisión:

Ansiólisis: es un estado de aprehensión disminuida, en consideración de una situación específica en la cual el grado de conciencia del paciente no fluctúa.

La definición de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés) de sedación y analgesia fue creada para describir mejor los diferentes grados de sedación. Aunque esto en realidad es un continuo, la ASA lo ha dividido en cuatro subgrupos distintos: sedación mínima, sedación moderada, sedación profunda y anestesia general (tabla 1). Desde entonces se ha agregado una quinta categoría: la sedación disociativa (7,8).

Tabla 1 Tabla 1 Definición de niveles de sedación y analgesia

	Sedación mínima (ansiólisis)	Sedación moderada y analgesia (sedación consciente)	Sedación profunda y analgesia	Sedación disociativa	Anestesia general
Capacidad de respuesta	Respuesta normal a la estimulación verbal	Respuesta intencional a la estimulación verbal o táctil	Respuesta intencional a la estimulación repetida o dolorosa	Puede ser inadecuada. Inarusable, incluso con estímulo doloroso	Puede ser inadecuada. Inarusable, incluso con estímulo doloroso
Vía aérea	No afectada	No se requiere intervención	Se puede requerir intervención	Puede requerir intervención	La intervención, a menudo, se requiere
Ventilación espontánea	No afectada	Adecuada	Puede ser inadecuada	Adecuada	Frecuentemente inadecuada
Función cardiovascular	No afectada	Generalmente mantenida	Generalmente mantenida	Elevada	Puede estar deteriorada

Fuente: adaptado de (6).

Sedación mínima (ansiólisis). Se describe la alteración del estado de conciencia y funciones cognitivas, el cual es similar a la basal. En este estado, el paciente preserva los reflejos protectores de la vía aérea, de la ventilación espontánea y del estado cardiovascular, con respuesta normal al estímulo verbal. Es la adecuado para procedimientos menores. En este nivel, el paciente tiene alterada su función cognitiva y coordinación, pero responde fácilmente a comandos verbales y está tranquilo.

Sedación moderada (sedación consciente). Se entiende por aquel estado de conciencia deprimido en el cual el paciente responde a estímulos verbales solos o con acompañamiento de estímulo táctil, preservando en igual medida la respiración espontánea y sin requerimiento de intervención en la vía aérea con estabilidad hemodinámica. En este estado, los pacientes frecuentemente presentas ptosis de los párpados, bradilalia y discurso similar a la disartria. Con frecuencia en este estado se produce la amnesia.

Sedación profunda. En este estado, el paciente no es fácilmente alterable, responde ante estímulos fuertes o dolorosos. Podría estar afectada la capacidad para mantener una ventilación espontánea y el estado cardiovascular, y llegar a requerir soporte ventilatorio y hemodinámico.

Sedación disociativa. Es un estado transitorio cataléptico con analgesia profunda y amnesia; pero sin alteración de los reflejos protectores de la vía aérea, la respiración espontánea o la estabilidad cardiopulmonar. Facilita la realización de procedimientos moderados a severamente dolorosos, así como procedimientos que requieran inmovilización o no haya cooperación del paciente. Este tipo de sedación se logra específicamente con la ketamina.

Anestesia general. Es una pérdida de conciencia inducida por medicamentos durante la cual los pacientes no pueden despertarse, incluso con estimulación dolorosa. La capacidad de mantener la función ventilatoria de forma independiente, a menudo, se ve afectada, por lo que requiere asistencia para mantener una vía aérea permeable. La función cardiovascular puede verse afectada.

La progresión de la sedación mínima a la anestesia general es un continuo dinámico que carece de una separación clara entre las etapas. La transición de una sedación a la siguiente, a menudo, es difícil de predecir y varía de un paciente a otro. El continuo de sedación no es específico del fármaco y se pueden alcanzar todos los niveles de sedación de leve a anestesia general con prácticamente todos los medicamentos. Debido a esto, se recomienda que los médicos de urgencias que administren sedación sean competentes en las habilidades requeridas para tratar a pacientes que tienen, al menos, un nivel mayor que el nivel de sedación deseado y las complicaciones que se puedan presentar (1).

Administrar sedación en el servicio de urgencias para un procedimiento, implica considerar la condición clínica del paciente y sus comorbilidades, la urgencia, la profundidad de la sedación requerida y la duración necesaria. Las decisiones respecto al plan de sedación del procedimiento deben equilibrarse entre la urgencia y la probabilidad de complicaciones. Estas decisiones deben tomarse con el paciente o los cuidadores cuando sea posible, con el consentimiento apropiado (9).

Una herramienta común y útil para evaluar la idoneidad del paciente en cuanto a la sedación es el sistema de clasificación del estado físico de la ASA (tabla 2) (10). El riesgo de una complicación significativa con sedación en el servicio de urgencias en las clases I y II de la ASA suelen ser menores al 5 % y aumenta a medida que incrementa la clasificación ASA, aunque también se ha informado la sedación de procedimientos segura en el servicio de urgencias para las clases III y IV (11,12).

Los procedimientos no programado en urgencias que deben realizarse dentro del contexto de sedación son (13,14,15,16,17):

Administración de sedación para procedimientos.

No aplica para:

Sedación en pacientes críticamente enfermos.

Tabla 2 Tabla 2 Sistema de clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos

Clase	Descripción	Ejemplo
I	Saludable	--
II	Enfermedad sistémica leve	Asma leve, embarazo, obesidad, diabetes controlada
III	Enfermedad sistémica grave	Neumonía, asma moderada a grave, enfermedad renal en etapa terminal
IV	Enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida	Septicemia, disfunción cardiaca grave, coagulación intravascular diseminada
V	Moribundo y no se espera que sobreviva sin cirugía	Trauma masivo, hemorragia intracraneal con efecto de masa, intestino isquémico con disfunción de múltiples órganos
VI	Declarado muerte cerebral cuyos órganos se están extrayendo

Fuente: tomado y adaptado de (10).

Se requiere, como mínimo, la disposición de un médico especialista en medicina de urgencias, distinto al médico que realizará el procedimiento, con entrenamiento y familiarizado con la sedación y el manejo de sus posibles complicaciones, y una persona profesional en enfermería para asistir al personal médico. Es preciso que estos profesionales estén entrenados en soporte vital básico y avanzado, así como que entiendan las características farmacológicas, mecanismos de acción y efectos adversos de los medicamentos que se van a usar (18).

Debe contarse con profesionales entrenados para la valoración previa, durante la realización de la sedación y después de esta, con la capacidad para establecer la pertinencia y la oportunidad de la sedación, en que valoren la historia clínica, el examen físico dirigido y la valoración del riesgo, así como con la capacidad de detectar, monitorizar y tratar las complicaciones esperables de este procedimiento (16).

Debe realizarse en un entorno con disponibilidad inmediata a equipos de monitoreo y reanimación, por lo que para todo paciente que se va a someter a una sedación para procedimientos en urgencias se debe contar con (2,11,19,20,21,22):

Equipo de succión.

Antes de iniciar el proceso de sedación se debe valorar al paciente de forma adecuada y tener en cuenta varias consideraciones, por ejemplo: verificar indicadores de ventilación difícil, vía aérea difícil o colocación de dispositivo supraglótico difícil, para así mejorar la atención y la preparación ante posibles complicaciones, o definir si es necesario diferir o realizar el procedimiento en otro ámbito, como las salas de cirugías (23).

Así mismo, es preciso evaluar las complicaciones más probables que tiene el paciente según sus comorbilidades y determinar el equipo necesario para asegurar la vía aérea en caso de ser necesario, alergias, uso de sustancias psicoactivas, alcohol y un adecuado examen físico general.

No es recomendable en el escenario de urgencias retrasar la sedación y el procedimiento que necesita el paciente si no se cumplen con los tiempos de ayuno; sin embargo, en caso tal que los riesgos se puedan disminuir con la posibilidad de diferir la sedación hasta tener tiempos de ayuno seguros, las guías de sedación por fuera del ámbito del servicio de urgencias y emergencias plantean mantener un ayuno mínimo de 2 horas para líquidos claros (agua, té o jugo en agua) y 6 horas para sólidos, que son protocolos usados generalmente en el contexto de salas de cirugía, donde usualmente el paciente requiere sedación profunda (24,25,26).

Múltiples revisiones sistemáticas no han podido definir un tiempo de ayuno específico que disminuya los eventos de aspiración o complicaciones de la sedación; adicionalmente, en la literatura no se ha evidenciado que el no presentar ayuno aumente la frecuencia e incidencia de la emesis durante la sedación para procedimientos en el servicio de urgencias; pero es importante tener claridad que esto puede llevar a un riesgo potencial y que se debe sopesar este contra el beneficio y la emergencia del procedimiento que requiere el paciente. Por ello, recomendamos siempre preguntar respecto al ayuno, para identificar posibles riesgos y dejar en consideración al médico tratante la realización diferida o no de la sedación (2,27,28).

Se debe trasladar al paciente al área de reanimación o a un área que disponga de todos los equipos necesarios para el manejo de monitorización, vigilancia clínica y complicaciones. Respecto a la monitorización no invasiva del paciente, esta debe contar con equipos para la toma de tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, electrocardiograma por visoscopio y capnografía, en caso de tenerla disponible (4).

Una vez se haya realizado la valoración integral al paciente, se procederá a decidir cuál(es) es(son) los medicamentos necesarios para llevar a cabo la sedación, teniendo en cuenta los objetivos ideales de realizarla y lograr la sedación deseada (23,29):

Dar tranquilidad sobre el procedimiento.

Los medicamentos más utilizados para la sedación son los siguientes (tabla 3).

Tabla 3 Tabla 3 Medicamentos usados para la sedación

Medicamento	Mecanismo de acción	Metabolismo	Tiempo de latencia/duración	Dosis	Efectos adversos
Midazolam	Benzodiacepina, agonista en receptores GABA-A.	Hepático (CYP3A4).	Tiempo latencia: 1-2 minutos por IV. Duración: 30-60 minutos.	La dosis para adultos es de 0,02 a 0,03 mg/kg y titular. Bolo inicial máximo de 2,5 mg IV.	Hipotensión, hipoxemia, e infrecuentes como depresión del SNC, cefalea, náuseas, emesis e hipo.
Propofol	Agente alquifenol, agonista en receptor GABA-A e inhibidor de receptores NMDA.	Conjungación hepática a compuesto incativo.	Tiempo latencia: menor a 1 minuto. Duración: 8 a 10 minutos.	Bolos de 0,5 mg/kg IV y titular cada 1 a 3 minutos con dosis adicionales entre 0,25 y 0,5 mg/kg hasta el nivel de sedación deseado.	Dolor, depresión respiratoria profunda, apnea, disminución del gasto cardiaco e hipotensión.
Ketamina	Agente disociativo, mecanismo de acción en receptores NMDA, opioides, muscarínicos, GABA y monoaminérgicos.	Hepático por demetilación de la ketamina.	Tiempo latencia: menor a 1-5 minutos. Duración: 15-30 minutos.	Dosis inicial de 1-2 mg/kg IV o 4-5 mg/kg IM, puede requerir dosis adicionales cada 15 a 20 minutos de 0,25 a 0,5 mg/kg IV.	Sueños vividos no placenteros o alucinaciones, agitación psicomotora, apnea transitoria y laringoespasmo, náusea y emesis.
Etomidato	Derivado del imidazol, agonista en receptores GABA-A.	En sangre por esterasas plasmáticas y hepática.	Tiempo latencia: 45 segundos. Duración: 5-10 minutos.	Dosis inicial de 0,1 mg/kg con bolos adicionales de 0,05 a 0,1 mg/kg cada 2 a 3 minutos hasta nivel de sedación deseado.	Dolor, apnea, depresión respiratoria, mioclonías, náuseas, emesis y supresión adrenal.
Fentanilo	Actúan en los recptores opiodes μ (μ1 y μ2), κ, δ, σ, y ε.	Hepático (CYP3A4).	Tiempo de latencia: 1-2 minutos. Duración: 30-40 minutos.	1-3 µg/kg previo a la administración del medicamento sedante.	Depresión respiratoria, náuseas, emesis, hipotensión, bradicardia, tórax en leño y el espasmo glótico.

En ocasiones se presentan escenarios en los cuales se genera una sedación más profunda de la deseada o alteraciones del sistema respiratorio, como es la depresión respiratoria y la apnea, que precisan intervenciones inmediatas, como asegurar la vía aérea, usar oxígeno suplementario o un dispositivo válvula-máscara bolsa, en el cual se requieren otros medicamentos para revertir el efecto farmacológico de los medicamentos usados. No se recomiendan estos medicamentos para devolver el efecto sedante una vez se haya llevado a cabo el procedimiento (6).

Procedimientos no dolorosos (imageneología). Se recomienda el uso de midazolam según su perfil cardiovascular, como alternativas se recomienda el propofol (43,44).

Procedimiento doloroso leve con alta ansiedad. Como lo son la realización de implantación de catéter venoso central o punción lumbar, se recomienda el uso de midazolam, ketamina o propofol, asociado con un analgésico ya sea local o sistémico (43,45).

Procedimiento moderado a severamente doloroso y alta ansiedad. Como lo son la realización de reducción de fracturas o luxaciones, drenaje de abscesos, desbridamiento de quemaduras, cardioversión o toracostomía cerrada. Se recomienda el uso de propofol, etomidato o midazolam asociado con fentanilo o el uso de ketamina (43).

Monitorización y recuperación de la sedación. La monitorización del paciente se debe continuar una vez haya acabado el procedimiento hasta que el paciente esté despierto espontáneamente y sea capaz de realizar sus funciones basales de forma independiente. Para dar por finalizada la monitorización de los efectos de la sedación y darle egreso al paciente de la sala de reanimación y continuar su atención médica, ya sea en piso de hospitalización o ambulatoriamente, se requiere que el paciente sea capaz de seguir órdenes, hablar claramente y deambular sin ayuda, siempre y cuando estas condiciones sean las previas a la sedación. Además, presentar signos vitales normales y tener un adecuado control del dolor y de otros síntomas como náuseas y vómito en caso tal de presentarse (2).

La sedación no programada para procedimientos en los servicios de urgencias, le permiten al médico especialista en urgencias ejecutar el proceso de manera segura y eficiente, con el propósito de facilitarlos en el centro de emergencias. Las pautas de sedación varían según la institución; pero generalmente las establecen los comités hospitalarios y se basan en los estándares establecidos por las sociedades médicas, como el Colegio Americano de Médicos de Emergencia.

La recopilación de la historia clínica, el examen físico del paciente previo a la sedación y el análisis de los datos fisiológicos cuando se administra la sedación son de vital importancia para obtener los mejores resultados de los pacientes sometidos a sedación, y ha mostrado que se evitan desenlaces adversos (figura 1).

Si bien la práctica segura y la conciencia de la sedación y la analgesia en los procedimientos son necesarios, lo primordial es que el personal tenga la mejor capacitación para proveer un procedimiento seguro y eficaz (9,30,48,49,50).

Figura 1. Figura 1. Sedación en el servicio de urgencias

Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.