Introducción
Debido al fenómeno de transición demográfica, se han producido grandes cambios en la pirámide poblacional, con un aumento en la expectativa de vida y una alta carga de enfermedades crónicas no transmisibles y estados de discapacidad (1,2) que han convertido el envejecimiento en un desafío para la sociedad moderna, ya que enfermedades como insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, inflamación crónica, alteraciones nutricionales, enfermedades vasculares (3), entre otras, disminuyen las reservas fisiológicas, lo que lleva a un desequilibrio homeostático o fragilidad (4). Esto ha hecho que se desarrollen herramientas para la detección temprana de estados reversibles, tanto físicos como cognitivos —por ejemplo, la detección de dinapenia y la disminución de fuerza muscular, que han demostrado influir en la presencia de deterioro cognitivo, así como la disminución de la marcha, y lentitud en el lenguaje— variables que pueden ser reversibles con entrenamiento multidominio (3).
También se han originado nuevos conceptos, como fragilidad, definida como la disminución de la reserva fisiológica que lleva al desequilibrio homeostático y genera un estado de vulnerabilidad ante factores estresores (5) y deterioro cognitivo leve, definido como la alteración de uno o más dominios cognitivos que no interfieran en la funcionalidad (6). Por ello, últimamente, se ha planteado la relación bidireccional entre la fragilidad y la disfunción cognitiva, y ha surgido el término fragilidad cognitiva (figura 1). Se han propuesto diferentes criterios según la patogénesis, incluyendo desde medidas físicas, clínicas y de ejecución, hasta acúmulo de déficits en los que pueden estar presentes los dominios cognitivos (7,8).
Figura 1
Representación
de la fragilidad cognitiva
Existe un gran debate sobre la definición precisa y no existe un consenso específico respecto a los criterios diagnósticos; sin embargo, en 2013, el Grupo de Consenso Internacional en Toulouse, Francia, estableció la primera definición operacional, al considerarla un síndrome geriátrico reversible y heterogéneo, caracterizado por la coexistencia de fragilidad física y deterioro cognitivo (9). Posteriormente, surgieron hipótesis que relacionan estas dos condiciones como un círculo vicioso, evidenciándose mayor riesgo de alteraciones en dominios cognitivos en ancianos con limitaciones físicas (10) y, así mismo, mayor riesgo de deterioro funcional en aquellos que presentan deterioro cognitivo (11).
Adicionalmente, hay que considerar el efecto económico en los sistemas sanitarios, que no se incrementan únicamente por el aumento de la población adulta mayor, sino también porque personas que presentan deterioro en su funcionalidad, relacionados con estados de fragilidad y discapacidad grave, usan los recursos en salud y hay un aumento en estas condiciones en los años previos a la muerte (12).
El objetivo del presente trabajo es describir el concepto de fragilidad cognitiva y su implicación en la práctica clínica diaria, haciendo hincapié en su definición y criterios diagnósticos.
Metodología
El
presente trabajo se basa en la revisión de la literatura disponible sobre el concepto
de fragilidad cognitiva, que se presenta a modo de revisión narrativa.
Definición
La fragilidad se ha definido de diferentes formas, aunque en general es considerada un estado de vulnerabilidad reversible, multidimensional, secundario a la disminución de la reserva fisiológica, que lleva a una pobre respuesta ante factores estresores agudos (5). El deterioro cognitivo se define como la alteración en uno o más de los dominios cognitivos que, dependiendo de la severidad, puede o no interferir en el funcionamiento de la vida diaria (6). Dada la asociación entre fragilidad física y deterioro cognitivo en personas mayores, se han realizado diversos estudios que demuestran su asociación.
En 2001, Paganini-Hill et al. (13) fueron los primeros en hablar de este término, proponiendo la utilidad de la prueba del reloj para predecir fragilidad cognitiva. Posteriormente, Panza et al. (14), en 2006, utilizaron este término como factor de riesgo en una fase prodrómica de demencia vascular; sin embargo, hasta 2013, un grupo compuesto por el International Academy of Nutrition and Aging (IANA) y el International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG) definieron la fragilidad cognitiva de forma operacional como la coexistencia de fragilidad física, utilizando el modelo de fenotipo propuesto por Linda Fried, y deterioro cognitivo leve, definido como Clinical Dementia Rating Score (CDR) de 0,5, en ausencia de diagnóstico de demencia (9). Sin embargo, esta definición presenta una limitación, ya que puede llegar a excluir a la población que presenta etapas tempranas de fragilidad cognitiva, por lo que los criterios diagnósticos aún no están específicamente establecidos.
Epidemiología
La prevalencia de fragilidad oscila entre el 4,0% y el 59,1% en personas no institucionalizadas, dependiendo de la definición y las herramientas con la que se evalúe (15). La prevalencia de deterioro cognitivo leve es del 10% al 20%, dependiendo del entorno en que se realiza el diagnóstico (16).
En los últimos años, estudios transversales han evaluado la prevalencia de fragilidad cognitiva en la comunidad y han encontrado una prevalencia entre un 1% y un 5% (3). Shimada et al. (17), en un estudio en 5104 personas mayores de 65 años, con edad media de 71 años, evidenciaron una prevalencia de fragilidad cognitiva del 2,7% (17); posteriormente, se realizaron otros estudios, entre estos, en 2017, el de Roppolo et al. (18), que evaluó a 594 sujetos mayores, con una edad media de 73,6 años. Este documentó una prevalencia de fragilidad cognitiva del 4,4%.
Impacto
La
importancia de la fragilidad cognitiva está dada por su asociación con una declinación
funcional, discapacidad, empeoramiento en la calidad de vida, mayor número de ingresos
hospitalarios y aumento en mortalidad (10,17). Feng et al. (7),
en un estudio longitudinal de 3 años, de 2375 personas mayores de 55 años en Singapur,
con edad media de 66 años, encontraron que la fragilidad cognitiva se asocia a mayor
deterioro en la calidad de vida (OR: 26,9; IC95%: 3,05-238,4; p ≤ 0,003), y 5 veces
mayor riesgo de mortalidad (HR: 5,12; IC95%: 3,00-8,74; p < 0,001). En otro
estudio longitudinal, Solfrizzi et al. (11) demostraron
que la fragilidad cognitiva es un predictor a corto plazo (3,5 años) y largo plazo
(7,0 años) de mortalidad. Del mismo modo, Yunhwan Lee y colaboradores compararon personas
sin fragilidad ni deterioro cognitivo con aquellos que sí lo presentaban y encontraron
una tasa de supervivencia a 3 años menor en el último grupo (HR: 1,92; IC95%: 1,26-2,93;
p = 0,003), por lo que se consideró que fragilidad física y deterioro cognitivo
son predictores significativos de mortalidad a 3 años en adultos mayores no institucionalizados (19).
Fisiopatología
Todavía
se discute respecto a si la fragilidad física precede o es consecuencia del deterioro
cognitivo. Se han tratado de dilucidar vías comunes, incluyendo el proceso inflamatorio
sistémico, alteraciones hormonales relacionadas con cambios fisiológicos del envejecimiento,
factores de riesgo cardiovascular, cambios nutricionales y alteraciones en el cerebro.
Estrés
oxidativo e inflamación
El cerebro parece ser deficiente en cuanto a mecanismos protectores ante radicales libres; adicionalmente, usa altas cantidades de oxígeno y tiene facilidad para que los ácidos grasos realicen su proceso de peroxidación, por lo que el estrés oxidativo puede aumentar el riesgo de deterioro cognitivo (20). Este no solo se relaciona con neurodegeneración, sino que también interviene en la señalización de receptores de insulina, regulando la baja actividad proteolítica autofágica de las células, que normalmente contribuye a la homeostasis celular, y de la misma manera con la vía de la sirtuina, relacionada con la regulación de procesos inflamatorios inducidos por el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), regulación de la vía de señalización de la insulina y control de niveles de especies reactivas de oxígeno (21). A nivel sistémico, el estrés oxidativo ocasiona daño del músculo esquelético y se relaciona con el desarrollo de sarcopenia (20), que podría estar relacionado con el aumento del riesgo de fragilidad física.
Se ha descrito que el estado proinflamatorio en adultos mayores aumenta 4,06 veces la probabilidad de presentar fragilidad en el seguimiento a un año (22). En el proceso inflamatorio compartido por la fragilidad y el deterioro cognitivo se encuentran cantidades elevadas de interleucina 8 (IL-8), interleucina 6 (IL-6), proteína C reactiva (PCR) y TNF-alfa. Estas concentraciones elevadas de citocinas se asocian con un bajo desempeño en la memoria y en otros dominios cognitivos, así como a una lentificación de la función motora. Se habla de IL-6 y el TNF-alfa como biomarcadores de fragilidad, y los niveles altos de PCR e IL-6 como biomarcadores de deterioro cognitivo (23,24,25,26,27,28,29). Adicionalmente, se ha descrito que el estrés oxidativo aumenta el riesgo de deterioro cognitivo y fragilidad, interrumpiendo procesos de señalización del receptor de insulina y actividades proteolíticas autofágicas de la célula que en condiciones normales contribuyen con la homeostasis celular (21,28).
Acumulación de proteína
b-amiloide en sistema nervioso
En cuanto a los hallazgos en el sistema nervioso central, la evaluación de la función del lóbulo frontal resulta importante para el diagnóstico de fragilidad cognitiva, puesto que las personas con esta condición tienden a presentar mayor deterioro en la función ejecutiva (velocidad de procesamiento, atención selectiva y flexibilidad mental), en comparación con aquellos con deterioro cognitivo sin fragilidad física (30). Se han propuesto diferentes teorías como la acumulación de proteína β-amiloide, que en localizaciones específicas se ha asociado con deterioro en la velocidad de la marcha por efecto neurotóxico (27,31,32). Asimismo, la proteína amiloide promueve el depósito de proteína tau y esta se ha relacionado con disfunción sináptica y, por consiguiente, pérdida neuronal (27,33).
Gracias a la tomografía por emisión de positrones se ha descrito una asociación entre la velocidad de la marcha y la acumulación de proteína β-amiloide, en la región anterior y posterior del putamen, la corteza occipital, el precuneus y el cíngulo anterior, de forma independiente a la edad, genotipo de APOE y estadio de enfermedad.
Adicionalmente, se ha visto que la asociación entre proteína β-amiloide y la velocidad de la marcha puede estar relacionada con actividad física, tabaquismo, enfermedades metabólicas y cardiovasculares; sin embargo, no se ha establecido claramente su causalidad (31).
Se ha propuesto que personas con actividad física regular que presentan aumento en la velocidad de la marcha tienen depósitos de proteína β-amiloide significantemente menores, en comparación con aquellas personas sedentarias, con velocidad de la marcha disminuida. Asimismo, el depósito de esta proteína en fibras musculares se asocia a miositis por cuerpos de inclusión, lo que disminuye la fuerza muscular, lo que aumenta el riesgo de sarcopenia y fragilidad (32).
Enfermedades
con riesgo cardiovascular y disfunción endotelial
Se ha encontrado asociación entre enfermedades
cardiovasculares, como falla cardiaca, enfermedad coronaria, enfermedad arterial
periférica, fibrilación auricular, diabetes mellitus e hipertensión arterial, con
la presencia de fragilidad (34,35), dado
por la alteración del sistema endotelial y aumento de especies reactivas de oxígeno. Esta asociación se ha relacionado con
la confluencia de los mecanismos que contribuyen a un estado proinflamatorio, eventos embólicos
y enfermedad ateroesclerótica, los cuales disminuyen el flujo sanguíneo de forma
multisistémica, aumentando el riesgo de deterioro cognitivo
(1).
Desbalance
hormonal
Por los cambios fisiológicos del envejecimiento,
como la resistencia a la insulina, el aumento de cortisol y los niveles bajos de
testosterona y hormona de crecimiento, se ha evidenciado mayor riesgo de deterioro
cognitivo y fragilidad física (1,27,36,37,38).
Dentro del desbalance hormonal más estudiado, la disminución de niveles de testosterona
y andrógenos se pueden relacionar con el desarrollo de fragilidad y deterioro cognitivo,
puesto que en condiciones normales promueven la plasticidad neuronal en el hipocampo
y regulan la acumulación de proteína β-amiloide (39). Igualmente, niveles bajos de esta hormona
se relacionan con deterioro de masa muscular, lo que aumenta también el riesgo de
desarrollar sarcopenia y fragilidad (27,40).
Criterios diagnósticos
Fragilidad
La fragilidad es un estado previo a la discapacidad y su importancia radica en la posibilidad de una intervención temprana. Diversos estudios han aplicado diferentes criterios para definir fragilidad. Dentro de los modelos descritos, la definición más utilizada y validada para la investigación es el fenotipo propuesto por Linda Fried (7). Este modelo describe la fragilidad desde el dominio físico y se fundamenta en el cumplimiento de tres de los siguientes criterios: pérdida de peso involuntaria, fatiga, disminución en la velocidad de la marcha, disminución en fuerza de prensión y baja actividad física (7). Adicionalmente, Fried describió un estado intermedio, definido como el cumplimiento de uno o más criterios. Este estado intermedio ahora se conoce como prefragilidad.
Un segundo modelo aborda la fragilidad como un acúmulo de déficits que va más allá del dominio físico, incluyendo el dominio clínico y psicosocial, conocido como el índice de fragilidad (41,42). Para el cálculo de este índice se incluye, además, el estado cognitivo, la multimorbilidad e, incluso, la presencia de discapacidad.
Como combinación de los anteriores modelos de fragilidad, surge a partir del IANA, la escala FRAIL, que incluye los siguientes criterios: fatiga, resistencia, deambulación, comorbilidades y pérdida de peso; las puntuaciones de la escala varían de 0 a 5 puntos, siendo mayor de 3 un estado de salud frágil (43,44,45). Otro instrumento es el cuestionario autoinforme de 15 preguntas que evalúan los tres dominios (físicos, psicológicos y sociales), citado como indicador de fragilidad de Tilburg, donde los rangos de puntuación más altos indican un mayor riesgo de fragilidad (46).
Adicionalmente, se ha propuesto la aplicación de una prueba de ejecución física para evaluar la fragilidad, prueba que ya se encuentra validada en Colombia (47). Esta es el Short Physical Performance Battery (SPPB) o Test de Guralnik. Se trata de un constructo de tres subpruebas, que incluyen la evaluación del equilibrio en bipedestación, posteriormente la velocidad de la marcha en cuatro metros a paso usual y, finalmente, levantarse de una silla cinco veces de forma consecutiva y sin utilizar los miembros superiores como apoyo. Cada subprueba puntúa desde 0, como peor desempeño, hasta 4, como el mejor desempeño, y el puntaje final de la prueba resulta de la sumatoria de los resultados de las 3 subpruebas, variando de 0 a 12, donde un resultado menor o igual a 9 se relaciona con un alto riesgo de desarrollar discapacidad, convirtiéndose en punto de corte a nivel mundial para considerar frágil a un anciano (48,49).
Deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo se define como la alteración en uno o más de los dominios cognitivos (atención compleja, memoria de aprendizaje, lenguaje, función ejecutiva, funciones perceptuales y psicomotoras y cognición social) respecto al desempeño esperado para la edad y el nivel educativo, reconocida por el paciente, la familia o por observación propia del médico (6).
De acuerdo con las presentaciones, se definieron tres etapas (9):
-
Etapa preclínica y asintomática: donde
el uso de biomarcadores cumple un papel fundamental. Los
más estudiados son la proteína β-amiloidea y la proteína tau, que reflejan de forma
directa la patología por presencia de depósitos de estas proteínas (50). Hay biomarcadores
de daño neuronal o procesos neurodegenerativos, como los niveles de proteína tau
y tau fosforilada en líquido cefalorraquídeo (27). También hay biomarcadores
relacionados con la muerte neuronal, estrés oxidativo e inflamación, como IL-6,
TGF-β, TNF-α, e IL1-β (50).
-
Etapa predemencial:
caracterizada por el deterioro de la memoria u otros dominios cognitivos, preservando la independencia
en las habilidades funcionales y sin afectación de las actividades sociales u ocupacionales.
Esta etapa se conoce como deterioro cognitivo
leve.
-
Etapa de demencia: caracterizada por
el deterioro en el rendimiento en los dominios cognitivos, que interfiere significativamente
con la capacidad de vivir de forma independiente.
Sin embargo, en la actualidad, el diagnóstico
del deterioro cognitivo se realiza en etapas avanzadas de demencia por la falta
de conocimiento de las diferentes herramientas de evaluación que permiten la identificación
temprana (9). Por esta razón, las investigaciones
se encuentran enfocadas en la identificación de la fase predemencial,
surgiendo nuevas herramientas como la realización de escalas autoinformadas o informadas de queja subjetiva de memoria para
la detección precoz de esta condición (51).
Interacción entre
la fragilidad y deterioro cognitivo
En
2013, un grupo compuesto por expertos del IANA y la IAGG definieron
la fragilidad cognitiva como la coexistencia de fragilidad física, utilizando el
modelo de fenotipo propuesto por Linda Fried, previamente
descrito, y el deterioro cognitivo, medido con CDR, desarrollado por Hughes et al.
(52), en ausencia de diagnóstico de demencia (9), como se puede ver en la tabla 1.
Tabla 1
Comparación de criterios de fragilidad cognitiva según el consenso en Toulouse, 2013, y criterios propuestos por
Won et al.
¶Criterios Fragilidad L. Fried.
*Ajustado por sexo, edad y nivel educativo.
**Incluyendo: manejo de dinero,
uso de teléfono, responsabilidad para toma de medicamentos y mantener su agenda
de actividades.
El
CDR permite evaluar la gravedad del deterioro cognitivo, considerando como criterio
para la fragilidad cognitiva un resultado igual a 0,5 (tabla 2). Sin embargo, resulta
complejo el uso de esta clasificación en estudios
epidemiológicos, ya que la mayoría se basan en información de entrevistas semiestructuradas que evalúan los dominios cognitivos, para
el 2018, Chan Won Won et al. (53) desarrollaron una nueva definición de fragilidad cognitiva para
estudios epidemiológicos (tabla 1), incluyendo fragilidad física y deterioro cognitivo,
considerado como 1,5 desviaciones estándar por debajo del promedio en la prueba
de función cognitiva, ajustado por edad, sexo y nivel educativo, con cualquiera
de los siguientes test: Montreal Cognitive Assesment Test, Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale (ADAS-Cog), Verbal Learning Test, Digit Span,
Boston Naming Test, Trail Making Test y Frontal
Assessment Battery. Adicionalmente, la persona no debe tener dependencia
en actividades instrumentales de la vida diaria, especialmente en manejo de dinero,
uso de teléfono, responsabilidad para toma de medicamentos y mantener su agenda
de actividades, ya que son tareas que requieren mayores competencias cognitivas
(53).
Tabla 2
Valoración clínica de la demencia
según la escala CDR con 0,5 puntos
Intervención
La
fragilidad, entendida como un síndrome, exige un enfoque multidimensional para su
manejo (54). La intervención multidimensional
se define como aquella en la que se trabaja sobre, por lo menos, dos dominios de
la valoración geriátrica integral (cognitivo, nutricional, funcional o social) (55). Actualmente, las más efectivas involucran
el ejercicio y las intervenciones nutricionales; sin embargo, no se puede afirmar
que estas sean las únicas efectivas, puesto que no se han realizado estudios que
involucren otras intervenciones, como sociales, cognitivas o psicológicas. Además,
la falta de unificación dificulta la comparación entre los estudios realizados (55).
Ejercicio
Se
recomienda como intervención realizar ejercicio tres veces por semana de intensidad
moderada progresiva, de 30 a 45 minutos por sesión, con una duración mínima de 5
meses. Se debe tener en cuenta que la intervención debe ser multicomponente,
para que se obtenga el mayor efecto en la fragilidad cognitiva. La intervención
multicomponente incluye ejercicio aeróbico, entrenamiento
de fuerza, equilibrio y flexibilidad. Esta intervención ha evidenciado ser efectiva
en la mejoría de las funciones físicas, depresión, disminución de caídas y cognición
(54).
Nutrición
El enfoque del manejo nutricional debe ser individualizado según los hábitos alimentarios, estado nutricional y capacidades económicas, realizando ajustes durante la intervención para obtener los resultados deseados (54). Se ha demostrado que el 50% de las personas con fragilidad cursan con desnutrición, y el 90%, con riesgo de malnutrición (55).
Como intervenciones principales se ha evidenciado que la ingesta de proteínas entre 1,2 y 1,5 g/kg cada día se relaciona con menor riesgo para desarrollar fragilidad (54). Además, se ha demostrado que la adherencia a una dieta mediterránea, rica en alimentos antioxidantes, disminuye el riesgo de fragilidad y de deterioro de la función cognitiva (27,28,56).
Otras intervenciones
Como intervenciones primarias, el abandono del hábito de fumar, la promoción de la recuperación emocional, la participación en un estilo de vida activo y socialmente integrado, una cantidad ideal de sueño diario, el mantenimiento de peso corporal adecuado y el control metabólico influyen significativamente en la fragilidad cognitiva (27).
Como intervenciones secundarias, el abordaje de síndromes geriátricos, revisión de polifarmacia, prevención de caídas e intervenciones sociales tienen un impacto positivo en la fragilidad cognitiva; sin embargo, hasta el momento no se han diseñado estudios clínicos para evaluar su efecto real (54,55).
Finalmente, la intervención multidominio, enfocada en dieta, ejercicio, entrenamiento cognitivo y reducción de factores de riesgo cardiovascular, previenen el deterioro cognitivo en personas mayores (57).
Conclusión
La
fragilidad cognitiva, como estado reversible previo a la discapacidad y a la demencia,
se convierte en un desafío para la práctica médica, ya que su adecuada evaluación
permite la intervención en etapas previas a la declinación funcional o cognitiva.
Sin embargo, sus criterios diagnósticos aún son controvertidos. En cuanto a las
intervenciones planteadas, el manejo nutricional y la prescripción de ejercicio
multimodal son las más efectivas sobre la fragilidad cognitiva. En los últimos años
se ha visto un mayor interés en el mundo por investigar y crear evidencia científica en el
tema; sin embargo, se requieren estudios en el país que identifiquen y caractericen
variables asociadas con esta condición.
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Cómo citar: Chacón-Valenzuela
E, Morros-González E, Vargas Beltrán MP, Venegas-Sanabria LC, Gómez Arteaga RC,
Chavarro Carvajal D, Cano Gutiérrez CA. Fragilidad cognitiva,
un desafío en evolución. Univ. Med.
2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-3.fcde
