Introducción
El cáncer es una enfermedad que amenaza la vida, y aunque es poco frecuente en la población infantil, es la segunda causa de mortalidad en dicha población después de los accidentes [1,2]. La incidencia anual para todos los tumores malignos es de 12,45 por cada 100.000 niños menores de 15 años de edad [1].
A pesar del avance en los tratamientos y su mayor efectividad, existe una brecha importante en las tasas de supervivencia, dependiendo del contexto socioeconómico y demográfico en el que se encuentran los pacientes, pues los niños en países en vías de desarrollo tienen una supervivencia 10-20 % menor, comparada con la de niños en sus mismas circunstancias de salud, pero que viven en un país desarrollado, con tasas de supervivencias reportadas en Colombia de solo el 43 %, para el 2013 [1,3]. Las causas de estas diferencias se deben a diagnóstico tardío, acceso limitado al tratamiento, abandono al tratamiento y recurrencia de la enfermedad [4]; además de lo anterior hay una gran variabilidad en los modelos de atención en cada una de las instituciones donde se manejan estos pacientes.
Al diferenciar por tipo de neoplasia, se estima que la leucemia representa un tercio de todos los tipos de cáncer, esto es, la mayoría de los casos están representados por las leucemias linfocíticas agudas. Las neoplasias del sistema nervioso central son el segundo tipo de cáncer más común (25 %), seguido de los sarcomas de tejidos blandos (7 %), neuroblastoma (6 %), tumores renales (5 %) y linfomas de Hodgkin y no Hodgkin (4 %, cada uno) [5].
En Colombia, el cáncer en niños no representa más del 3 % de los casos nuevos del país, pero sí tiene altas tasas de mortalidad, especialmente por leucemias agudas pediátricas. Según la Liga Colombiana de Lucha contra el Cáncer, esta enfermedad resulta ser la segunda causa de muerte infantil en el país [1].
Según el Instituto Nacional de Cancerología, la mortalidad para todo tipo de cáncer en menores de 14 años en Colombia en el 2011 era de 4,1/100.000 habitantes para hombres y de 3,8/100.000 habitantes para mujeres. Para leucemias era de 2,3/100.000 habitantes para hombres y de 1,8/100.000 habitantes para mujeres, respectivamente [6]. Sin embargo, los datos respecto a los pacientes oncológicos pediátricos son limitados, con reportes que mencionan tasas de supervivencias globales menores del 50 % [3]. Por lo anterior, se considera pertinente obtener información epidemiológica enfocada en este tipo de patología en la población infantil.
El propósito principal del estudio es caracterizar la distribución porcentual y de sobrevida de población infantil con neoplasias atendida en el Hospital Universitario San Ignacio-Centro Javeriano de Oncología, con un modelo de atención que incluye un servicio de pediatría con una unidad de oncología pediátrica dentro de un hospital general universitario.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis de supervivencia que incluyó a 135 pacientes, seleccionados bajo los siguientes criterios de inclusión: todos menores de 18 años de edad, atendidos en el Hospital Universitario San Ignacio-Centro Javeriano de Oncología, con diagnóstico confirmado de cáncer, en el periodo 1 de octubre del 2010-31 de marzo del 2016. Se excluyeron los pacientes tratados en otros centros.
Se creó en Excel® una base de datos con las variables de interés; además, dos evaluadores revisaron las historias clínicas, con el fin de minimizar los errores de transcripción de la historia clínica a la base de datos.
En la base de datos se incluyeron variables sociodemográficas (edad en el momento del diagnóstico, sexo, tipo de seguridad social y zona de residencia) y clínicas (tipo de cáncer y categorización del riesgo según el protocolo del tratamiento utilizado). Para los análisis estadísticos se utilizó el software Stata 10.
Para realizar el cálculo de supervivencia global y supervivencia libre de evento se utilizó el método de Kaplan-Meier y para comparar los grupos el Log-rank Test, se consideraron eventos: progresión, recaída, abandono o muerte; en caso de presencia de recaída, progresión o abandono se consideró desenlace muerte.
Resultados
Caracterización de la población
Se
caracterizaron las variables sociodemográficas de los 135 pacientes que cumplieron
con los criterios para ser incluidos en el estudio. La edad promedio al diagnóstico
fue de 7,4 años, con una edad mínima de 3 meses y una máxima de 16 años. La desviación
estándar para la edad al diagnóstico fue de 4,84 años. El sexo predominante fue
masculino, con un 61,4 %; el tipo de seguridad social fue el contributivo, con 73,3 %,
y la zona de residencia más frecuente fue la urbana con un 90,3 % del total (tabla
1).
Tabla 1
Características sociodemográficas
(n = 135)
En
cuanto al tipo de cáncer, los más frecuentes fueron leucemias y tumores de sistema
nervioso central, con un 25,9 % y un 26,6 %, respectivamente; cerca del 70 % de
los tumores fueron de alto riesgo (tabla
2).
Tabla 2
Características clínicas
Supervivencia
global
En
la figura 1 se observa la supervivencia global de los 135 pacientes evaluados. El
74,8 % (n = 101) estaban vivos en el momento de completar el seguimiento en el estudio
(18 de agosto de 2016); mientras que el 25,2 % (n = 34) había fallecido.
Figura 1
Supervivencia global
Los
pacientes con último estado vital registrado como vivo tuvieron un promedio de seguimiento
de 708 días (con un mínimo de 5 días y un máximo de 2042 días). Los pacientes fallecidos
tuvieron un promedio de días de seguimiento de 569 (con un mínimo de 2 días y un
máximo de 1890 días). El tiempo promedio de seguimiento fue de 706 días para tumores
hematolinfoides y de 626 días para tumores sólidos. La
mediana de supervivencia global fue de 1880 días, aproximadamente.
Supervivencia
libre de evento
Al
realizar el análisis de supervivencia libre de evento en los 135 pacientes incluidos
en el estudio, se evidenció que aproximadamente a los 950 días de seguimiento, el
60 % de los pacientes no había presentado ninguno de los eventos evaluados en el
estudio (muerte, progresión, recaída o abandono). No se calculó la mediana de supervivencia
libre de evento, teniendo en cuenta que para el final del tiempo de seguimiento
menos del 50 % de los pacientes presentaron alguno de los eventos planteados (figura
2).
Figura 2
Supervivencia libre de evento
Supervivencia
libre de evento (discriminando tipo de evento)
Al
evaluar la supervivencia libre de evento, se identificaron 95 (70,3 %) pacientes
que no presentaron ninguno de los eventos que se iban a evaluar durante el tiempo
de seguimiento. Al discriminar por tipo de evento, encontramos 23 (17 %) pacientes
con progresión y 10 (7,4 %) con recaída; adicionalmente, 6 (5,3 %) de los pacientes
fallecieron sin presentar progresión o recaída previos. La mediana de supervivencia
para progresión fue de 226 días, y para recaída, 320 días (figura
3).
Figura 3
Supervivencia libre de evento (discriminada por tipo de evento)
Supervivencia
global por subgrupo de cáncer: sólidos vs. hematolinfoides
En
el análisis de supervivencia por tipos de cáncer (tumores hematolinfoides
comparados con tumores sólidos) hubo un mayor porcentaje de mortalidad en el grupo
de tumores sólidos (33 %) comparado con una mortalidad del 10 % de tumores hematolinfoides. La mediana de supervivencia para los pacientes
con tumores sólidos fue de 1200 días, y para los hematolinfoides
no se calculó teniendo en cuenta que la mayoría de pacientes estaban vivos hasta
el momento de fin del seguimiento del presente estudio (figura
4).
Se realizó el análisis de Log Rank Test en el que se encontró una diferencia significativa
entre los subgrupos (p menor de 0,001).
Figura 4
Supervivencia global por tipo de cáncer (sólido vs. hematolinfoide)
Supervivencia
libre de evento por tipo de cáncer: sólidos vs. hematolinfoides
Solo
el 20 % de los pacientes con tumores hematolinfoides presentó
algún evento, comparado con el 50 % en los tumores sólidos. Se realizó el análisis
de Log Rank Test en el que se encontró una diferencia significativa entre los subgrupos
(p menor de 0,001). Véase la figura 5.
Figura 5
Supervivencia libre de evento por
tipo de cáncer (hematolinfoide vs. sólido)
Supervivencia
global y libre de evento por estadificación inicial
La
supervivencia global y libre de evento de subgrupos diferenciados por estadificación inicial de riesgo demuestra que la supervivencia
para los pacientes de alto riesgo es menor comparada con pacientes de bajo riesgo
(figuras
6
y 7). Se realizó el análisis de Log Rank Test que se encontró una diferencia significativa
entre los subgrupos (p menor de 0,001).
Figura 6
Supervivencia global diferenciada por estadificación inicial
(alto riesgo vs. bajo riesgo)
Figura 7
Supervivencia
libre de evento por estadificación inicial: bajo riesgo
vs. alto riesgo
Discusión
y conclusiones
Los resultados de nuestro estudio en cuanto a frecuencia de tipo de cáncer concuerdan con las estadísticas internacionales [5], teniendo en cuenta que las neoplasias más frecuentes fueron leucemias y tumores de sistema nervioso central.
En cuanto a supervivencia global a 5 años, el 75 % de los pacientes estaba vivo al final de nuestro estudio, que tuvo un seguimiento máximo de 2042 días (5,5 años). Esta cifra se correlaciona con datos del Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos [7].
Los tumores sólidos tuvieron una mayor tasa de mortalidad, comparada con los hematolinfoides, dato que se correlacionan con la literatura internacional [8,9]. En comparación con el estudio previo de supervivencia de pacientes menores de 18 años diagnosticados con cáncer entre 2007 y 2010 y atendidos en el Centro Javeriano de Oncología [10], no hay diferencia en la supervivencia global y en nuestro estudio no se encontraron abandonos.
Aunque los datos en nuestro país varían dependiendo de cada institución y zona geográfica, la sobrevida global en Colombia sigue siendo baja, comparada con estándares internacionales [2]. En la institución evaluada se encontraron datos comparables con sobrevidas internacionales, y es de resaltar que no hubo ningún abandono, por lo que consideramos exitoso el modelo de atención de una unidad de oncología pediátrica dentro de un hospital general universitario.
Los datos del presente estudio solo son aplicables a la institución estudiada. Llama la atención que la mayoría de los pacientes con tumores sólidos fueron de alto riesgo, lo que puede sugerir un tiempo mayor a lo esperado entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, por lo que se requieren estudios dirigidos a profundizar en este tema. Adicionalmente, el tamaño de la muestra y el seguimiento es reducido.
