La cirugía laparoscópica revolucionó el manejo quirúrgico de pacientes con diversas patologías y, a la vez, ha generado una necesidad de entrenamiento en el área y un cambio en la formación del cirujano general (1,2). Esto, mediante el uso de la tecnología, equipos de simulación en modelos orgánicos, inorgánicos o virtuales (3,4). La Junta Americana de Cirugía y el Consejo de Acreditación en Educación Médica consideran este entrenamiento prioridad, y han instituido el curso Fundamentos de Cirugía Laparoscópica como requisito para aprobar la residencia. Sin embargo, aunque es posible evaluar el rendimiento utilizando simuladores, la formación de cirugía laparoscópica en un hospital universitario debe ir de la mano de un control de calidad (5), donde la medición y cuantificación de datos —desde los demográficos hasta los desenlaces clínicos— se sometan a evaluaciones descriptivas, que permitan dar ideas de cuál es la mejor forma para desarrollar y enseñar la adquisición de dichas competencias (6,7).

La apendicectomía laparoscópica (AL) y la colecistectomía laparoscópica (CL) son los procedimientos de cirugía general más realizados en el mundo (8,9) y aplicados de forma temprana en el aprendizaje del residente quirúrgico; por lo tanto, ofrecen una oportunidad para dominar habilidades básicas, necesarias antes de realizar intervenciones que requieren competencias más complejas (10,11).

El objetivo de este estudio fue describir la evolución en la experiencia quirúrgica del grupo de residentes de cirugía general y la tendencia de la morbimortalidad en AL y CL en el Hospital Universitario San Ignacio, por cada año y durante un periodo comprendido entre enero de 2008 y diciembre de 2014. Se espera que estos resultados orienten los procesos de formación de los residentes de cirugía general en hospitales universitarios.

Se realizó un estudio observacional analítico de cohorte retrospectiva en el cual se llevó a cabo una revisión de historias clínicas tomadas de la base de datos institucional. Se incluyeron las AL y las CL realizadas entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2014. En total se incluyeron 3146 de CL y 1045 de AL. En el caso de las CL, se evaluaron los procedimientos tanto electivos como de urgencia. Se contó para el análisis con 52 residentes en total, de los cuales a 10 se les hizo seguimiento completo de su curva de aprendizaje durante el total de su tiempo de residencia y 6 se retiraron previa la culminación de sus estudios.

Se analizaron las siguientes variables demográficas: edad, clasificación del riesgo anestésico (según la Sociedad Americana de Anestesiólogos [ASA]), clasificación de la severidad según las Guías Tokyo de 2013 (12) y reporte de patología. Los desenlaces registrados fueron: tiempo operatorio (minutos); estancia hospitalaria (días), y complicaciones intraoperatorias: lesión de víscera hueca, conversión a cirugía abierta, lesión de la vía biliar (según clasificación de Strasberg) (13) y sangrado (mayor a 500 cm³). Las complicaciones postoperatorias evaluadas (a 30 días) fueron: reoperación no planeada, infección de sitio operatorio (ISO), sangrado y mortalidad.

Se excluyeron aquellos registros con datos incompletos, cirugías en las que se realizó una cirugía adicional y procedimientos realizados por instructores, siendo necesario aclarar que todas las cirugías en la institución se encuentran bajo supervisión presencial en el quirófano.

Los resultados de este estudio muestran un incremento en el número de AL y CL de forma global durante el periodo estudiado y que lo tiempos quirúrgicos mejoran a mayor nivel de la residencia. Según datos de nuestro hospital, hubo un incremento en la proporción de AL realizadas por año: del 0,72% en 2010 al 73% en 2014, con exposición a este procedimiento en etapas más tempranas de la residencia; al igual que Carson et al. (15), donde la mayor parte de casos realizados por residentes de cirugía general entre 1999 y 2008 fueron procedimientos mínimamente invasivos (3,7 a 11,2%; p = 0,00001). De acuerdo con Chung y Ahmed (16), dentro de 10 años el porcentaje de procedimientos realizados de forma abierta se reducirá en un 60%, exceptuando los casos de trauma. Estos datos demuestran la necesidad en los programas de residencia de proporcionar una preparación adecuada en el abordaje laparoscópico, y posiblemente una exposición cada vez más temprana a procedimientos mínimamente invasivos (17,18).

En nuestro estudio, podemos observar cómo en los primeros años evaluados se realizaron pocas CL y AL, la mayoría llevadas a cabo por residentes de tercer y cuarto año; mientras que en los últimos años hay un incremento de intervenciones realizadas por los residentes de segundo año. En el caso de CL, este fenómeno se observó a partir de 2011 cuando aproximadamente el 50% de las colecistectomías fueron realizadas por residentes de segundo año, lo que indica que en nuestro departamento la curva de aprendizaje se lleva a cabo durante este periodo. Esta exposición, cada vez más temprana para los residentes, dentro del proceso de entrenamiento, no tuvo diferencias estadísticamente significativas en resultados de morbilidad y mortalidad, lo que puede indicar que con entrenamiento y supervisión adecuadas los cirujanos en formación pueden lograr un nivel satisfactorio de competencia para estos procedimientos sin aumentar el número de complicaciones (19). De forma similar, Jolley et al. (17) escribieron acerca de la participación de residentes dentro de procedimientos laparoscópicos básicos, AL y CL, la cual no tuvo diferencias significativas en mortalidad, morbilidad o reintervención, aunque en ambas cirugías la presencia del residente se asoció con mayores tiempos operatorios, siendo 60 minutos o más para AL (20). En nuestro caso, el tiempo promedio fue de 56 min para AL, con diferencias entre los niveles de residencia, pero sin sobrepasar el promedio reportado en la literatura, y 69 min para CL, el cual fue menor a los resultados reportados en otros estudios internacionales (6,8,10,11,21,22,23).

En cuanto al tiempo operatorio, hubo tendencia a la disminución en el promedio y mediana del tiempo quirúrgico, tanto para AL como para CL, según el año de residencia, la cual fue estadísticamente significativa, al comparar según severidad clínica y reporte histopatológico en CL. Resultados similares obtuvieron Kauvar et al. (24), quienes informaron un tiempo promedio mayor en los primeros años de residencia y, al igual que nuestros datos, muestran cómo la duración de AL y CL disminuye durante los 4 años de entrenamiento, con el progreso gradual en la curva de aprendizaje (6,25,26). Con respecto a severidad del cuadro clínico, al igual que plantearon Garg et al. (27), nuestro estudio mostró una relación directa con el tiempo quirúrgico, el cual fue superior en el caso de apendicitis gangrenosa y colecistitis Tokio III.

Dentro del contexto analizado y bajo los resultados mostrados, identificamos que la formación estructurada en cirugía laparoscópica de procedimientos básicos durante la residencia en un hospital universitario mejora las habilidades quirúrgicas de los residentes (28,29). Lo anterior, a través de un registro de procedimientos realizados, especialmente en programas académicos, en los que este proceso demuestre que en los hospitales universitarios se cumplen los objetivos docentes en la enseñanza de cirugía laparoscópica, lo que va de la mano de mejor control de calidad del proceso académico.

Las limitaciones del presente estudio radican en su análisis retrospectivo, ya que puede haber un sub- o sobrerregistro de la información. Para la documentación del tiempo operatorio se empleó el récord anestésico, en el cual la variable tiempo se registró como una de intervalo y no de razón. Adicionalmente, dada la naturaleza retrospectiva del estudio, no se tomó en cuenta cada residente como individuo, ya que el objetivo fue evaluar la evolución del entrenamiento de acuerdo con el año de residencia, más que la evolución de cada residente por separado, lo que habría involucrado un análisis para controlar las variables de confusión, como entrenamientos previos en laparoscopia. Sin embargo, consideramos que, a pesar de la naturaleza descriptiva del estudio, el número amplio de casos permite identificar diferencias existentes entre cada año de residencia.

Evidenciamos que los procedimientos laparoscópicos, específicamente AL y CL, han tenido un incremento a través del tiempo, lo que ha implicado mayores esfuerzos en la enseñanza de habilidades laparoscópicas básicas y complejas en la residencia de cirugía general. Estas deben enfocarse principalmente en los dos primeros años de residencia, cuando la exposición es mayor, con una disminución del tiempo quirúrgico que se dará de forma progresiva conforme se avance en la experiencia adquirida durante los primeros años de residencia y a través del transcurso de la curva de aprendizaje, en la que se escalará en la complejidad de dichos procedimientos. Todo este proceso se deberá llevar a cabo siempre de la mano de un sistema de registro y de retroalimentación de procesos llevados a cabo en un contexto docente-asistencial que permita mantener la morbimortalidad dentro de márgenes esperados para un procedimiento dado, dentro de lo reportado en el mundo.