2310Universitas MedicaUniv. Med.0041-90952011-0839Pontificia Universidad JaverianaColombiarevistascientificasjaveriana@gmail.com231060211010https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-4.ssiaRevisión de temaSignos semiológicos de la insuficiencia aórtica: apuntes para su historiaSemiological Signs of Aortic Insufficiency: History NotesValencia MejíaMargaritaGarcía PeñaÁngel Albertoaangel.garcia@javeriana.edu.coResidente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.ColombiaProfesor del Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.Profesor del Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.ColombiaDepartamento de Medicina Interna, Unidad de Cardiología y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.Departamento de Medicina Interna, Unidad de Cardiología y Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.Colombiaa Correspondencia: angel.garcia@javeriana.edu.coOctubre-Diciembre20196042503201911062019https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional.Resumen
La insuficiencia aórtica, referida como la incompetencia de la válvula para generar un adecuado cierre, constituye una de las valvulopatías con mayor riqueza semiológica. A lo largo de la historia, se ha descrito una gran variedad de signos periféricos, la mayoría de ellos epónimos de sus autores. El objetivo del presente artículo es hacer una revisión de la historia de los signos semiológicos más comunes y las contribuciones más relevantes de quienes los describieron.
Abstract
The aortic insufficiency is the inability of the valve to close properly, with a great amount of physical findings. The objective of this article is to make a review of the history and medical contributions of the authors who describe the principles signs.
Palabras claveinsuficiencia aórticahistoriaepónimosKeywordsaortic valve insufficiencyhistoryeponymsCómo
citarValencia Mejía M, García Peña ÁA. Signos semiológicos
de la insuficiencia aórtica: apuntes para su historia. Univ. Med. 2019;60 (4). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed60-4.ssiaFuente de financiaciónninguna.Introducción
La insuficiencia aórtica, referida como la incompetencia de la válvula para generar un adecuado cierre, constituye una de las valvulopatías con mayor riqueza semiológica. A lo largo de la historia, se ha descrito una gran diversidad de signos periféricos, cuyo fundamento fisiopatológico es el mismo. A pesar del desarrollo tecnológico, el examen físico sigue siendo la principal herramienta para el diagnóstico de este tipo de valvulopatías, que posteriormente debe confirmarse y graduar la severidad mediante un ecocardiograma en cualquiera de sus modalidades. Ninguno de los hallazgos semiológicos puede precisar de forma independiente la información obtenida en un ecocardiograma. El objetivo del presente artículo es hacer una descripción de la vida y contribuciones a la medicina de los personajes que dieron el nombre a muchos de ellos.
Se presume que la primera descripción la realizó Abu Bakr Muhammad ibn Zakariya al-Razi, cuyo nombre en latín es Rhazes (1). Fue un matemático, filósofo y médico persa de los más representativos de la medicina islámica a finales del siglo IX a. C. En uno de sus manuscritos se encuentra la descripción de un paciente que acudió por palpitaciones. Al examinarlo, Rhazes encontró un intenso latido ventricular izquierdo que jamás había presenciado y fuerte pulso braquial que incluso era visible (1). No tuvo el diagnóstico preciso de la enfermedad, pero su reseña es muy similar a la que años más tarde, sir Dominic Corrigan y sir Thomas Watson hicieron de este hallazgo semiológico.
Sir Dominic Corrigan
Nació
el 2 de diciembre de 1802 en Dublín, Irlanda. Su padre era agricultor y comerciante
de herramientas para la siembra (figura 19. Recibió su título de médico de la Universidad
de Edimburgo, en 1825. Regresó años después a su país de origen donde empezó a trabajar
como médico en el Jervis Street Hospital (2). Se destacó
por ser un gran observador con sus pacientes. Publicó más de 100 artículos sobre
diversos temas: desde discusiones sobre la fiebre tifoidea, la estructura del píloro,
la escarlatina y la erupción sifilítica hasta la intoxicación por cobre. En su época
se dio la conocida gran hambruna irlandesa (1845-1849), en la cual murieron
más de un millón de habitantes por una plaga sobre los cultivos de papa y condiciones
sociales difíciles para los irlandeses, explicadas en su gran mayoría por el dominio
inglés. Fue un crítico fuerte de la situación y, en 1846, publicó un comunicado
sobre la hambruna y la fiebre (3).
Retrato de sir Dominic Corrigan
Figura 1 Retrato de sir Dominic CorriganFuente:
cortesía de la National Library of Medicine.
Tuvo importantes reconocimientos a lo largo de su vida. Fue médico honorario de la Universidad de Dublín (1849), trabajó como médico de la reina Victoria (1870) y se convirtió en vicerrector de la Universidad de Queens. Murió en 1880, al parecer, por un evento cerebrovascular (4). La descripción que sir Corrigan realizó inicialmente de los pulsos en la insuficiencia aórtica fue principalmente visual. Notó el rápido ascenso y colapso de las arterias del cuello en los pacientes con dicha valvulopatía.
Más adelante, se acuñó el término de pulso en martillo de agua (un artefacto de vidrio lleno de agua al vacío) por los escritos de sir Thomas Watson, quien comparó el golpe producido por el agua al chocar con uno de los extremos del tubo a la palpación del pulso radial (4).
Sir
Austin Flint
Nació en Petersham, Massachusetts, en 1812. Su padre, Edward Flint, también
fue médico de la guerra de independencia de Estados Unidos. Obtuvo su título de
médico de la Universidad de Harvard, en 1833. Años más tarde, contrajo matrimonio
con Annie Skillings y después
del nacimiento de su primer hijo se mudó a Búfalo, Nueva York. En 1845, fundó la
revista médica de Búfalo, y dos años después el colegio médico del mismo nombre
(5). Tuvo una importante influencia en la literatura médica de su época. Las enfermedades
infecciosas constituían la mayoría de los temas de sus publicaciones, lo que reflejaba
la prevalencia de estas en Estados Unidos en aquel tiempo (figura 2).
Austin Flint
Figura 2 Austin FlintFuente: tomado de Physicians and Surgeons of The United States por Charles
Robson.
Entre sus artículos se
destacan “Practical
Treatise on the Diagnosis, Pathology and Treatment of Disease of the Heart”,
y el libro de 1886: A Treatise on the Principles and
Practice of Medicine (5). En ellos se evidenciaba la importancia que
su autor daba a la semiología para el diagnóstico de las enfermedades cardiacas
y describió un soplo en pacientes con insuficiencia aórtica que recibe su nombre.
El soplo de Austin Flint es uno mesodiastólico que se
puede auscultar en el ápice y que mejora al encontrarse el paciente en decúbito
lateral izquierdo y con la campana del estetoscopio. Inicialmente, se interpretó
como una estenosis mitral funcional, originada por el aumento del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo; sin embargo, años más
tarde surgieron otras teorías. Entre estas se incluía la sobreposición
del jet de insuficiencia aórtica con el flujo anterógrado mitral, las vibraciones
en el endocardio del ventrículo izquierdo por la insuficiencia o el choque del flujo
con la valva anterior de la válvula mitral (5). No existe una teoría clara en la
actualidad; se cree que la causa puede ser multifactorial.
Paul Louis
Duroziez
Nació el 8 de enero de 1826, en París, Francia. Se graduó como médico de la Escuela de Medicina de París, en 1853 (2). Aun siendo estudiante, ganó el Premio Corvisart, por su monografía sobre los propiedades fisiológicas y terapéuticas de los digitálicos. En 1856, fue nombrado jefe del L´Hôpital de la Charité, en la misma ciudad. Sus principales intereses de estudio eran las enfermedades cardiacas y entre sus publicaciones se encuentra la descripción de la estenosis mitral, 1861 (2). Creía que el corazón podía ser descrito en dos mitades: una mitad izquierda, la cual consideraba la parte masculina, regular y calmada, y una mitad derecha, femenina, desordenada y nerviosa (6). En 1891, publicó su obra maestra titulada Traité clinique des maladies du coeur. Su importancia dentro de la historia de la valvulopatía aórtica radica en la descripción de un doble soplo, sistólico y diastólico, intermitente sobre la arteria femoral. Este se reproduce comprimiendo la arteria con el estetoscopio y se pensó en su momento era explicado por la entrada de la sangre en la extremidad inferior durante la sístole y el flujo retrogrado durante la diástole (7). La fisiopatología de este signo ha generado controversia desde su descripción.
En 1933, Blumbgart y Ernstene (8) concluyeron que el componente en diástole podría también producirse por el flujo continuo en pacientes con tirotoxicosis y anemia por vasodilatación periférica, no siendo específico de la insuficiencia aórtica y recomendaban sumergir la extremidad en agua fría para diferenciarlo. Años más tarde, en 1965, a través de angiografías en animales y humanos con insuficiencia aórtica se corroboró la fisiopatología inicialmente descrita (7). No incluyeron pacientes con el soplo de Duroziez, sin insuficiencia aórtica en su investigación; sin embargo, hasta hoy en día se mantiene lo descrito por su autor. Duroziez decía que en este tipo de pacientes el soplo tiende a ser continuo, en vez de intermitente (6) y de mayor intensidad al levantar el estetoscopio (7).
Alfred
de Musset
El signo de Musset es uno de los epónimos en cardiología que recibe su nombre
por el paciente y no por quién lo describió. Nació el 11 de diciembre de 1810, en
París, Francia. Estudió en Henry IV College y se graduó
en 1827. Estudió pintura y literatura, y se convirtió en un importante poeta y dramaturgo
de la época (2). Entre sus poesías se destacan “Rolla” (1833) y “Les Nuits” (1836),
y su novela La confession d´un enfant du siécle (1836). Al parecer, su vida estuvo llena de excesos.
En los últimos años se le diagnosticó una insuficiencia aórtica, se cree secundaria
a sífilis. Falleció a los 46 años. Fue su hermano Paul, quien en su biografía describió
el signo semiológico que recibe su nombre (9). En 1842, mientras desayunaban con
su madre, notó el balanceo que realizaba con su cabeza de forma involuntaria en
reposo. El término médico fue descrito por Armand Delpeuch, en 1900 (10).
Sir Leonard Erskine
Hill
Nació el 2 de junio
de 1866, en Tottenham, Inglaterra (figura 3). Estudió
en el Colegio Médico de Londres, donde se destacó por sus reconocimientos en fisiología
y anatomía. Fue tanto su interés en el área que fue aprendiz del famoso fisiólogo
Edward H. Schafer (11). Sus primeras investigaciones se
concentraban en la circulación, inicialmente en la cerebral, por lo que en 1896
publicó “The Physiology and Pathology of the Cerebral Circulation”. Trabajó junto con
H. L. Barnard en el desarrollo de un instrumento para
la medición de la presión arterial; sin embargo, en 1896 Scipione
Riva-Rocci se le adelantó con el esfingomanómetro.
En 1897, con Barnard, realizan modificaciones a este adicionando
el manómetro de aguja (11). En 1914, se convirtió en el director del Departamento
de Fisiología Aplicada en el National Institute of Medical Research.
Sir Leonard Erskine Hill (1866-1952)
Figura 3 Sir Leonard Erskine Hill (1866-1952)Fuente: tomado del obituario de Fellows of the Royal Society of London (1952-1953;21:8).
Su contribución a la insuficiencia aórtica la realizo
en 1909. Junto con el doctor W. Holtzmann, describió una
diferencia de presión arterial al comparar la medición en arteria braquial contra
la poplítea o tibial en pacientes con esta valvulopatía
en decúbito supino. Utilizando un esfingomanómetro, la
presión sistólica estaba determinada por la desaparición del pulso radial o tibial
posterior. Investigaciones posteriores confirmaron que no existe una diferencia
en la medición intrarterial de dichas zonas. Se cree que
es un artefacto de la medición indirecta (12). Frank et al. (13) propusieron una
diferencia igual o mayor a 20 mm Hg para considerar positivo el signo.
Otto Heinrich
Enoch Becker
Nació el 3 de mayo de 1828 en Ratzeburg, Alemania. Se graduó de oftalmología de la Universidad de Viena y se convirtió en catedrático de la Universidad de Heidelberg. Dentro de sus áreas de investigación se encontraban la circulación sanguínea en la retina (14). Describió las pulsaciones que se dan en la arteria retiniana en los pacientes con insuficiencia aórtica.
Heinrich
Irenaeus Quincke
Nació en 1842, en
Fráncfort del Óder, Alemania. Estudió medicina en la Universidad
Heidelberg, Wurzburgo y
Berlín, donde recibió clases de famosos personajes de la época entre los que se
encontraban Rudolf Virchow, Rudolf Albert von Kolilker,
Johannes Peter Müller, Hermann von Helmholtz. A los 30 años,
se convirtió en profesor de medicina interna en Bern. Describió el angioedema y fue el primero en proponer el drenaje quirúrgico
para los pacientes con abscesos pulmonares y fue la primera persona en publicar
la poiquilocitosis en un paciente con anemia perniciosa
(14). Sin embargo, su contribución más importante fue la realización de la primera
punción lumbar como método diagnóstico y terapéutico. Teniendo en cuenta los estudios
descritos sobre fisiología de la circulación cerebroespinal, consideró que los niños
con hidrocefalia se podrían beneficiar del drenaje de líquido cefalorraquídeo (14). Describió las pulsaciones que se podían observar en el lecho ungueal de pacientes con insuficiencia aórtica.
Friederich von Müller
Laringólogo alemán.
Inicialmente estudió ciencias naturales en Múnich, y años más tarde, medicina, en
dicha ciudad, y en Wurzburgo (14). En Bonn, trabajó como
profesor de propedéutica clínica y laringología. Junto a Hamman, recibió el signo semiológico que recibe el nombre de
este último, que se puede encontrar en pacientes con neumomediastino
(14). En 1889, describió la pulsación sistólica de la úvula acompañado de eritema y edema del paladar
y amígdalas.
Signo de Lincoln
Este epónimo, al igual que el signo de Musset, recibe
su nombre por el paciente en quien se documentó: al décimo sexto presidente de Estados
Unidos: Abraham Lincoln. Todo surge gracias a Noah Brooks, un periodista y amigo
muy cercano del mandatario (15). En alguna ocasión, le mostró una foto de Lincoln,
en la que se podía ver al presidente sentado con una pierna cruzada sobre la otra,
pero curiosamente la primera se veía borrosa (figura 4). Extrañado, admitió no haberse
movido. Al intentar reproducir el episodio, observaron el movimiento oscilante de
su extremidad. En 1972, Schwartz (15) relacionó estos hallazgos con la hipótesis que Lincoln padecía de síndrome
de Marfan, y con ello, insuficiencia aórtica. El movimiento
de la pierna no era más que la transmisión de la velocidad y presión del flujo aórtico,
evidente al hacer compresión sobre la arteria poplítea, sumada a la hiperlaxitud de sus articulaciones.
Abraham Lincoln
Figura
4 Abraham LincolnFuente:
tomado de Lincoln en fotografías por C. Hamilton y L. Ostendorf.
Resumen
Tabla
1 Resumen
Resumen
Tabla
1 (cont.) Resumen
Discusión
La insuficiencia aórtica es la valvulopatía con mayor riqueza semiológica y, al mismo tiempo, reflejo de la historia de la medicina, y su desarrollo a lo largo de los siglos XIX y XX. Con este artículo se resalta la vida y contribuciones de sus autores. Previamente se han realizado revisiones similares (2,12,16); sin embargo, vale la pena mencionar el trabajo realizado por Babu et al. (12). Ellos llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de determinar de la sensibilidad y especificidad de cada signo. Solo el signo de Hill, de Duroziez, el pulso de Corrigan y el soplo de Austin Flint tenían estudios suficientes. Los trabajos tenían pocos pacientes y se utilizaban diferentes métodos en un mismo estudio para definir insuficiencia aórtica, lo cual podría generar sesgos. La sensibilidad para cada signo manejaba rangos demasiado amplios que no podían ser concluyentes; sin embargo, un estudio demostró que el grado de severidad se correlacionaba con el signo de Hill, lo que sugería podría ser el más específico. En ninguna de las revisiones se habló de Rhazes o el signo de Lincoln.
Con el desarrollo de múltiples modalidades de diagnóstico cardiovascular y el interés en investigación, la evaluación de características operativas de cada uno de los signos o de alguna utilidad específica entró en desuso, dado el pobre aporte, cuando se compara con información de la ecocardiografía, por lo que han sido relegados a aspectos puramente académicos o con fines educativos.
En el momento de examinar a un paciente con sospecha de valvulopatía, estos signos deben ser buscados de forma meticulosa en un examen físico, ya que nos pueden orientar un diagnóstico y tratamiento. De igual forma, conocer la historia de quienes describieron sus principales signos semiológicos nos ayuda a facilitar su aprendizaje.
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