Un diagnóstico correcto es el precedente más importante para establecer un régimen de tratamiento adecuado. Para todos los TCG en el SNC, el diagnóstico se basa en una evaluación detallada de los signos y síntomas clínicos, en el análisis de biomarcadores y en el estudio de las neuroimágenes y de la histopatología.

Los biomarcadores más importantes son la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG), la α-feto-proteína (AFP) y, en menor medida, la fosfatasa alcalina placentaria. Estos biomarcadores se pueden medir tanto en el líquido cefalorraquídeo como en la sangre, aun cuando la del líquido cefalorraquídeo es la medición con mayor sensibilidad y especificidad. El germinoma puro no secreta biomarcadores y, generalmente, es negativo para estos. Mediciones con concentraciones altas o moderadas indican que el germinoma está mezclado con otro tipo de TCGI (38). Cantidades bajas de β-hCG en germinomas puros indican diseminación leptomeníngea o presencia de células gigantes sincitiotrofoblásticas (39). En ese sentido, en Europa y Estados Unidos consideran secretor a un TGCI con valores de β-hCG ≥ 50 UI/l y AFP ≥ 10 ng/dl, o por encima de los valores que el laboratorio considere normales, en líquido cefalorraquídeo o suero (40).

Mediante los estudios de neuroimagen no se puede diferenciar el tipo de tumor intracraneal, por lo que el diagnóstico requiere confirmación histopatológica. Sin embargo, en la mayoría de los casos, por la profundidad de las lesiones y la complejidad de las áreas encefálicas afectadas, la realización de la biopsia puede aumentar la morbimortalidad. Por lo tanto, se han buscado hallazgos patognomónicos de germinoma en la tomografía axial computarizada de cráneo y en la resonancia magnética (RM) cráneo-espinal. Se prefiere la RM, porque, a diferencia de la tomografía, permite la caracterización intratumoral y la visualización de hemorragias (41).

En la RM, la mayoría de germinomas de la región pineal se muestran de hipointensos a isointensos en T1, e isointensos a hiperintensos en T2, marcadamente homogéneos; además, suelen tener un margen bien definido. A menudo, el germinoma de la región supraselar tiene margen mal definido; casi siempre muestra necrosis, quistes y hemorragia. También se muestran hipointensos a isointensos en T1 e isointensos a hiperintensos en T2, marcadamente heterogéneos. Por lo general, los germinomas de los ganglios basales y tálamo se muestran isointensos, en su mayoría presentan quistes intratumorales que se ven hipertensos respecto al líquido cefalorraquídeo, necrosis y hemorragia (41-43). Ninguno de estos hallazgos es patognomónico de germinoma, pero son predictores fiables de la extensión y multiplicidad de la lesión (44).

La verificación histopatológica debe realizarse mediante biopsia; sin embargo, por las adversidades que tiene su ejecución, está indicada en casos puntuales y se omite su realización en otras situaciones (40):

Si el resultado de biomarcadores es compatible con un tumor secretor, no está indicada la realización de biopsia, ya que se considera un tumor de células germinales no germinomatosas y debe iniciarse esquema terapéutico cuanto antes.

Debido a que los germinomas tienen muy buena respuesta al tratamiento radio y quimioterapéutico, desde hace más de dos décadas la cirugía se ha relegado casi únicamente a ser un método diagnóstico (45). Existen diversos métodos quirúrgicos para tomar muestras óptimas para el estudio histopatológico: estereotácticamente, transesfenoidalmente y mediante craneotomía frontotemporal, aun cuando se prefiere la biopsia estereotáxica para su estudio intraoperatorio (46). Con poca confiabilidad, se puede evitar la biopsia mediante un estudio citológico de líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar (47).

La tinción inmunohistoquímica c-kit (CD 117) ha sido considerada un marcador útil en el diagnóstico de germinoma. Más recientemente, se ha informado que anticuerpos más nuevos, como OCT3/4 y SALL4 son más confiables (47).

El germinoma muestra muy buena respuesta a la radioterapia. Se han informado tasas de supervivencia a cinco años de más del 90 % usando solo la radiación. Sin embargo, dosis altas y prolongadas mostraron alta toxicidad, por lo que se han estudiado estrategias de reducción del campo de radiación o de la dosis (48).

En la actualidad, el campo preferido para pacientes con germinoma diseminado es la irradiación craneoespinal (CSI). Para el germinoma no diseminado, la técnica recomendada es una radioterapia de campo reducido, como la radioterapia de cerebro completo o la radioterapia ventricular completa, para minimizar la toxicidad (48).

Tradicionalmente, los germinomas recibían al menos 50 Gy en el sitio primario del tumor sumado a CSI. Pero, al tener en cuenta los efectos tardíos: deterioro neurocognitivo, disminución del coeficiente intelectual, disfunción endocrina y efectos negativos en el desarrollo osteomuscular (48), se ha intentado reducir la dosis sin dejar de lado la contundencia de la terapia, cuya pérdida puede acarrear la recurrencia del cáncer.

Un estudio recientemente publicado demostró que dosis menores de 40 Gy en el sitio primario del tumor o menores de 25 Gy en CSI mantienen la tasa de remisión sin aumentar la recurrencia. Recomienda, además, que la radioterapia sea precedida por cuatro ciclos de quimioterapia basada en cisplatino + bleomicina o carboplatino + etopósido, ya que se aumenta la tasa de supervivencia hasta en un 100 % (49). Otros estudios recomiendan utilizar cuatro ciclos de cisplatino o carboplatino + etopósido con posterior dosis de 24 Gy de radioterapia ventricular completa o radioterapia de cerebro completo, alternando con CSI (50,51).

Los germinomas bifocales son confusos a la hora de tratarlos, ya que se desconoce si su comportamiento y respuesta terapéutica corresponde a un tumor diseminado o a uno confinado. Se ha demostrado que el uso de CSI genera mayores tasas de supervivencia libres de progresión del tumor bifocal, respecto a los demás esquemas usados, por lo que se consideró al germinoma bifocal como una enfermedad diseminada y su tratamiento se sugiere manejar de tal manera (52).

Siguiendo la explicación genética de la aparición del germinoma, es posible llegar a la explicación de la aparición de los NGGCT. Con la mutación MAPK/PI3K, puede surgir una célula pluripotente mutada que, según la metilación de su ADN, podrá diferenciarse a germinoma o a un NGGCT. Mientras mayor sea la metilación, más cerca estará de ser NGGCT. Así, la alta metilación del ADN es su característica genética diferencial con el germinoma (54). En general, para todos los NGGCT, los desequilibrios cromosómicos frecuentes se han descrito en los cromosomas 1, 8, 12, 13, 18 y X (55).

Los signos y síntomas dependen de las zonas encefálicas afectadas y son, en su mayoría, neurológicos. Entonces, su presentación es similar al germinoma. Algunos hallazgos son propios de algunos subtipos específicos de NGGCT, ya que no están relacionados con afectación intracraneal, sino con el comportamiento propio de las células tumorales, como es el caso de la pubertad precoz, que se presenta como efecto secundario de las altas concentraciones de h-CG (61).

En su presentación más habitual, los NGGCT pueden generar vómitos, cefalea, diplopía y otros síntomas consecuentes a la hidrocefalia obstructiva y a la implicación de las vías oculares. Tras la afectación hipofisaria, sobre todo por teratomas, el hipocortisolismo y el hipotiroidismo son los déficits más frecuentes (62).

El abordaje diagnóstico de los NGGCT sigue las mismas pautas y estudios paraclínicos e imagenológicos que el germinoma. Empero, los resultados de estos otorgan hallazgos distintivos que permiten hacer el diagnóstico diferencial. El más importante de ellos lo brindan los biomarcadores tumorales, que suelen ser positivos para los NGGCT. En la tabla 1 se muestra el comportamiento esperado de los biomarcadores para cada tipo de TCGI (53).

Tabla 1.

β-hCG: subunidad β de la gonodatropina coriónica humana; AFP: α-feto-proteína; PLAP: fosfatasa alcalina placentaria.

+: positivo; −: negativo; ~: indeterminado;

Los teratomas, maduros e inmaduros, cimientan su tratamiento en la cirugía resectiva tumoral, ya que son insensibles a la quimio y radioterapia. En aquellos pacientes que no se logra la resección total, se debe iniciar manejo coadyuvante con radioterapia focal, quimioterapia o radiocirugía estereotáctica (66).

El resto de los NGGCT son radiosensibles, pero la supervivencia a los 5 años tras la CSI estándar es pobre (25 %-45 %) (53,67). Por ello, aunque el régimen de tratamiento sigue sin estar claro y se mantiene en estudio, actualmente la Sociedad Europea de Oncología Pediátrica recomienda quimioterapia seguida de resección quirúrgica, si hay enfermedad residual o radioterapia focal (54 Gy en 30 fracciones). Los agentes antineoplásicos usados incluyen carboplatino, etopósido, bleomicina, ifosfamida y vinblastina en diversas combinaciones (tabla 2). Al paciente con enfermedad metastásica debe ofrecérsele quimioterapia seguida de CSI (30 Gy en 20 fracciones) y radioterapia de refuerzo (24 Gy en 15 fracciones) en sitios primarios y metastásicos (67).

Tabla 2. *

En caso de resección subtotal.