La infección prostática se da por dos vías: la ascendente y la hematógena. La más frecuente es la vía ascendente, que en la mayoría de los casos se produce por bacterias provenientes del sistema digestivo que colonizan el periné, el glande y el meato uretral (4). La eyaculación y la micción favorecen el ascenso de estas bacterias por la uretra hasta la próstata, predominantemente E. coli (70%), seguido por Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa (3,4,5,6,10). La segunda vía se da por bacteriemia producida por focos infecciosos a distancia, especialmente secundarios a Staphylococcus aureus meticilinorresistente (SAMR), Citrobacter sp., Mycobacterium tuberculosis y Candida sp. (4,5,6,11,12).

El SAMR produce una toxina llamada la leucocidina de Panton-Valentine, que puede llevar a choque séptico y muerte (5). Es importante mencionar que, previo al advenimiento de los antibióticos, los abscesos prostáticos se formaban predominantemente por Neisseria gonorrea, por lo que eran considerados una enfermedad de transmisión sexual (2,5).

Estos microrganismos invaden los acinos prostáticos y generan microabscesos que, al fusionarse, forman el absceso visualizado clínicamente. Lo anterior nos lleva al supuesto que estos abscesos clínicamente significativos se asocian con microabscesos satélites, lo que dificulta el drenaje completo de la acumulación purulenta (7). Dado que la vía de infección más común es la ascendente, los abscesos afectan más frecuentemente la zona transicional y la central, por cercanía con la uretra, comprometiendo en pocos casos la zona periférica (5).

Los abscesos prostáticos son comunes en pacientes que padecen enfermedades con algún grado de inmunosupresión, entre las que se incluyen diabetes mellitus tipo I o tipo II, la enfermedad renal crónica (especialmente en hemodiálisis), VIH, cirrosis hepática, enfermedades autoinmunes o pacientes trasplantados (3,10,13). Vyas et al. (13) calcularon que de todos los pacientes con abscesos prostáticos en su cohorte, el 59% tenía diabetes mellitus tipo I o tipo II y el 24% era trasplantado (1).

Adicionalmente, se han asociado factores como el uso de sonda uretral permanente, instrumentación uretral, biopsia prostática, antecedente de prostatitis y trauma perineal reciente (1,5,6,13). Se ha visto predominancia en la quinta a sexta década de la vida, secundario al incremento en los casos de prostatitis; no obstante, puede ocurrir a cualquier edad (3,5).

La clínica de los abscesos prostáticos es muy variada. Estos pacientes cursan con síntomas del tracto urinario inferior, tanto irritativos como obstructivos. Dentro de los síntomas irritativos encontramos disuria, urgencia urinaria y polaquiuria (10,14). Los síntomas obstructivos, como pujo, intermitencia, disminución del calibre del chorro y retención urinaria aguda (RUA), también son frecuentes en esta patología (2,14). Asociado presentan fiebre y dolor perineal (14). En una serie de casos en Corea, Weinberger et al. (7) encontraron que los síntomas más comunes en los abscesos prostáticos eran fiebre (90,4%), dolor perineal (82%), disuria (76%) y RUA (55%).

A la palpación prostática se encuentra con dolor, hipertermia y aumento del tamaño prostático con áreas de renitencia (3,5,13,15). Puede o no haber leucocitosis en el hemograma o piuria en el uroanálisis (5,15). De igual manera, se sospecha en pacientes con previo diagnóstico de prostatitis que no responden al manejo antibiótico inicial (5,13,15).

Si esta entidad no es adecuadamente tratada, se pueden presentar complicaciones, como fístulas vesicoprostáticas, uretroprostáticas, rectoprostáticas o con el periné. En algunas ocasiones puede producir choque séptico y hasta la muerte (3,5).

Adicional a la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma con imágenes entre las que se encuentran la USTR y la RMN de próstata (15). La USTR, además de ser una herramienta diagnóstica, facilita el seguimiento y el tratamiento inmediato, agregado al hecho de ser más costoefectiva y accesible que una RMN de próstata (15). En la ultrasonografía se observa áreas hipoecoicas con contenido purulento, principalmente en la zona transicional y central, aunque suelen subestimar la extensión del absceso (5). Su realización se contraindica en pacientes con fístulas anales o hemorroides severas (16).

Tipo I: el absceso prostático mide < 10 mm, localizado en un lóbulo.

La RMN de próstata, por otro lado, tiene la ventaja de poder visualizar los abscesos en todas las zonas de la próstata, incluyendo la zona anterior; además, calcula con mayor exactitud su extensión, por su mejor resolución (1,15,16). En la RMN, el absceso se observa hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (15,16).

Ambos métodos diagnósticos permiten elegir el mejor abordaje para el drenaje de los absceso: transrectal o transuretral, dependiendo de la localización (1,15). No se encontraron estudios prospectivos que compararan la sensibilidad y especificidad de estas dos herramientas diagnósticas. Sin embargo, en la literatura, la RMN no ha mostrado mayor sensibilidad que la USTR, por lo cual la USTR sigue siendo la primera línea diagnóstica (16).

En el contexto colombiano, múltiples centros médicos no cuentan con la disponibilidad de la RMN de próstata o su realización no es autorizada por las entidades prestadoras de salud, por su alto costo. Dado que es más costoefectiva y no ha mostrado menor sensibilidad que la RMN, sugerimos realizar como primera opción diagnóstica la USTR. Si se presenta duda diagnóstica con este método, se debería realizar la RMN (16) (figura 1).

Figura 1

USTR: ultrasonografía transrectal; RTU: resección transuretral del tracto urinario inferior.

Todos los pacientes con absceso prostático, sin importar el tamaño, deben recibir tratamiento antibiótico de amplio espectro. De lo encontrado en la literatura, las fluoroquinolonas en monoterapia o las cefalosporinas de tercera generación en combinación con un aminoglucósido son los antimicrobianos con mejor respuesta frente a los patógenos implicados y mayor penetración a la próstata (14). Según la respuesta clínica a este tratamiento, se puede considerar agregar metronidazol para el cubrimiento de microrganismos anaerobios (17). El tiempo de tratamiento debe ser mínimo de 4 a 6 semanas (1).

En los pacientes con abscesos menores a 1 cm (< 0,5 cm³ de volumen), el manejo es solo con antibioticoterapia. Si los abscesos, por el contrario, miden más de 1 cm o presentan una pobre respuesta al antibiótico después de 72 h, debe drenarse (14,15). Adicionalmente, todos los pacientes que presenten choque séptico deben ser llevados a drenaje. Dependiendo de la localización de la acumulación, el drenaje se puede realizar por vía transrectal, transperineal guiada por ecografía o por RTU (14,15).

En un estudio realizado por Collado et al. (6) se encontró que la efectividad de la aspiración por USTR era del 75% con un solo intento y del 83% con un segundo procedimiento. En una publicación de 2017, en el International Brazilian Journal of Urology, aconsejan como primera línea de tratamiento mínimamente invasivo el drenaje por USTR (5). La aspiración debe realizarse con una aguja calibre 18; sin embargo, si el absceso mide más de 3 cm y es heterogéneo, se prefiere usar catéter de 5 Fr para su aspiración (5). Si la aspiración transrectal falla, sugieren realizar RMN o tomografía computada, para observar la ubicación exacta del absceso y elegir otro método de drenaje: vía transuretral, perineal o abierta (5). En la mayoría de pacientes con aspiración transrectal fallida, se realizó drenaje a través de RTU con adecuada respuesta (5). Si en la imagen se observa extensión extraprostática, se aconseja drenaje quirúrgico abierto (5). Arrabal-Polo et al. (18) presentaron un reporte de caso sobre los excelentes desenlaces y las ventajas del abordaje transperineal, entre las que se incluyen el poder dejar drenaje continuo con un catéter de nefrostomía 8 Fr. Sin embargo, para este abordaje se requiere mayor experticia por parte del urólogo.

Jang et al. (14) compararon en 2011 los diferentes tratamientos para abscesos prostáticos: tratamiento conservador vs. aspiración por USTR vs. RTU del absceso. Encontraron que con la RTU, los pacientes tenían menor estancia hospitalaria (10,2 días) con respecto al tratamiento conservador (19,1 días) y vía transrectal (23 días).

En un estudio realizado por la Universidad de King George, donde compararon la aspiración por USTR vs. la RTU del absceso, observaron que el 68,4% y el 96% mostraron adecuado drenaje de los abscesos > 2 cm, respectivamente. Asimismo, encontraron 6 recurrencias en el grupo de USTR y una en el grupo de RTU, con promedio de 12,5 días de hospitalización vs. 6 días, respectivamente, mostrando diferencias estadísticamente significativas que favoreen la RTU (17).

Lo anterior fue corroborado por el único estudio prospectivo aleatorizado que, a nuestro conocimiento, ha sido publicado, en el cual compararon estos dos tipos de tratamiento mínimamente invasivo. Los dos grupos presentaban similar tamaño de los abscesos prostáticos, que tuvieron seguimiento con USTR a los 12 y a los 28 meses. La estancia hospitalaria del grupo de drenaje con RTU fue significativamente menor (7,25 días) en comparación con el grupo de aspiración con USTR (12,9 días). De la misma manera, presentaron una recurrencia vs. 5 recurrencias, respectivamente. No obstante, se presentó mayor morbilidad en el grupo de RTU, por una mayor tasa de complicaciones (choque séptico, orquiepididimitis y estrecheces uretrales) (19).

Elshal et al. (4) estudiaron también las complicaciones después de la realización de estos dos métodos terapéuticos y evidenciaron mayor cantidad de complicaciones con la RTU, dadas por sepsis, estrecheces uretrales e incontinencia urinaria. Sin embargo, la diferencia del número de pacientes y del tamaño de los abscesos entre los grupos de la aspiración por USTR y RTU fue importante, habiendo mayor cantidad de pacientes y mayor tamaño de los abscesos en este último, por lo cual dificulta la interpretación de sus resultados.(4).

En la figura 1, mostramos nuestra sugerencia frente al abordaje diagnóstico y terapéutico de los abscesos prostáticos. En los pacientes que cursan concomitantemente con RUA, se prefiere la derivación urinaria con cistostomía, dado que la colocación de sonda uretral puede empeorar el proceso infeccioso (10). Una vez diagnosticado el absceso, si este se localiza en la zona transicional, central o anterior, se sugiere drenaje con RTU. Si, por el contrario, se encuentra en la zona periférica, se sugiere aspiración transrectal guiada por ecografía. Si se realiza como primera prueba diagnóstica la USTR y se evidencia un absceso apto para drenaje, se sugiere aspirarlo en el mismo procedimiento.