Grupo Desarrollador de la Guía para la prevención diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos
La obesidad es una enfermedad que se origina en una gran diversidad de factores que incluyen aspectos genéticos, sedentarismo, sobrealimentación, alteraciones de apetito y saciedad, malos hábitos alimentarios y otros diversos factores endocrinos, neurológicos, psicológicos y fisiológicos, que configuran una condición multifactorial [
Actualmente, no se disponen de datos que permitan establecer cuál es la mortalidad atribuible a la obesidad en nuestro país; sin embargo, la obesidad está asociada con el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, proyectadas como las responsables del 73 % de la mortalidad y del 60 % de la morbilidad mundial en el 2020 [
Teniendo en cuenta los anteriores registros, se han implementado políticas y planes estratégicos tendientes a disminuir los factores de riesgo y la prevalencia de sobrepeso y obesidad. La OMS ha establecido el Plan de Acción 2013-2019 para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles [
En el contexto nacional y en todos los niveles de atención, resulta fundamental establecer estrategias orientadas a la prevención, detección y tratamiento de la obesidad, que estén sustentadas en la mejor evidencia disponible y actualizada, bajo un escenario de sostenibilidad que permita establecerlas de manera equitativa en toda la población. Con este propósito se conformó un equipo de trabajo multidisciplinario para el desarrollo de la presente
La GPC para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos tiene como principal objetivo ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención del sobrepeso y la obesidad en niños, adolescentes y adultos, así como el manejo del sobrepeso y la obesidad en la población adulta en los diferentes niveles de atención, las cuales sirvan para aplicar a los pacientes en el abordaje integral de esta condición de una manera práctica y completa. Está dirigida al personal clínico-asistencial que brinda cuidados a pacientes en la prevención, diagnóstico y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en los diferentes grados de complejidad de la atención en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (endocrinólogos, nutricionistas, médicos internistas, pediatras, médicos familiares, médicos generales, médicos rurales, cirujanos, cirujanos bariatras, médicos deportólogos, profesionales de enfermería y otros profesionales de la salud que manejen esta patología). A su vez, se dirige también al personal que toma decisiones administrativas en el medio hospitalario como en las aseguradoras, pagadores de los gastos en salud, generadores de políticas de salud y tomadores de decisiones relacionados con la seguridad alimentaria. La GPC establece recomendaciones para preguntas definidas, pero están fuera de su alcance definir las competencias profesionales del personal involucrado en el manejo de esta condición clínica.
El Grupo Desarrollador de la Guía (GDG) siguió los lineamientos presentados por la
El GDG fue conformado por expertos temáticos adscritos a sociedades científicas que incluyeron endocrinólogos, pediatras, cirujanos bariatras, nutricionistas, epidemiólogos clínicos, salubristas y representantes de pacientes, así como expertos en economía de la salud, para desarrollar las evaluaciones económicas de la GPC. Todos los profesionales incluidos realizaron la declaración de conflicto de intereses. Los representantes de pacientes participaron en diferentes fases del proceso de la construcción de la GPC.
Una vez formuladas las preguntas clínicas, se elaboró un listado de desenlaces susceptibles de evaluación. Estos fueron considerados por los diferentes grupos de interés, en reuniones de presocialización, socialización, reuniones virtuales y herramientas de captura vía web. Posterior a esto, el GDG realizó una búsqueda sistemática de GPC orientadas a identificar las guías nacionales e internacionales disponibles entre el 2000 y el 2014. Si bien el grupo desarrollador identificó referencias en la búsqueda de literatura de guías, estas no proporcionaban evidencia bajo un proceso de búsquedas sistemático de la literatura, ni presentaban información de la valoración de la evidencia por medio de un método sistemático que permitiese la generación transparente de recomendaciones. En este caso, el GDG decidió no adaptar la evidencia de las referencias identificadas, sino pasar a un desarrollo
A continuación, se procedió a realizar revisiones de la literatura para los aspectos clínicos incluidos dentro de la guía, acorde con los lineamientos sugeridos por la GM del Ministerio de Salud y Protección Social. Se buscó literatura de revisiones sistemáticas y metanálisis para las preguntas de la guía. Las bases de datos seleccionadas para la búsqueda de evidencia fueron Medline (vía Pubmed y Ovid), Embase y Central (vía Ovid). La calidad de dichas revisiones se evaluó por medio de los instrumentos sugeridos por la GM. La información contenida en la RSL fue complementada con estudios adicionales en los casos en que nueva información estuviese disponible (actualización de la evidencia de la revisión sistemática de literatura [RSL] desde un año antes de su publicación). La información proporcionada por la(s) RSL seleccionada(s) fue consignada en tablas de evidencia, acorde con las indicaciones del GRADE Working Group.
Para la selección de artículos, dos miembros del GDG seleccionaron los títulos y resúmenes resultantes de la búsqueda sistemática de la literatura. Posterior a esta selección, se obtuvieron y revisaron los textos completos de los artículos seleccionados. Cualquier discrepancia entre evaluadores fue resuelta por consenso. Los resultados de la búsqueda definitiva fueron almacenados en el programa de manejo de referencias Endnote X5™. Asimismo, para la evaluación del riesgo de sesgo asociado a dichos estudios, se emplearon las escalas de evaluación sugeridas por el Scottish International Guidelines Network (SIGN), para los temas de estudios de intervenciones y observacionales, así como el QUADAS-II para los temas de estudios diagnósticos [
Para la formulación de recomendaciones se tomaron como insumo las tablas de evidencia, junto con el material bibliográfico consultado y la experiencia clínica de los miembros del GDG. Para cada pregunta con evidencia disponible se realizó un consenso informal en el que participaron expertos clínicos, metodológicos y la representación de los pacientes en el GDG. Para la generación de recomendaciones se utilizó la metodología del GRADE Working Group, la cual incluyó información referente a volumen y calidad de la evidencia identificada, balance daño-beneficio de la intervención evaluada, necesidad de recursos y costos y preferencias de los pacientes [
El GDG incorporó la perspectiva de los pacientes mediante diferentes estrategias a lo largo del proceso de desarrollo de la GPC. Se incluyó un representante de pacientes que trabajó con el GDG en el desarrollo de las recomendaciones. Para ello se seleccionó a un profesional en psicología e investigación cualitativa que manejara información en relación con el tema de la guía, en contacto permanente con la población objeto y que aceptara participar como representante y vocero de este grupo. Por último, se vincularon los diferentes grupos de interés en diferentes fases a través de mecanismos directos o indirectos (representaciones de agremiaciones, laboratorios, sociedades científicas, entre otros).
La obesidad y el sobrepeso corresponden al espectro de una patología caracterizada por acumulación anormal o excesiva de grasa, de etiología múltiple, en la cual intervienen factores genéticos, ambientales y psicológicos, siendo su principal causa, pero no la única, el desbalance energético entre calorías consumidas y gastadas [
Teniendo en cuenta este concepto, la OMS expone las siguientes definiciones:
Un índice de masa corporal
(IMC) igual o superior a 25 kg/m2 determina sobrepeso. Un IMC igual o superior
a 30 kg/m2 determina obesidad.
A su vez, la obesidad se subclasifica en:
Obesidad I: 30-34,9 kg/m2. Obesidad II: 35-39,9 kg/m2. Obesidad III: 40 kg/m2
o más.
Aunque
esta es la definición mundialmente aceptada, recientemente la Asociación Americana
de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología (AACE/ACE),
en la conferencia de consenso de obesidad en 2014, propuso una nueva definición
de la obesidad como una enfermedad crónica. En el marco de este concepto emergente
se requiere, además de las descripciones antropométricas, la evaluación clínica de las complicaciones relacionadas con la obesidad,
estadificación y un algoritmo de manejo. Cada complicación deberá ser evaluada también
por el impacto que produce en la salud. Así, el diagnóstico de obesidad no solo
depende del IMC, sino del impacto de la ganancia de peso en la salud de los individuos
[
Según
la Organización Mundial de la Salud, los principales factores que influyen en la
aparición de obesidad son el aumento en el consumo de alimentos con alto aporte
calórico y la disminución en la actividad física. Ambos son consecuencia de cambios
en el ambiente, en la estructura social y en la disponibilidad de alimentos [
La mayoría de estudios observacionales que evalúan el efecto de la actividad física con el riesgo de sobrepeso y obesidad encuentra una asociación positiva entre estos, de tal manera que el nivel de actividad desempeña un papel importante en el gasto metabólico que condiciona el peso del individuo [
En la población infantil, el sobrepeso y la obesidad en los niños están asociados con una serie de factores que se presentan en las diferentes etapas de la vida, incluyendo el periodo preconcepcional, el embarazo, el tipo de parto, la lactancia materna, el primer año de vida y la infancia. Se ha documentado que el bajo peso materno pregestacional aumenta el riesgo en 1,8 veces de sobrepeso obesidad y en las que ya tienen sobrepeso el riesgo puede ser hasta 2,1 veces a los 3 años de vida del niño [
La revisión de Harder y cols. [
La obesidad es una enfermedad que se caracteriza por el exceso de grasa corporal. En función del porcentaje de grasa corporal, se define como sujetos obesos aquellos que presentan porcentajes por encima del 25 % en los hombres y del 33 % en las mujeres. Los valores comprendidos entre 21 % y 25 % en los hombres y entre 31 % y 33 % en las mujeres se consideran límites. Los valores normales son del orden del 12 % al 20 % en varones y del 20 % al 30 % en las mujeres adultas [
IMC (
Se
sugiere que el punto de corte de circunferencia de cintura para definir
obesidad abdominal en población adulta colombiana sea:
a. En
hombres: ≥ 90 centímetros (siendo ≥ 94 centímetros un indicador de exceso de
grasa visceral).
b. En
mujeres: ≥ 80 centímetros (siendo ≥ 90 centímetros un indicador de exceso de
grasa visceral).
Consenso de expertos.
En cada
consulta de atención primaria, es necesario realizar la medición y registro
del IMC a todos los adultos, como una aproximación práctica a la medición del
exceso de grasa corporal.
Punto
de buena práctica clínica.
En cada
consulta de atención primaria, es necesario realizar la medición y registro
de la circunferencia de cintura a todos los adultos, como una aproximación
práctica a la medición de exceso de grasa visceral.
Punto
de buena práctica clínica.
Se
recomienda medir la circunferencia de cintura de todos los adultos pasando la
cinta métrica de manera horizontal en el punto medio entre el reborde costal
y el reborde superior de la cresta iliaca. El paciente debe estar de pie y
con los brazos a los lados y en espiración.
Consenso de expertos.
A todos los pacientes adultos con sobrepeso u
obesidad se les debe realizar valoracion integral de factores de riesgo cardiometabólico.
Punto de buena práctica clínica.
No se encontraron revisiones sistemáticas para responder esta pregunta de investigación. Se identificaron dos enfoques en los estudios, cuyo objetivo es definir el punto de corte de circunferencia de cintura que discrimine mejor los pacientes con elevado riesgo cardiovascular. Por una parte, aquellos que identifican el exceso de grasa visceral utilizando la tomografía axial computarizada y otros que definen el punto de corte a partir de la presencia de factores de riesgo cardiometabólico o de la presencia de eventos cardiovasculares o DM2. En el primer enfoque se cita el estudio publicado por Aschner y colaboradores [
El segundo enfoque está basado en estudios en los cuales los puntos de corte para hombres y mujeres son más bajos que los propuestos por Aschner y colaboradores [
Debido a la amplia variabilidad de puntos de corte sugeridos en la literatura y la controversia que surgió alrededor de esta pregunta, las recomendaciones se elaboraron siguiendo un consenso de expertos.
Se
recomiendan las intervenciones multicomponente a largo plazo para la prevención
del sobrepeso y obesidad en preescolares, escolares y adolescentes. Estas
intervenciones deben combinar actividad fisica, alimentación saludable y promoción
de conductas saludables.
Recomendación fuerte a favor; calidad de la
evidencia baja.
Se
recomienda que las guarderías infantiles e instituciones de preescolar
minimicen los tiempos sedentarios, aumenten los tiempos de juego y
proporcionen oportunidades regulares para actividades recreativas agradables
y sesiones de actividad fisica lúdica, como una medida para la prevención del
sobrepeso y obesidad en la infancia.
Recomendación fuerte a favor; calidad de la
evidencia baja.
Se
recomienda que los niños en edad preescolar acumulen al menos tres horas
diarias de actividad física lúdica como una medida para la prevención del sobrepeso
y obesidad.
Consenso de expertos.
Como
estrategia para prevención del sobrepeso y la obesidad en niños en edad preescolar,
se recomienda que los padres de familia y cuidadores compartan rutinas de
alimentación con los niños, tomando la comida juntos y asegurándose de que
consuman alimentos saludables de manera regular en un ambiente libre de distracciones.
Recomendación fuerte a favor; calidad de la evidencia
baja.
En niños menores de 5 años se recomienda evitar
la exposición a la televisión, los videojuegos y dispositivos electronicos,
como una estrategia para la prevencion del sobrepeso y la obesidad.
Recomendacion fuerte a favor; calidad de la
evidencia moderada.
Se recomienda que se involucre a los padres de
familia en las intervenciones desarrolladas en la escuela para la prevencion
del sobrepeso y la obesidad en ninos y adolescentes.
Recomendacion fuerte a favor; calidad de la evidencia
baja.
Se recomienda
que los padres de familia se aseguren que los niños en edad escolar y
adolescentes consuman alimentos saludables de manera regular, en un ambiente
social libre de distracciones, como una medida para la prevención del sobrepeso
y obesidad.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
En
niños y adolescentes entre 5 y 17 años, se recomienda limitar la exposición a
la televisión, los videojuegos y dispositivos electrónicos a menos de 2 horas
diarias como estrategia para prevenir el sobrepeso y la obesidad.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
Se
recomienda que los niños y adolescentes entre 5 y 17 años acumulen al menos 60
minutos diarios de actividad fisica moderada o vigorosa, como medida para la prevencion
del sobrepeso y obesidad. La mayor parte de la actividad debe ser aerobica,
aunque se recomienda ejercicio de fuerza al menos 3 veces por semana.
Recomendacion
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
Es
necesario priorizar y registrar la evaluación de factores de riesgo para sobrepeso
y obesidad en la atención primaria de lactantes, preescolares, escolares y
adolescentes:•Padres y familiares de primer grado con sobrepeso/obesidad.•Sobrepeso de la madre en el momento de quedar embarazada.•Sobrepeso/obesidad durante el embarazo.•Madre
fumadora activa o pasiva.•Parto
por cesárea.•Peso
alto al nacer (≥ 4000 g).•Prematurez o restricción del crecimiento intrauterino (≤ 2500 g).•Aumento rápido de peso en el primer año de vida.•Ausencia de lactancia materna o lactancia materna corta (<4 meses).•Sobrepeso u obesidad a partir de los 6 meses de
edad.
Punto de buena práctica clínica.
Se
recomienda promover la lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida,
como una medida para la prevención del sobrepeso y la obesidad.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
Se
recomienda que los profesionales de la salud promuevan dentro de la consulta la
lactancia materna exclusiva en los primeros 6 meses, la alimentación
saludable y el aumento de la actividad fisica, como medidas para la
prevención del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Las intervenciones para la prevención del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes están respaldadas por un amplio volumen de evidencia, la cual se consideró de calidad baja y muy heterogénea. Las intervenciones multicomponente, aquellas que intervienen simultáneamente en diferentes ámbitos (colegio, familia y comunidad), son las que han mostrado mayor impacto en cambios en el estilo de vida. La evidencia muestra que las intervenciones de prevención que se realizan en al ambiente escolar favorecen la reducción de medidas de adiposidad y adopción de estilos de vida más saludables; estas intervenciones deben apoyarse con intervenciones en la familia. Por lo tanto, los programas que se desarrollen en la escuela o en la comunidad siempre deberán procurar la participación de los padres.
Respecto a las intervenciones basadas en la escuela, se describe la evidencia de seis estudios donde se evalúa la efectividad de las intervenciones multicomponente en las instituciones educativas, incluyéndose población de edad preescolar hasta los 17 años. La calidad de la evidencia de la mayoría de los estudios es baja/muy baja. Wang y colaboradores [
En relación con las intervenciones basadas en la comunidad, la calidad global de la evidencia es muy baja. Existe alta heterogeneidad entre los estudios. Además, los diseños, las intervenciones y las medidas para evaluar los desenlaces difieren en los estudios. Los incluidos tienen intervenciones comunitarias como componente principal; pero no se consideraron estudios con intervenciones en la comunidad como componente secundario. Entre los estudios experimentales, solo el estudio de Sallis, 2003 [
Asimismo, para las intervenciones basadas en el hogar, la revisión sistemática de Wang [
Respecto a las intervenciones basadas en actividad física en menores de edad, para el grupo de menores de 4 años se evaluó la revisión sistemática de Timmons [
Por otra parte, Le Blanc y colaboradores [
Para el grupo de edades comprendidos entre 5 y 11 años, se evaluó la revisión de Okely y colaboradores [
Finalmente, en relación con las actividades preventivas basadas en la atención primaria, un ensayo clínico controlado realizado en Australia por Daniels y colaboradores [
Se
recomienda que las intervenciones multicomponente a largo plazo para la
prevencion del sobrepeso y obesidad en adultos combinen actividad fisica, alimentacion
saludable y otras practicas de estilo de vida saludable.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Las intervenciones para
incrementar la actividad física y fomentar la alimentación saludable,
enfocadas en la prevención del sobrepeso y la obesidad, deben ser ajustadas a
las preferencias individuales, las posibilidades económicas y sociales de
cada persona y centrarse en actividades que se adapten fácilmente dentro de
la vida diaria de los adultos.
Punto
de buena práctica clínica.
Se recomienda que los adultos
acumulen al menos 150 minutos semanales de actividad física moderada, o bien
75 minutos de actividad física vigorosa cada semana, o bien una combinación
equivalente de actividades moderadas y vigorosas, como medidas para la
prevención del sobrepeso y la obesidad.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Todos los adultos dentro de la
consulta de atención primaria deben ser motivados a realizar periódicamente
una autoevaluación de su peso, la medición de su cintura o la evaluacion del
ajuste de la ropa, como signos de alarma temprana de sobrepeso y obesidad.
Punto
de buena práctica clínica.
Se recomienda que las empresas
y las instituciones educativas proporcionen al personal que labora o estudia,
oportunidades de consumir una alimentación saludable y promuevan la actividad
física, a través de:
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja
a. Promoción activa y continúa
de opciones de alimentación saludable en los restaurantes, cafeterías y
máquinas expendedoras de alimentos.
b. Promoción de la movilización
activa del grupo de trabajadores, estudiantes y visitantes.
c. Entornos saludables de
soporte de la actividad física, a través de la adecuación de escaleras,
instalación de duchas y parqueaderos de bicicletas, entre otros.
d. Oportunidades
recreacionales, como la promoción de actividades sociales fuera del horario
laboral o de clases, caminatas luego del almuerzo y áreas recreacionales.
e.
Pausas activas de al menos 10 minutos por cada tres horas de trabajo
continuo.
Gudzune y colaboradores
[
Se recomienda que el objetivo
terapéutico de pérdida de peso de cualquier intervención para el manejo del
sobrepeso u obesidad en adultos sea la reducción de, al menos, un 5 % del peso
basal en un periodo de 6 a 12 meses.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Wing y colaboradores [
Si bien la evidencia directa para esta pregunta es escasa, el GDG consideró toda la información relacionada con la efectividad de los diferentes tratamientos para el sobrepeso y la obesidad, y encontró diferentes cantidades promedios de disminución de peso basal de los participantes. El único estudio identificado que refleja la disminución de manera porcentual mostró beneficios en una relación dosis-respuesta. Como meta mínima, el GDG consideró una disminución basal del 5 % para encontrar beneficios en salud, por lo que es importante recalcar que las actividades tendientes a disminución del peso deben ser sostenidas para evitar reganancia de peso y complicaciones mayores.
Se
recomienda a los pacientes adultos con sobrepeso u obesidad vincularse a
programas de intervenciones multicomponente a largo plazo que incluyan
intervenciones nutricionales, de promoción de actividad física y psicológica.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Todos
los pacientes adultos con IMC menores a 27 kg/m2 y obesidad
abdominal que presenten factores de riesgo cardiometabólico deben recibir un
manejo integral para el control de dichos factores.
Punto de buena práctica clínica.
En
pacientes adultos con sobrepeso u obesidad se recomienda que los planes de
alimentación para perder peso sean calculados para producir un déficit
gradual en el aporte calórico de 500 a 750 kcal/día.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
La
decisión del tipo de plan de alimentación para pacientes adultos con
sobrepeso u obesidad y restricción calórica, debe tener en cuenta las
preferencias del paciente, los objetivos de reducción de peso, la presencia
de cornorbilidades o lactores de riesgo, el estado general de salud, la edad,
el sexo y los recursos.
Punto de buena práctica clínica.
En
pacientes adultos con sobrepeso u obesidad no se recomienda la prescripción
rutinaria de dietas muy bajas en calorías (< 800 kcal/día).
Recomendación
fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.
En
pacientes adultos seleccionados con sobrepeso u obesidad que tengan
indicación de dietas muy bajas en calorías, estas deben tener supervisión
médica estricta.
Punto de buena práctica dlinica.
Los
pacientes con diagnóstico de sobrepeso u obesidad deben referidos a
valoración y manejo nutricional, en el marco de un programa de atención
integral.
Punto de buena práctica clínica.
La
intervención nutricional, más allá del objetivo de reducción de peso, debe
estar dirigida adicionalmente a controlar los factores de riesgo
cardiometabólico del paciente adulto con sobrepeso u obesidad.
Punto de buena práctica clínica.
Se
sugiere que los pacientes adultos con diagnóstico de sobrepeso u obesidad
sean referidos a valoración psicológica cuando la condición clínica lo
amerite, en el marco de un programa de atención integral.
Recomendación
débil a favor; consenso de expertos.
Se
recomienda motivar a los pacientes con sobrepeso y obesidad a iniciar,
mantener o incrementar el nivel de actividad física según su condición basal,
aun cuando no se pierda peso como resultado de la intervención, debido a
otros beneficios derivados de dicha actividad.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
En
pacientes adultos con sobrepeso u obesidad se recomienda iniciar la
prescripción de actividad física de intensidad moderada, mínimo 150 minutos
por semana, y combinar actividad física aeróbica y ejercicio de fuerza 3
veces por semana.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Para
obtener mayores beneficios en salud, en adultos con sobrepeso u obesidad se
recomienda incrementar la actividad física aeróbica de intensidad moderada a
300 min (5 h) a la semana, o 150 min a la semana de actividad fisica aeróbica
de intensidad vigorosa, o una combinación equivaiente de actividades
moderadas y vigorosas.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
La
prescripción de la actividad física para pacientes adultos con sobrepeso u
obesidad debe ser una elección conjunta entre el médico y el paciente,
teniendo en cuenta el perfil de riesgo del paciente, sus preferencias, los
objetivos de reducción de peso, el estado general de salud y los recursos.
Punto de buena práctica clínica.
Se
recomienda a los pacientes con sobrepeso u obesidad que han perdido peso, seguir
vinculados a programas que incluyan intervenciones multicomponente a largo plazo
(> 1 año) para mantener la pérdida de peso.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Respecto a las diferentes intervenciones dietarias, se recopiló evidencia de 11 revisiones sistemáticas y de experimentos clínicos que evalúan dietas con diferente composición de macronutrientes. Si bien la calidad de las revisiones es alta (AMSTAR 8-11), la calidad global de la evidencia es baja, debido a que en algunos estudios no es claro el ocultamiento en la asignación. Hay riesgo de sesgo por altas pérdidas en seguimiento y no es claro el cegamiento en la evaluación del desenlace. Sin embargo, la evidencia es consistente en mostrar reducciones significativas de peso cuando hay restricción del consumo energético y sustenta la recomendación de llevar a un déficit en el aporte de 500 a 750 kcal/día. Por ejemplo, Peirson y cols. [
Las intervenciones nutricionales ofrecen beneficios tanto en la reducción de peso y las medidas de adiposidad como en marcadores bioquímicos para disminuir el riesgo cardiometabólico. El beneficio de las dietas supera los riesgos cuando se administran prescripciones dietarias seguras, acorde con las necesidades de restricción de aporte calórico de los pacientes y que estén dirigidas y monitorizadas por profesionales. La calidad de la evidencia de los estudios es baja para la asociación dieta más ejercicio/calidad y moderada para estudios que evaluaron solo dieta.
En relación con la actividad física, la evaluación de la efectividad del ejercicio en la reducción de peso y mejoría del perfil cardiometabólico proviene de estudios que comparan ejercicio vs. no intervención o ejercicio asociado a dieta vs. no intervención. La revisión de la literatura sugiere que hay mayor beneficio con las intervenciones en la que se presenta una asociación entre entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza. Por ejemplo, la revisión sistemática de Peirson [
En relación con las intervenciones comportamentales, se recopiló evidencia de 5 metanálisis, una evaluación de tecnología y de 2 experimentos clínicos que evalúan diferentes protocolos de intervenciones psicológicas. La calidad de la evidencia es de moderada a muy baja. LeBlanc y colaboradores [
El análisis agrupado de intervenciones del comportamiento (dieta + ejercicio + estilo de vida), comparado con el cuidado usual, muestra beneficio a favor de la intervención, con calidad de evidencia moderada. Se evaluaron diferentes intervenciones para valorar la efectividad y eventos adversos de intervenciones conductuales y se comparó con otras estrategias para el manejo de la obesidad y el mantenimiento del peso corporal. En la RSL de Dombrowski y colaboradores [
Los pacientes buscan alternativas de planes de alimentación saludables que se adapten a su estilo de vida y que les permitan lograr metas objetivas, motivadoras y que les haga ganar autoconfianza. A su vez, es necesario educar al paciente en cuanto a los beneficios cardiometabólicos del ejercicio, incluso si no se logra la reducción de peso. Se considera que las recomendaciones nutricionales y la prescripción del plan de alimentación siempre deben administrarse en programas multicomponente integrales que incluyan modificaciones en el estilo de vida y ejercicio. Los pacientes deben tener apoyo de un equipo multidisciplinario (médicos, nutricionistas, psicólogos/psiquiatras y especialistas en ejercicio).
Se recomienda
tratamiento farmacológico para la reducción de peso en pacientes adultos con
sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m2) que tengan comorbilidades relacionadas,
asi como en pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) motivados a perder
peso, que no hayan alcanzado objetivos terapéuticos con intervenciones
multicomponente.
Recomendación fuerte a favor; calidad de la
evidencia moderada.
Si se
indica el tratamiento farmacológico con Orlistat para el manejo del sobrepeso
y la obesidad en adultos, se recomienda la dosis de 120 mg 3 veces/día.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
Se
recomienda continuar la terapia farmacológica si se ha logrado la pérdida del
5 % del peso corporal durante los primeros 3 meses.
Recomendación
fuerte a favor; consenso de expertos.
Se
sugiere suplementar con vitaminas liposolubles a los pacientes que reciben
Orlistat para el manejo de la obesidad.
Recomendación
débil a favor; consenso de expertos.
Ante la creciente pandemia de obesidad han aparecido recientemente múltiples fármacos con mecanismo de acción novedosos y combinaciones de moléculas con mecanismos de acción complementarios [
Aunque hay evidencia de efectividad de los nuevos fármacos para reducción de peso, el Orlistat es el único medicamento disponible en nuestro medio. Lorcaserin; fentermina + topiramato; naltrexona + bupropión no se encuentran disponibles actualmente en el país. Liraglutide está disponible en Colombia con autorización del Invima para el tratamiento de DM2.
El manejo farmacológico debe ir precedido y acompañado de una intervención multicomponente encaminada a modificar el estilo de vida. Las intervenciones para el manejo de obesidad deben mantenerse a largo plazo.
Descripción e interpretación de la evidencia
Se
recomienda a los pacientes adultos con sobrepeso u obesidad vincularse a programas
de intervenciones muiticomponente a largo plazo que incluyan intervenciones
nutricionales, de promoción de actividad física y psicológica.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Todos
los pacientes adultos con IMC menores a 27 kg/m2 y obesidad
abdominal que presenten factores de riesgo cardiometabólico deben recibir un
manejo integral para el control de dichos factores.
Punto de buena práctica clínica.
En
pacientes adultos con sobrepeso u obesidad se recomienda que los planes de alimentación
para perder peso sean calculados para producir un déficit gradual en el aporte
calórico de 500 a 750 kcal/día.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
La
decisión del tipo de plan de alimentación para pacientes adultos con
sobrepeso u obesidad y restricción calórica, debe tener en cuenta las
preferencias del paciente, los objetivos de reducción de peso, la presencia de
comorbilidades o factores de riesgo, el estado general de salud, la edad, el
sexo y los recursos.
Punto de buena práctica clínica.
En
pacientes adultos con sobrepeso u obesidad no se recomienda la prescripción rutinaria
de dietas muy bajas en calorías (< 800 kcal/día).
Recomendación
fuerte en contra, calidad de la evidencia baja.
En
pacientes adultos seleccionados con sobrepeso u obesidad que tengan indicación
de dietas muy bajas en calorías, estas deben tener supervisión médica
estricta.
Punto de buena práctica dlinica.
Los
pacientes con diagnóstico de sobrepeso u obesidad deben referidos a valoración
y manejo nutricional, en el marco de un programa de atención integral.
Punto de buena práctica clínica.
La
intervención nutricional, más allá del objetivo de reducción de peso, debe
estar dirigida adicionalmente a controlar los factores de riesgo cardiometabólico
del paciente adulto con sobrepeso u obesidad.
Punto de buena práctica clínica.
Se
sugiere que los pacientes adultos con diagnóstico de sobrepeso u obesidad
sean referidos a valoración psicológica cuando la condición clínica lo
amerite, en el marco de un programa de atención integral.
Recomendación
débil a favor; consenso de expertos.
Se
recomienda motivar a los pacientes con sobrepeso y obesidad a iniciar,
mantener o incrementar el nivel de actividad física según su condición basal,
aun cuando no se pierda peso como resultado de la intervención, debido a
otros beneficios derivados de dicha actividad.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia moderada.
En
pacientes adultos con sobrepeso u obesidad se recomienda iniciar la
prescripción de actividad física de intensidad moderada, mínimo 150 minutos
por semana, y combinar actividad física aeróbica y ejercicio de fuerza 3
veces por semana.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Para
obtener mayores beneficios en salud, en adultos con sobrepeso u obesidad se recomienda
incrementar la actividad física aeróbica de intensidad moderada a 300 min (5
h) a la semana, o 150 min a la semana de actividad física aeróbica de intensidad
vigorosa, o una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
La
prescripción de la actividad física para pacientes adultos con sobrepeso u obesidad
debe ser una elección conjunta entre el médico y el paciente, teniendo en cuenta
el perfil de riesgo del paciente, sus preferencias, los objetivos de
reducción de peso, el estado general de salud y los recursos.
Punto de buena práctica clínica.
Se
recomienda a los pacientes con sobrepeso u obesidad que han perdido peso, seguir
vinculados a programas que incluyan intervenciones multicomponente a largo plazo
(> 1 año) para mantener la pérdida de peso.
Recomendación
fuerte a favor; calidad de la evidencia baja.
Descripción e interpretación de la evidencia
En general, los beneficios de la cirugía bariátrica están representados en la pérdida de peso, medida a través de diferentes indicadores, como la disminución del IMC promedio, el porcentaje de peso perdido y la pérdida de peso absoluta al final del seguimiento. Una revisión Cochrane realizada por Colquitt y colaboradores [
Los resultados presentan beneficios para la cirugía bariátrica, sin importar el tipo de procedimiento, en relación con desenlaces como IMC al final del seguimiento, reducción en el IMC, porcentaje de pérdida de exceso de peso y peso absoluto en kilogramos al final del seguimiento. La estimación agrupada de la pérdida de peso en kilogramos para esta comparación fue 21,27 kg (IC 95 % = 18,93-23,61; I2 = 0 %). La evidencia referente a la remisión de diabetes tipo 2 sugiere beneficios con la cirugía bariátrica (Dixon 2008: RR = 5,5 con el uso de banda gástrica laparoscópica vs. terapia convencional).
Por otra parte, una revisión sistemática de estudios observacionales desarrollada por Kwok y colaboradores [
Con respecto a la efectividad general de la cirugía bariátrica frente a procedimientos médicos, la calidad general de la evidencia es moderada y se limita a adultos con IMC promedio de 40 kg/m2 o más, o entre 35 y 40 kg/m2 sumado a otras comorbilidades, siendo poco clara su aplicabilidad a IMC < 35 kg/m2.
No se sugiere el uso del balón
gástrico en el manejo de pacientes adultos con obesidad.
Recomendación débil en contra; calidad
de la evidencia baja.
Se sugiere que el uso de balón
gástrico en casos especiales (como preparación para trasplante, reducción del
riesgo quirurgico en superobesidad, manejo de sobrepeso) sea considerado por
un grupo interdisciplinario de expertos.
Recomendación
débil a favor; consenso de expertos.
La evidencia
respecto a la efectividad y seguridad del balón intragástrico en pacientes con obesidad
es heterogénea y de baja calidad. Ha mostrado beneficios con la técnica, pero sin
ofrecer comparaciones adecuadas para determinar su superioridad con intervenciones
como las modificaciones de estilo de vida. Una revisión Cochrane publicada en el
2007 por Fernandes y colaboradores [
La presente GPC fue financiada con recursos del Ministerio de Salud y Protección Social de la República de Colombia, a través de la Convocatoria 637-2013 de Colciencias y bajo la supervisión técnica del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud.