Autor de corresponencia. Correo electrónico: jsucer@gmail.com
En el paciente médicamente enfermo, las intervenciones farmacológicas o psicoterapéuticas habituales caen en desuso por particularidades propias de la hospitalización y la comorbilidad física; por ello se hace necesario identificar diferentes estrategias que permitan incidir benéficamente en la calidad de vida de este grupo de pacientes.
For the treatment of the clinically ill patient the usual pharmacological interventions have limited the use of non-pharmacological approach, due to particular factors such as hospitalization itself, physical comorbidities or reduced strategies for the therapeutic team; it is necessary to identify therapeutical strategies that allow a positive effect in the quality of life of this group of patients.
El trabajo del especialista en psiquiatría, al trabajar en el hospital general, se ve enfrentado a las complejidades del paciente clínicamente enfermo en situaciones tan complejas como son la unidad de oncología o las unidades de dolor crónico, en quienes las intervenciones farmacológicas “usuales” no presentan resultados completos, al indagar acerca de la mejoría en su calidad de vida. Estas situaciones pueden ser favorecidas por las complejidades propias del escenario asistencial, determinadas por factores ambientales, afectación físico y mental asociada a la patología médica, tiempo destinado para la intervención, otros procedimientos que debe realizarse el paciente, etcétera. De ahí surge la necesidad para el profesional de psiquiatría de enlace de aplicar otras alternativas y de diversificar así el arsenal terapéutico con el que cuenta como profesional de la salud, al enfrentarse al paciente clínicamente enfermo [
Al trabajar en ambientes clínicos complejos, por ejemplo aquellos en los que se encuentra el paciente con requerimiento de hospitalización prolongada o enfermedad crónica, como puede ser una situación cotidiana en los servicios de medicina interna [
También es claro que en el momento de proponer estrategias no farmacológicas, nos encontramos ante la inquietud de si dicho tipo de intervenciones cuenta con un respaldo basado en ensayos clínicos y evidencia científica suficiente, que permita argumentar en el escenario del trabajo diario un sustento de las bases sobre las cuales se plantea. Esta particularidad puede generar moderada discusión en el interior de equipo interdisciplinar, donde es importante brindar siempre estrategias desde una perspectiva crítica y sustentada en la evidencia científica.
Es objeto de este artículo realizar una búsqueda narrativa de información actualizada en revistas indexadas en la base de datos Medline, a fin de brindar herramientas al profesional de la salud mental en el momento de argumentar la existencia, la importancia y la efectividad de estrategias terapéuticas diferentes a las farmacológicas, en escritos fundamentados en literatura científica, pues es de conocimiento general que se favorecen estrategias mediadas en agentes químicos que pueden acarrear posibles efectos no deseados en el contexto de un paciente, cuya estabilidad orgánica se ve afectada por diversas complicaciones propias de un proceso crónico de enfermedad. No es el fin de este artículo determinar una única corriente u opción terapéutica, sino sentar claridad respecto a diferentes estrategias que han brindado evidencia en su efectividad.
Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura, empleando la base de datos Medline. Se buscaron los términos MeSH
Con la primera búsqueda se encontraron 72.818 referencias bibliográficas. Luego se eligieron aquellas que constituyeran ensayos clínicos (
Es necesario aclarar que, a pesar de los criterios de selección, algunos de los artículos se relacionaban con condiciones crónicas de patología no oncológica, entre las cuales se encuentran la fibromialgia [
Una vez seleccionados los artículos para el presente trabajo, se identificaron los elementos de intervención no farmacológica que eran sujetos de descripción: 30 artículos hacen referencia al proceso psicoterapéutico conocido como
Posterior a la revisión de los artículos, se identificó una medición del efecto esperado en varios grupos de síntomas, principalmente para buscar indicadores que permitieran cuantificar dicho impacto, generalmente centrándose en cuestionarios de autorregistro validados, como es el caso de la Escala de Autorreporte de Hamilton para Medir Ansiedad, la Escala de Zung para Depresión, el Cuestionario de Calidad de Vida (QOL), entre otros instrumentos. Se buscó generar categorías que permitieran identificar cada una de estas estrategias no farmacológicas y cómo impactan en la vida de las personas que las reciben dentro del arsenal terapéutico.
Al leer los diferentes artículos, se organizaron como características emergentes una serie de resultados categorizados como comunes y así se consiguió codificar el proceso a través del cual identificar los efectos de las diferentes intervenciones, los cuales se resumen a continuación:
Disminución de síntomas
de ansiedad (72,1 %). Mejoría
en percepción de calidad de sueño/disminución de insomnio (8,8 %). Disminución
de la fatiga física (27,2 %). Mejoría
en adherencia a estrategias de tratamiento (8,8 %). Disminución
en la percepción de dolor (25 %). Mejoría
global en la percepción de calidad de vida (77,2 %). Disminución
de síntomas depresivos (16,9 %).
La
distribución de artículos relacionados con cada una de las temáticas se muestra
en la
En las próximas líneas se reseñan brevemente los diferentes subtipos de estrategias terapéuticas no farmacológicas identificadas.
Generalmente administrada por un terapeuta, pero en algunas oportunidades por profesionales del área de enfermería [
Los desenlaces considerados satisfactorios se concentran en identificar en los pacientes una disminución de la percepción de dolor y de la ansiedad, al igual que en controlar las alteraciones del patrón de sueño, lo cual se contempla tanto para patología tumoral como para la no tumoral. Ha sido comparada con modificaciones de estilo de vida y con otras estrategias terapéuticas. En conclusión, no hay una asociación estadísticamente significativa con un resultado catalogable como superior a otras intervenciones no farmacológicas; sin embargo, sí evidencian mejores resultados que en aquellas en las cuales no se hace intervención diferente a la medicación.
Es una técnica terapéutica con variaciones del modelo cognitivo-comportamental, en la cual se procura “atención plena” al momento en el que se encuentra “con interés, curiosidad y aceptación”. En los artículos seleccionados se halló el
El
La psicoterapia breve se entiende no como un modelo psicoterapéutico de una corriente establecida, sino que se cuantifica por el número de sesiones establecido. Se denomina breve, dado que su periodo es menor al establecido para el modelo de orientación cognitivo-comportamental, que oscila entre 12 y 16 sesiones [
El subtipo de psicoterapia breve más utilizada, derivada del proceso psicoanalítico, hace referencia a la terapia psicodinámicamente orientada [
Para
este tipo de estrategias se utilizan pasos comunes a la psicoterapia breve, pero
propiamente relacionada con el modelo de entrevista motivacional. Se busca incidir
tanto en la reducción de factores de riesgo de patología oncológica como en el incremento
de la actividad física, que se considera un factor optimizador de la percepción
de salud del individuo, así como de regulación de alteraciones del patrón sueño
(higiene) y disminución progresiva de la percepción de dolor, relacionado con cambios
en los hábitos cotidianos [
Esta
estrategia propone técnicas de relajación muscular progresiva, al igual que biofeedback, que en
ocasiones se asocia con elementos de aromaterapia y ejercicios de imaginería. Se
propone como una alternativa a los analgésicos y a la medicación ansiolítica e hipnótica
para el tratamiento de complicaciones del paciente oncológico o con dolor crónico.
Como ventaja, está el hecho de no requerir largas sesiones de entrenamiento, y con
la adición de una grabación para recordar los pasos, gracias a los cuales se alcanza
el estado de relajación. No requiere visitas seriadas al terapeuta [
El
yoga se comprende como ejercicios dirigidos, centrados en la respiración y la relajación
muscular progresiva, bajo la tutela de un terapeuta experimentado. Se ha demostrado
su efectividad en el control de la respiración asociada a patología tumoral, así
como atenuación en síntomas ansiosos y disminución en la percepción de dolor de
diferentes enfermedades crónicas. De igual forma, es una estrategia benéfica para
la regulación de alteraciones del patrón de sueño, pero no se ha evaluado comparativamente
con otras estrategias terapéuticas. En los ensayos clínicos controlados tiene buen
impacto en la percepción de calidad de vida tanto del paciente como de su grupo
familiar [
Independiente
del modelo terapéutico con que se haga el encuadre, los grupos de terapia han demostrado
un efecto positivo en la percepción de calidad de vida, así como en la perpetuación
de modificaciones en el estilo de vida, que permiten atenuar las limitaciones propias
de la enfermedad crónica. En los artículos obtenidos para esta revisión, su empleo
se ha descrito tanto para patología oncológica como para otras dolencias crónicas,
con efectos benéficos dignos de resaltar. Se han descrito el modelo cognitivo-comportamental
y las técnicas de respiración/relajación grupales, incluso la terapia dialéctica
e interpersonal [
Entendida
como la utilización de sonidos armoniosos para estimulación sensorial y la distracción
del foco de atención, cuando este se ve centrado en experiencias displacenteras o dolorosas, como suele ocurrir con los pacientes
con patología oncológica. Sin embargo, la aplicación de la musicoterapia no solo
se limita al tratamiento de enfermedades tumorales, sino que se ha asociado con
la percepción de mejoría en calidad de vida de patologías crónicas como la fibromialgia.
No se ha demostrado que un tipo de música sea superior a los demás para tal fin;
los distintos ensayos coinciden en afirmar que lo importante es que el individuo
encuentre la experiencia y el estímulo como placenteros [
Esta
modalidad terapéutica, si bien ha demostrado efectividad en el control y disminución
de la percepción de dolor, así como en la regulación del patrón de sueño y mejoría
global en indicadores de calidad de vida, no se ha empleado de manera generalizada,
por la dificultad para garantizar métodos uniformes de estandarizar sus resultados
y proceso. Sigue siendo una herramienta útil en la patología oncológica para el
tratamiento de síntomas como las náuseas y la percepción de dolor, así como en patologías
dolorosas no tumorales. Requiere un adecuado entrenamiento por parte del terapeuta,
razón por la que no se convierte en la primera estrategia empleada por los profesionales
de la salud [
Al
generar esta categoría, se encontraron artículos con técnicas tan diversas como
la terapia emotiva-comportamental, la acupresión [
En la práctica clínica se evidencia la necesidad de contar con estrategias terapéuticas que optimicen la percepción de calidad de vida, y esto es muy importante en el paciente clínicamente enfermo con patología crónica asociada a percepción de dolor o con interferencia en su funcionalidad. Es potestad del profesional en salud mental, y en este caso del especialista en psiquiatría de enlace, conocer los beneficios de diferentes tipos de modelos terapéuticos no farmacológicos; así como poder argumentar de una manera racional y con rigor científico su implementación en el contexto del paciente médicamente enfermo.
Si bien es cierto que la mayoría de estudios hace referencia a estrategias del estilo cognitivo-comportamental, así como al modelo de atención plena (
Al identificar las estrategias no farmacológicas empleadas en los diferentes ensayos clínicos, se aclara que son de fácil implementación, dado que no precisan recursos especializados ni tecnología de punta, sino un equipo conformado por profesionales con experiencia en las diferentes áreas. Al realizar una intervención cualquiera en un paciente, se deben considerar los fenómenos de riesgo y beneficio, lo cual permite practicar estrategias en las cuales se procuran intervenciones no invasivas, que atenúen los síntomas cognitivos y emocionales, que pueden exponer a los pacientes a percibir como una amenaza los síntomas físicos propios de enfermedades crónicas, tanto oncológicas como no oncológicas.
El campo de las intervenciones terapéuticas en unidades de pacientes con enfermedad crónica es una necesidad manifiesta por parte de los usuarios del sistema de salud; así como una oportunidad para recuperar esos espacios que la psiquiatría, como especialidad médica, ha perdido al concentrarse en la consulta privada y en las unidades de salud mental.
Entre las limitaciones de esta revisión se encuentra que no hay una medida estandarizada para identificar el impacto de cada una de las intervenciones, en los diferentes estudios. Esto quiere decir que se hace una comparación de acuerdo con lo identificado con las herramientas de seguimiento de cada estudio (escalas de autorreporte, entrevista semiestructurada, etc.).
Otra limitación corresponde a la no identificación de estudios que permitan establecer una comparación directa entre diferentes tipos de intervención no farmacológica.
En el momento de llevar a cabo cualquier tipo de intervención terapéutica en un paciente, es necesario sopesar sus riesgos y beneficios; así como la costoefectividad de dicha estrategia. Las estrategias terapéuticas no farmacológicas no precisan recursos de última tecnología, lo cual las convierte en herramientas viables de bajo costo económico, con mejoría en la percepción global de calidad de vida de los pacientes que se benefician de ellas.
Al doctor Carlos Gómez-Restrepo, psiquiatra y epidemiólogo, por su actividad como docente en el programa de Especialización de Psiquiatría de Enlace y la motivación a la lectura crítica. A la doctora Sandra Milena Ramírez Rivera, psiquiatra de enlace, por su paciencia y motivación en el proceso de búsqueda y redacción de este documento.