La criptococosis es una infección causada por la levadura encapsulada Cryptococcus spp., entre cuyas especies más comunes están neoformans y gatti. Es comúnmente hallado en el suelo, en excremento viejo de aves y madera en descomposición (1), que tiene una distribución global (2). El Cryptococcus spp. usa las vías respiratorias como medio de entrada y los pacientes pueden presentar diferentes manifestaciones clínicas que varían desde la colonización asintomática de la vía aérea hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda. La mayoría de los pacientes infectados están inmunocomprometidos por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), por trasplante de órgano sólido, por neoplasias hematológicas, por consumo crónico de corticosteroides o por otras terapias inmunosupresoras (3). Las imágenes diagnósticas suelen revelar nódulos únicos o múltiples, consolidaciones lobares o segmentarias u opacidades alveolares; aun así, la afectación endobronquial es rara y se han documentado pocos casos. A continuación, se describe un caso de criptococosis pulmonar con lesión endobronquial en un paciente inmunocompetente quien presentó esputo hemoptoico y disnea.

El caso corresponde a un hombre de 35 años de edad, no fumador, procedente del área urbana, soldador de arco y sin antecedentes patológicos, que presentaba un cuadro de dos años de evolución de disnea, tos con esputo hemoptoico y dolor pleurítico. El paciente no refería pérdida de peso, sudoración nocturna o sibilancias. Consultó a un hospital local donde fue evaluado por medicina general y donde se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de tórax en la cual se evidenciaban linfadenopatías paratraqueales, subcarinales e hiliares izquierdas.

Ingresó a nuestra institución con una frecuencia cardiaca de 80 latidos/min, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min, presión arterial en 118/76 mm Hg, temperatura de 36,5 ºC, saturación de oxígeno del 91% al ambiente; examen pulmonar normal y sin signos neurológicos. Los estudios iniciales revelaron un recuento de leucocitos de 7300/mm³ con un recuento diferencial de linfocitos del 31% y neutrófilos del 54%, hematocrito del 31%, serología VIH negativa; así como función renal, electrolitos y pruebas de función hepática normales. Se realizó un nuevo TAC de control (figura 1) que registró un aumento evidente en el tamaño de las linfadenopatías previamente descritas con evidencia de estrechamiento del bronquio principal izquierdo y nódulo subsólido izquierdo.

Figura 1 Figura 1 Tomografía axial computarizada de tórax (ventana de mediastino) que muestra masa subcarinal que afecta el bronquio fuente izquierdo (flecha amarilla)

El paciente fue valorado por los servicios de Medicina Interna y Neumología, que consideraron posible tuberculosis, por lo que se le realizó una fibrobroncoscopia para visualizar alguna afectación de la vía aérea. Este último examen confirmó una lesión polipoide rojiza y friable (figura 2) que obstruía el origen del bronquio fuente izquierdo. La patología de esta biopsia bronquial fue negativa para malignidad, microrganismos micóticos y micobacterias. Se decidió tomar una ecografía endobronquial para biopsias ganglionares, pero no fue posible realizar la toma de las muestras. Se realizó una mediastinoscopia, que confirmó linfadenopatías, y la patología de las biopsias reveló estructuras sugestivas de levaduras de Cryptococcus spp. (figura 3). Desafortunadamente, el microrganismo no creció en cultivo y no fue posible realizar la serotipificación. Se inició tratamiento con anfotericina B a 0,7 mg/kg cada día por vía intravenosa y después de 3 días se cambió por voriconazol vía oral. Un mes después de iniciar el tratamiento, la disnea, la tos y el esputo hemoptoico habían desaparecido, y seis meses después la broncoscopia de control mostró una reducción del 50% de la obstrucción del bronquio.

Figura 2 Figura 2 La broncoscopia confirma una masa hemorrágica en el bronquio fuente izquierdo con disminución de la luz en un 50%

Figura 3 Figura 3 Tinción de ácido peryódico de Schiff que evidencia estructuras redondeadas con contorno grueso (flecha amarilla) que corresponden morfológicamente a Cryptococcus spp.

Las lesiones endobronquiales son una rara manifestación de las infecciones micóticas pulmonares. La revisión de la literatura hecha por Kernak et al. (4) encontró que la mayoría de los casos son causados por Aspergillus sp., y muy pocas por Cryptococcus spp., por lo que la afectación endobronquial es una manifestación rara y no reconocida de la criptococosis.

A pesar del hecho de que la mayoría de las infecciones micóticas pulmonares ocurren en pacientes inmunocomprometidos como infecciones oportunistas (5), no está establecido si ellos tienen un mayor riesgo de presentar criptococosis endobronquial, por lo que se necesita estudiar más casos. Se realizó una búsqueda de la literatura en Scopus y PubMed usando como búsqueda endobronchial cryptococcosis. Se encontraron en total 28 casos (6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33) de lesiones endobronquiales causadas por este hongo (dos por Cryptococcus gatti (10,29) y el resto fueron causados por Cryptococcus neoformans), y la mayoría fueron documentados en pacientes inmunocompetentes (63%).

Aunque la patogénesis de la infección endobronquial por Cryptococcus spp. no se ha identificado totalmente, se han propuesto varios mecanismos: implantación directa del microrganismo por lesión parenquimatosa adyacente, infiltración directa de la vía aérea por un nódulo linfoide adyacente (22) y erosión y protrusión de un nódulo linfoide intratorácico infectado dentro del bronquio (34).

Parece no haber una manifestación específica de la enfermedad; sin embargo, los síntomas más comunes son tos no productiva (34,4%), disnea (30%) y hemoptisis (24%); además, ningún hallazgo radiológico se ha relacionado con la enfermedad. Dentro de los hallazgos más frecuentes se encuentra masa no calcificada (40%), colapso pulmonar (17,2%) y nodularidad (17,1%). La manifestación endobronquial más frecuente es una masa blanca o hemorrágica; pero también se han descrito lesiones ulcerativas, placas e inflamación de la mucosa. Solo cuatro pacientes tuvieron que ser sometidos a resección de la lesión endobronquial (13,7%), uno no pudo continuar con el seguimiento, otro sufrió muerte súbita y el resto respondió al tratamiento médico (82,8%) (tabla 1).

Tabla 1 Tabla 1 Lesiones endobronquiales causadas por Cryptococcus spp.

Ref.	Año	Edad	Sexo	Localización	Lesión endobronquial	Hallazgos radiográficos/TAC	Síntomas	Historia	Terapia
6	1972	36	M	BSD	Masa gelatinosa	Consolidación en lóbulo superior derecho	?	?	Resección
7	1985	31	M	BSI	Lesión polipoide blanca	Masa y colapso del lóbulo superior izquierdo	?	?	AMPH-B, 5-FC seguido de resección
8	1985	26	M	BFD	Lesión en masa hemorrágica	Consolidación en lóbulo medio derecho	?	?	AMPH-B, 5-FC
9	1990	?	?	Tráquea, BP	Placa mucosa blanca	Infiltrado miliar bilateral	Tos productiva, disnea	VIH	AMPH-B
10	1992	65	M	BII, BSI	Masa blanca	Colapso del pulmón izquierdo y masa hiliar que ocluye el bronquio del lóbulo inferior izquierdo y estrecha el bronquio del lóbulo superior	Letargia, pérdida de peso, cefalea, disnea, tos, hemoptisis	(–)	AMPH-B, 5-FC
11	1995	46	M	BFI	Lesión de base amplia roja	Masa lingular no calcificada y adenopatía subcarinal	Tos seca	(–)	AMPH-B, 5-FC
12	1996	43	M	Bronquio intermedio	Lesión lobulada blanca	Estrechez del bronquio intermedio con colapso de los lóbulos derecho e inferior	Tos productiva, disnea, pérdida de peso	(–)	AMPH-B, 5-FC, Itraconazol
13	1997	26	M	BFI, BSD, bronquio intermedio	Nódulos mucosos blancos	Infiltrado miliar y cavitación en lóbulo superior derecho.	Fiebre, tos productiva, pérdida de peso, anorexia	VIH, sarcoma de Kaposi	AMPH-B luego FLCZ
14	2000	19	M	Bronquio intermedio	Lesión elevada roja	Múltiples nódulos bilaterales	Fiebre, tos productiva	(–)	FLCZ
15	2003	45	M	Tráquea, BFI	Placa blanca	Consolidación en el lóbulo inferior izquierdo y cavidad con un nivel hidroaéreo	Fiebre, tos productiva, cefalea	VIH	AMPH-B
16	2005	18	F	BABI	Tapón mucoso blanco	Nódulo en el lóbulo medio izquierdo y broncograma aéreo en el lóbulo inferior izquierdo	(–)	Dermatitis atópica	FLCZ
17	2005	33	M	BSI	Lesión polipoide blanca	Masa en el bronquio superior izquierdo con colapso del lóbulo superior izquierdo	Tos, opresión torácica	Hepatitis B	FLCZ luego lobectomía
18	2005	66	F	Carina	Lesión plana ulcerada amarilla	?	Disnea, sibilancias	Diabetes mellitus, hipertensión arterial, granulomatosis de Wegener (sospecha, prednisolona 50 mg)	FLCZ
19	2005	72	M	Carina, BFI	Lesión ulcerada nodular pseudomembranosa	Nodularidad en fisura mayor izquierda	Fiebre, disnea, sibilancias, hemoptisis	Asma, leucemia linfocítica crónica, enfermedad celiaca, asbestosis, hipotiroidismo, miocarditis de células gigantes, azatioprina, ciclosporina, prednisolona	FLCZ
20	2007	54	F	BSI	Lesión elevada blanca	Masa en el lóbulo superior izquierdo, linfadenopatías hiliar y mediastinal izquierdas con varios nódulos bilaterales	Tos productiva	Síndrome de Sjogren, síndrome de Sweet, prednisolona 7,5 mg	FLCZ
21	2008	30	M	BPBI	Masa	Consolidación del lóbulo inferior izquierdo	Tos, hemoptisis, cefalea occipital, visión borrosa, pérdida de peso	(–)	AMPH-B, FLCZ
22	2008	64	F	BPBI	Lesión polipoide blanca	Consolidaciones bilaterales y múltiples nódulos	(–)	Artritis reumatoide, prednisolona 10 mg	FLCZ
23	2010	25	M	BLBD	Lesión polipoide	Masa pulmonar no calcificada en el lóbulo inferior derecho	Cefalea	(–)	AMPH-B, 5-FC luego FLCZ
24	2010	46	M	BSD	Masa	Masa hiliar derecha, atelectasia del lóbulo superior derecho y ganglios linfáticos mediastinales no agrandados	Disnea, opresión torácica, sibilancias, tos	(–)	FLCZ luego resección con colocación de derivación en el bronquio
25	2012	65	M	BSAD	Masa	Masa en lóbulo superior derecho, estrechamiento del bronquio superior derecho	Tos productiva, dolor torácico	(–)	ITZ
26	2013	44	M	BFD	Lesión polipoide friable	Masa del lóbulo superior derecho	Tos, hemoptisis, pérdida de peso	(–)	ITZ, VRCZ luego AMPH B
27	2013	33	M	BFI	Lesión polipoide blanca	Masa en el bronquio principal izquierdo y colapso completo del lóbulo superior izquierdo con colapso parcial del lóbulo inferior izquierdo	Tos, disnea, sibilancias	(–)	AMPH-B, FLCZ luego FLCZ
28	2013	73	F	Tráquea	Lesión ulcerada blanca	Estrechamiento del bronquio intermedio.	Disnea, tos productiva	lobectomía superior derecha (adenocarcinoma), prednisolona 10 mg	FLCZ
29	2014	41	M	BFI	Lesión nodular blanca	Masa en el pulmón izquierdo	Tos, sibilancias, fiebre, cefalea	(–)	AMPH-B, 5-FC luego FLCZ
30	2014	58	M	BMD	Lesión polipoide blanca	Masa en el pulmón derecho	Dolor torácico, anorexia, malestar general	Diabetes mellitus	AMPH-B, 5-FC luego VRCZ
31	2014	71	M	BSD	Placa blanquecina	Opacidad en vidrio esmerilado en el lóbulo superior derecho	Hemoptisis	Diabetes mellitus, alcoholismo	FLCZ
32	2016	52	M	BFD	Placas ulceradas eritematosas	Patrón de árbol en gemación y cavitación en el lóbulo inferior derecho	Disnea, tos	VIH	AMPH-B, 5-FC
-	2016	36	M	Bronquio intermedio	Lesión hemorrágica	Linfadenopatías paratraqueales, subcarinales e hiliares derechas	Hemoptisis	(–)	AMPH-B luego VRCZ
33	2018	49	M	BID	Lesión polipoide blanca	Defecto de llenado en el segmento basal en el bronquio del lóbulo inferior derecho	Tos intermitente y hemoptisis	(–)	FLCZ

BP: bronquios principales; BFD: bronquio fuente derecho; BFI: bronquio fuente izquierdo; BSD: bronquio superior derecho; BSI: bronquio superior izquierdo; BII: bronquio inferior izquierdo; BPBI: bronquio posterior basal izquierdo; BLBD: bronquio lateral basal derecho; BSAD: bronquio superior anterior derecho; BABI: bronquio anterior basal izquierdo; BMD: bronquio medio derecho; BID: bronquio inferior derecho.

Para el tratamiento de la criptococosis pulmonar en pacientes inmunocompetentes está recomendado el manejo con fluconazol (400 mg al día vía oral) durante 6 a 12 meses. El itraconazol, el voriconazol y el posaconazol también están recomendados como alternativas si el fluconazol no está disponible o está contraindicado. En pacientes con una enfermedad severa, se sugiere la anfotericina B (0,7-1,0 mg/kg por día intravenosa) más flucitosina (100 mg/kg cada día por vía oral en 4 dosis divididas) (1). No existen recomendaciones específicas para el tratamiento de las lesiones endobronquiales criptocócicas, por lo que en el caso presentado se aplicaron las usadas para la criptococosis pulmonar que mostraron resultados aceptables.

La criptococosis endobronquial puede imitar radiológica y broncoscópicamente tuberculosis y neoplasias pulmonares; por lo tanto, así la criptococosis sea más común en pacientes inmunocomprometidos, debería ser considerada un diagnóstico diferencial (junto con otras infecciones micóticas) en pacientes inmunocompetentes.