Introducción

El bloqueo de fascia de rectos abdominales es una técnica popular, utilizada con creciente frecuencia en cirugías que requieren una incisión de la pared abdominal anterior en la línea media, con el objetivo de mejorar condiciones anestésicas en el intraoperatorio o mejorar la calidad de la analgesia en el postoperatorio [1,2]. El bloqueo fue descrito inicialmente por Schleich, en 1899, para mejorar la relajación de los músculos de la pared abdominal anterior en cirugía de adultos [2], y fue sugerido como manejo analgésico para reparación de hernias umbilicales en pediatría, por primera vez en 1996, por Ferguson [3]. Esta técnica de anestesia regional es muy popular en la reparación de hernias umbilicales y epigástricas (frecuentes en edad pediátrica) [1,2,4]; sin embargo, se ha descrito para cirugía laparoscópica en ginecología de adultos [5] y piloromiotomía [6].

Las técnicas de anestesia regional guiadas por ultrasonido han demostrado mejorar la calidad de los bloqueos y son recomendadas para disminuir la cantidad de efectos adversos asociados [6,7,8].

Los casos relacionados con complicaciones serias de bloqueo de fascia de rectos en pediatría (punciones peritoneales, vasculares o hematomas retroperitoneales) son reportados durante técnicas guiadas por reparos anatómicos [2,9]. Un estudio multicéntrico que midió la frecuencia de uso y el número de complicaciones asociadas al uso de anestesia regional en pediatría (Pediatric Regional Anesthesia Network) desde abril de 2007 a marzo de 2010 en Estados Unidos, demostró la frecuente utilización de bloqueos periféricos desde la introducción de la ultrasonografía en dicho contexto, con adecuada seguridad, y reportó complicaciones similares a otros estudios multiinstitucionales europeos y sin complicaciones fatales o que duraran más de tres meses en alrededor de 15.000 bloqueos [7].

La importancia del adecuado control del dolor agudo postoperatorio y su impacto en desenlaces clínicos, funcionales, emocionales, de calidad de vida y socioeconómicos, ponen las técnicas de analgesia multimodal basadas en anestesia regional en un lugar privilegiado para impactar positivamente los resultados quirúrgicos, por la baja frecuencia de complicaciones asociadas a su adecuado uso [6,8].

Este artículo es una revisión narrativa que pretende describir las características anatómicas y sonoanatómicas de la pared abdominal anterior, relevantes para el bloqueo de fascia de rectos; la técnica guiada por ultrasonido, y los detalles técnicos asociados para mejorar la efectividad clínica y mejorar la seguridad de la técnica.

Anatomía y sonoanatomía

La inervación del músculo recto abdominal, fascia de los rectos, tejido celular subcutáneo y piel en la región umbilical, periumbilical y en la línea media abdominal está dada por los nervios intercostales de T9-T10 y T11 que son divisiones del ramo anterior de la raíz nerviosa de dichos niveles torácicos. Estos nervios transcurren por debajo del reborde costal inferior hasta llegar al plano entre el músculo transverso abdominal y la fascia del oblicuo interno hacia la línea media. En el borde lateral del músculo recto abdominal (línea semilunar), las fascias de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso se unen y medialmente se dividen en la hoja anterior y posterior de la fascia del músculo recto abdominal que, finalmente, se unen en la línea alba (línea media) [6,10].

El nervio intercostal perfora la fascia del músculo recto anterior y trascurre entre su hoja posterior y el músculo, lo que una rama sensitiva cutánea que pasa a través del grosor del músculo para hacerse superficial e inervar la piel periumbilical (T10). Esta rama sensitiva cutánea puede dividirse antes de que el nervio intercostal perfore la fascia de los rectos y trascurrir por encima de la hoja anterior de dicha fascia hasta en un 30 % de las personas [4,11]. Es poco frecuente obtener imágenes sonoanatómicas de los nervios por su variabilidad anatómica y tamaño [2,12].

Ramas de la arteria epigástrica inferior (que trascurre caudocefálico en el plano entre la hoja posterior de la fascia y el músculo recto abdominal) perforan e irrigan el músculo recto y pueden verse con las aplicaciones Doppler color y Power Doppler [4,11]. La variabilidad anatómica de las arterias epigástricas y sus ramas musculares hacen aconsejable el uso de ultrasonido para su identificación y consecuente disminución de la frecuencia de hematomas asociados al bloqueo [2].

El paciente debe estar en posición supina con la pared abdominal anterior descubierta. La piel, el transductor y los equipos deben ser preparados de forma estéril. Se debe usar un transductor lineal de alta frecuencia para obtener un corte transversal (alternativamente sagital) del músculo recto abdominal a nivel del ombligo (lateral a este) y mejorar las características para obtener la mejor imagen posible (frecuencia, profundidad, foco y ganancia) (figura 1). Se aconseja utilizar las aplicaciones Doppler para identificar los vasos epigástricos (figura 2) y evitarlos en la trayectoria planeada de la aguja e identificar el peritoneo la grasa peritoneal y las vísceras debajo del peritoneo (movimientos peristálticos) para evitar punciones peritoneales [13,14]. Los nervios intercostales y sus ramas terminales no son fácilmente identificables, por lo que no son el objetivo primario de la infiltración.

Se debe realizar una punción en plano, de medial a lateral (alternativamente céfalo-caudal, cuando se usa el corte sagital), en tiempo real, pasando piel, tejido celular subcutáneo, perforando la hoja anterior de la fascia de los rectos, pasando a través del músculo recto hasta llegar al plano superior a la hoja posterior de la fascia (entre el músculo recto y la hoja posterior de la fascia) [15,16]. Se deben evitar inyecciones intramusculares o peritoneales ubicando exactamente la punta de la aguja en el plano objetivo [16]. Previa aspiración negativa se debe infiltrar anestésico local (frecuentemente de larga acción y asociado a vasoconstrictor para aumentar el tiempo de acción) de forma fraccionada y en tiempo real. Se recomiendan volúmenes de 10 mililitros de anestésico local por lado en adultos y 0,1 mililitros por kilogramo de peso por lado en niños [2,16] (figura 3).

Discusión

El uso de ultrasonido para guiar el bloqueo de fascia de rectos ha demostrado una gran efectividad, medida en condiciones quirúrgicas y variabilidad de parámetros hemodinámicos en el intraoperatorio [2,6]; intensidad de dolor y requerimiento de medicación analgésica en el postoperatorio durante las primeras horas y la facilidad de manejo de dolor en casa, reportada por los cuidadores en reparación de hernia umbilical en el contexto pediátrico [2]. No hay reportes de complicaciones asociadas al bloqueo de fascia de rectos guiado por ultrasonido, a diferencia de las complicaciones reportadas cuando se guía por reparos anatómicos [7,9]. La guía ultrasonográfica permite no solamente identificar las estructuras objetivo del bloqueo, sino también evitar posibles fuentes de complicaciones, como estructuras vasculares y peritoneo, lo que sugiere mejor seguridad para los pacientes [8,13].

No existe una correlación adecuada entre la distancia hasta la hoja posterior de la fascia del músculo recto anterior y otros parámetros antropométricos como peso, altura o área de superficie corporal en anestesia pediátrica [2].

La precisión para identificar el plano objetivo del bloqueo de fascia de rectos en adultos, guiado por reparos anatómicos, usando la pérdida de resistencia, por anestesiólogos entrenados, fue tan solo del 45 %. El 34 % y 21 % de las punciones fueron superficiales o profundas al plano objetivo, respectivamente. La efectividad en la localización de la aguja es inversamente proporcional al índice de masa corporal [13].

Se recomienda el abordaje en plano de la aguja con respecto al transductor para visualizar en tiempo real tanto el cuerpo como la punta de la aguja [4]. Sin embargo, en pacientes con abundante panículo adiposo, en los que la profundidad del plano objetivo puede hacer disminuir el ángulo de la aguja con respecto al del haz de sonido y su visualización durante el bloqueo, se sugiere usar agujas especialmente diseñadas (ecogénicas), aumentar dicho ángulo (idealmente 90 grados) con maniobras como técnica heel-toe y usar recursos como steer image. Si estos recursos no solucionan el problema de la visualización de la aguja, se puede considerar el abordaje fuera de plano [2,8].

La variabilidad en la inervación de la región periumbilical, ejemplificada con la división de la rama cutánea sensitiva del nervio intercostal previo al ingreso del nervio al compartimento de la fascia de los rectos en el 30 % de las personas, ha propiciado objetivos de bloqueo alternativos como el propuesto por Belén de José María y colaboradores [4]. Este abordaje sugiere bloquear el nervio intercostal previo a su ingreso a la fascia de los rectos, justo lateral a la línea semilunar en el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso abdominal, en un abordaje más lateral e ingreso de la aguja en plano de lateral a medial [4,11]. Los objetivos teóricos son evitar los vasos epigástricos y sus ramas (en el músculo recto abdominal) y bloquear el nervio en una posición más proximal, lo que aumentaría la efectividad obviando la variabilidad anatómica en las divisiones distales del nervio [11] (figura 4).

Referencias

Notas de autor

diegomoreno@javeriana.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Moreno Martínez DA. Bloqueo de fascia de rectos abdominales guiado por ultrasonido. Revisión narrativa. Univ Med. 2017;58(2). doi: https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed58-2.brau

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