Las alucinaciones son casi siempre anormales y pueden afectar cualquiera de los sentidos, y entre estas las más comunes son las auditivas y las visuales. Por lo general, las primeras son características de algunas enfermedades psiquiátricas; mientras que se considera que las alucinaciones no auditivas sugieren alguna condición médica no psiquiátrica (1,23). No debe confundirse la alucinación con la ilusión, que es el fenómeno de una percepción errada a un estímulo real, usualmente momentánea (24). En la tabla 1 se exponen algunos términos importantes para caracterizar las alucinaciones.

Tabla 1

En el momento de evaluar a un paciente con alucinaciones es importante tener en cuenta que su contenido varía según el contexto cultural (25) y la personalidad de base del paciente (24). Por ello, es precisa una aproximación integral e individual, para determinar su origen (26) (4).

Cuando se le hace la anamnesis a un paciente con alucinaciones debe indagarse por las características propias de la alucinación, el tiempo de evolución y otros síntomas asociados, así como indagar por aspectos culturales del paciente (4,12). En la tabla 2 se exponen algunas recomendaciones que son de gran ayuda para guiar el diagnóstico y diferenciar una alucinación primaria de una secundaria (24).

Tabla 2

En muchas ocasiones, los síntomas no van a ser claros ni fáciles de evaluar; será complejo determinar solo con la semiología si la afección mental se debe a una enfermedad médica psiquiátrica o a una no psiquiátrica. Lo expuesto en la tabla 2 no es un absoluto; es una guía general. La presentación de los síntomas puede ser muy variable y el paciente debe evaluarse de manera individualizada (12).

Las alucinaciones de origen no psiquiátrico usualmente son visuales, olfatorias y táctiles, y rara vez son auditivas; mientras que las alucinaciones típicas de psicosis como en esquizofrenia son auditivas (4,27). Estas últimas se describen como voces amenazantes, obscenas, acusatorias, conversaciones entre dos o más voces, o simplemente una voz que narra la vida del paciente. Las alucinaciones visuales también se ven frecuentemente en el contexto de las psicosis (24,28,29).

Es importante anotar que las alucinaciones secundarias a procesos no psiquiátricos pueden acompañarse de ideas delirantes pobremente elaboradas con cierto componente de duda, a diferencia de las primarias, que pueden llegar a tener incluso algo de confabulación (falsos recuerdos de los que el paciente no es consciente, con ferviente y genuina creencia en la veracidad del recuerdo) (30,31). El tipo de idea delirante, al igual que parte del contenido de las alucinaciones, tiene que ver también con la personalidad premórbida del paciente y de su contexto. Si se tiene a un paciente con rasgos esquizotípicos de la personalidad, es más probable que se presente con fuertes ideas delirantes, relacionadas con el pensamiento de tipo mágico que ha tenido siempre por su personalidad de base (31).

En el caso del cáncer, el tumor en sí podría actuar como elemento precipitante para la aparición de enfermedades mentales en personas susceptibles, es decir, un paciente puede desarrollar alguna enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, depresión, etc.) adicional a la aparición del tumor (12), en parte desencadenado por el síndrome cerebral agudo. Lo característico de este escenario es que la sintomatología no se resuelve una vez tratado el proceso neoplásico (16).

Los tumores del SNC tienen una particularidad: independientemente de si se clasifican en benignos o malignos, su localización puede determinar la magnitud de la sintomatología, incluso llevándola a ser letal (14). Los más frecuentes son las metástasis, que representan el 50 % de todas las neoplasias intracraneales, y los principales tumores metastásicos a cerebro son los tumores de pulmón, seno, digestivos y melanomas. Otros no tan frecuentes son colorrectal y renal. En cuanto a los tumores primarios, los gliomas son los más frecuentes, seguidos por los meningiomas, que entre los dos llegan a ser más del 50 % (14,19,32,33).

Hay variedad de síntomas en los tumores del SNC (34) que abarcan desde focalizaciones (alteraciones manifiestas de lesión en un lugar puntual del cerebro) hasta signos neurológicos blandos (35) (alteraciones de funciones que abarcan diferentes partes del cerebro, como las alucinaciones). La localización del tumor puede representar un riesgo de letalidad, en especial si tienen afectación del tallo cerebral (18,36).

Todos los cambios secundarios a un tumor en el cerebro son capaces de producir un cuadro clínico conocido como síndrome cerebral agudo, definido como aquellas manifestaciones —usualmente de inicio súbito— en un paciente sano, de una alteración bioquímica, eléctrica o mecánica del cerebro. La mayoría son de carácter reversible, si se corrige la causa subyacente. Dentro de este síndrome se pueden presentar alucinaciones y es posible que el paciente persista con ideas delirantes en lo que respecta a las experiencias alucinatorias que tuvo durante el síndrome (37).

Diferentes mecanismos generan los síntomas en los tumores del SNC (21): el efecto de masa, el edema peritumoral y la localización en sí del tumor. Así mismo, la velocidad de crecimiento del tumor va a tener un papel importante en las manifestaciones clínicas (38). Teniendo en cuenta lo descrito, las características histológicas del tumor serían capaces de predecir, en cierta medida, el pronóstico del cuadro en términos de su velocidad de crecimiento y sus lugares frecuentes de aparición que, como se muestra adelante, se presentará en alucinaciones con características específicas.

Los síntomas generalizados se relacionan con el crecimiento y compresión secundaria, (cefalea, náuseas, papiledema y crisis convulsivas); mientras que los síntomas focales se relacionan más con la localización y extensión del tumor (16,21). En cuanto a los síntomas determinados por la velocidad del crecimiento celular en el área mental, los tumores de crecimiento lento tienden a producir cambios en la personalidad y permiten la manifestación de alteraciones psíquicas a las que el paciente era previamente susceptible; en tanto que los tumores de crecimiento más rápido se relacionan más con alteraciones de carácter cognitivo (16,19).

Dentro de las neoplasias del SNC, las metástasis, especialmente cuando son múltiples, tienen mayor prevalencia de síntomas psiquiátricos que cualquiera de los tumores primarios (33). Hasta el momento no se ha identificado un patrón histológico con una mayor probabilidad de presentar algún síntoma psiquiátrico en específico. Sin embargo, de las primarias, se han registrado los gliomas como los de más alta incidencia en alteraciones mentales, llegándose a calcular que un 70 %-80 % de los pacientes con glioblastomas evidencian síntomas psiquiátricos, y un 25 %-35 %, de los pacientes cursan con astrocitomas de bajo grado (16). Se ha descrito que las secuelas psiquiátricas de los meningiomas están en importante relación con la extensión de edema peritumoral, más que con el tamaño del tumor en sí. Esto puede atribuirse a la disfunción de las vías cerebrales por el edema (16,21).

Las alteraciones de la formación reticular del tallo cerebral, su proyección rostral a la corteza, la compresión directa del tejido cerebral, la circulación inadecuada o alteraciones del flujo de líquido cefalorraquídeo en el contexto del cáncer en el cerebro ha resultado en un aumento de le presión intracraneana, que constituye otra de las causas de los síntomas neuropsiquiátricos (21,39).

Así mismo, los cambios en el encéfalo producidos por los tumores son capaces de originar focos epileptógenos (21). Una de las manifestaciones clínicas más importantes de las neoplasias en el cerebro son las crisis convulsivas, algunas de las cuales se manifiestan como alucinaciones. En el contexto, estas pueden ser de cualquier tipo, tener una clara asociación con algún foco pero también se pueden dar sin evidencia de dicha actividad. La naturaleza de la alucinación dependerá de la localización del tumor. En general, relacionadas con las lesiones del lóbulo occipital que cursan con alteraciones visuales y del lóbulo temporal con crisis sensitivas (gustativas, auditivas, olfatorias, entre otras) (16,40).

Las crisis iniciadas en la corteza visual primaria se asocian con alucinaciones visuales simples; mientras que alucinaciones auditivas con percepción de sonidos de zumbido y siseo se han visto en focos de la corteza auditiva primaria en medio del giro superior temporal o circunvoluciones transversas de Heschl. En cuanto a las experiencias de tipo olfatorio y gustativo (a quemado o metálico), se asocian con focos del sistema límbico (24,41).

Las manifestaciones psiquiátricas son de poca utilidad para sugerir la localización exacta y el tipo de tumor. Es complejo diferenciar las alteraciones mentales producidas directamente por el tumor a las secundarias a efectos de masa o a efectos generales del aumento de la presión intracraneana.

La localización de los tumores se manifiesta de diferentes maneras en el paciente, por ejemplo, las alteraciones mentales en general son más frecuentes en tumores del lóbulo frontal y temporal que en tumores parietales y occipitales; mientras que lesiones del lóbulo temporal y occipital presentan alucinaciones en mayor proporción. Las lesiones que involucran el lóbulo temporal y el lóbulo parietal, especialmente del hemisferio derecho, se asocian con ideación delirante. Los pacientes que evidencian disminución sensorial (auditiva o visual), secundaria o no a algún proceso neoplásico, son propensos a alucinaciones y experiencias delirantes como mecanismo de autoestimulación (24).

Una vez identificado un episodio alucinatorio en una persona previamente sana es indispensable realizarle estudios imagenológicos, sea en un primer episodio psicótico o cuando se tenga sospecha clínica clara de un posible secundarismo. La tomografía axial computarizada es el estudio usual de abordaje inicial; sin embargo, tiene menor sensibilidad y especificidad que la resonancia magnética para evaluar detalladamente las características del tumor. Se usa la tomografía cuando el paciente tiene contraindicación para una resonancia, cuando hay urgencia de tomar la imagen o cuando hay sospecha de lesiones que infiltran hueso. La resonancia magnética nuclear con gadolinio es el estudio de elección, por el detalle de la imagen y por la captación del contraste, dados ciertos tumores que ayudan a una mejor aproximación a la posible etiología (33,48).

Una vez se tenga clara la causa etiológica de la sintomatología, es necesario que el médico realice adecuadamente la clasificación diagnóstica. En una enfermedad médica no psiquiátrica se debe registrar primero la afección médica de base, y dependiendo de los síntomas predominantes se agrega al diagnóstico “con ideas delirantes” o “con alucinaciones”. Puede especificarse la gravedad si se considera necesario (1), por ejemplo, trastorno psicótico debido a carcinoma metastásico, con alucinaciones (F06.0) (49,50).

Otras afecciones médicas no psiquiátricas que pueden causar psicosis incluyen epilepsia del lóbulo temporal, trastornos endocrinos (como la enfermedad tiroidea y la suprarrenal), estados de deficiencia vitamínica, sífilis del SNC, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Wilson, uso de sustancias psicoactivas, secundario a medicamentos, abstinencia alcohólica, trastornos del sueño y traumatismo craneoencefálico (29,51-53). En los adultos mayores, las alucinaciones e ilusiones pueden darse por fenómenos transitorios secundarios a una disminución sensorial (p. ej., delírium o síndrome de Charles-Bonnet) (4,54).