En diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei (China), se empezó a reportar una serie de casos de infección respiratoria aguda que rápidamente progresaban a una neumonía de causa desconocida y que podría ocasionar una falla respiratoria aguda sin respuesta a manejos médicos convencionales para dicha causa. En la búsqueda exhaustiva de una explicación al brote, se encontró una relación inicial de los casos con un mercado de venta de productos marítimos, lo que atrajo la atención local e internacional. Ello llevó al aislamiento de un nuevo coronavirus (2019-nCoV) en los pacientes de dicha región, el cual compartía características clínicas con otras enfermedades causadas por virus —síndrome agudo respiratorio severo (SARS) y síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)— (
La rápida transmisión del virus entre humanos mediante diferentes rutas: gotas, contacto y aerosoles, llevó a que el 9 de enero países asiáticos tuvieran casos similares a los de China; posteriormente, debido al transporte aéreo, países europeos y luego los latinoamericanos, empezaron a reportar casos del nuevo coronavirus, siendo identificado el primer caso en Colombia el 6 de marzo de 2020, proveniente de Italia. Al 13 de septiembre de 2020, se habían documentado 708.964 casos confirmados, 22.734 muertes y 592.820 pacientes recuperados en el país (
Los síntomas resultantes de la infección 2019-nCoV en la fase prodrómica incluyen fiebre, tos seca, odinofagia y malestar general; no son específicos, pero su rápida propagación, asociados al desarrollo de disnea severa, requerimiento de manejos avanzados en unidad de cuidados intensivos y progresión a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), generó gran interés en su detección rápida mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT-PCR, por sus siglas en inglés), marcadores paraclínicos, pronósticos de mortalidad y búsqueda de características imagenológicas que ayudaran a la aproximación diagnóstica.
Teniendo en cuenta la necesidad de identificar e instaurar un manejo temprano en dichos pacientes, consideramos el ultrasonido a la cabecera una herramienta de ayuda valiosa en las salas de urgencias, debido a las ventajas que ofrece frente a otras opciones imagenológicas, como lo son la reproducibilidad del examen repetitivamente sin exposición a radiación, menor traslado del paciente, disminución de la exposición del personal de salud, facilidad diagnóstica y toma de decisiones en tiempo real.
Se buscó la literatura disponible el día 20 de marzo de 2020 en las bases de datos Medline y Embase, utilizando como estrategia: ((coronavirus) OR (COVID) OR (nCOV) OR (sars cov 2) OR (COVID-19)) AND ((Ultrasound) OR (Ecography) OR (Ultrasonography) OR (lung ultrasonography) OR (Point of care) OR (POCUS)) AND ((Lung) OR (Thorax)). En Embase no hubo resultados frente a los 34 artículos que se localizaron en Medline; además, se amplió la indagación a literatura gris dentro de Google Scholar, dada la poca disponible en ese momento. El 2 de septiembre de 2020, en una nueva búsqueda, se encontraron 340 resultados, dentro de los cuales había dos revisiones narrativas, dos casos clínicos, cuatro series de casos clínicos y dos consensos de expertos. Lo anterior se complementó con la pesquisa de referencias, de forma manual.
Se tomaron en cuenta artículos en español e inglés, con referencia a ecografía pulmonar en el punto de atención de pacientes con diagnóstico confirmado de infección pulmonar por coronavirus (COVID-19), en adultos mayores de 18 años. Se descartaron aquellos referentes a otras enfermedades similares a coronavirus o presentación extrapulmonar; adicionalmente, se descartaron lo que no se refirieran a este tipo de ecografía pulmonar.
En principio, se planteó llevar a cabo una revisión narrativa de la literatura, debido a la poca disponibilidad de estudios de calidad. Luego de la nueva búsqueda, se encontró mayor cantidad de literatura, aunque con las mismas limitantes anteriores, por lo cual se decidió continuar como revisión narrativa.
Encontramos dos consensos de expertos para dar pautas respecto a la evaluación mediante ultrasonografía pulmonar (
También plantean que la valoración ultrasonográfica la haga personal con capacitación adecuada. En nuestro contexto colombiano puede ser llevada a cabo por intensivistas, radiólogos, emergenciólogos o cualquier médico con conocimientos en ecografía (
Las observaciones incluyeron línea pleural continua o interrumpida; la distribución, número y fusión de líneas B en el área; ubicación, forma y rango de las lesiones; presencia o no del signo de broncograma aéreo; signos de consolidación; flujo sanguíneo en la consolidación; derrame pleural alrededor de las lesiones, o engrosamiento pleural localizado.
En la serie de casos reportados por Huang et al. (
Adicionalmente, en el reporte de caso de Buonsenso et al. (
Pare et al. (
Por otro lado, el ultrasonido se ha estudiado para el diagnóstico de neumonía por COVID-19 en embarazadas, a fin de limitar su exposición a radiación. Salvi et al. (
Por su parte, una serie italiana de 4 casos clínicos en mujeres embarazadas con 24, 38, 17 y 35 semanas de gestación halló compromiso pulmonar en todas ellas. Una paciente requirió manejo en unidad de cuidado intensivo para soporte ventilatorio no invasivo, pues había consolidaciones subpleurales, así como líneas B difusas. Las otras 3 pacientes, quienes cursaron con neumonía leve y no requirieron intervenciones adicionales, tuvieron presencia de líneas B focales, que fueron seguidas en el tiempo de estancia clínica con mejoría de los hallazgos imagenológicos; sin embargo, una paciente presentó deterioro clínico con formación de patrón de pulmón blanco y posterior resolución (
Soccorsa et al. (
Etapa I: corresponde a una infección simple, acompañada por síntomas prodrómicos y respiratorios altos, sin complicaciones sistémicas. Esto se correlaciona con un patrón ultrasonográfico normal de líneas A, sin presencia de líneas B o consolidaciones. Etapa II: se considera una neumonía leve en la cual el paciente no ha presentado dificultad respiratoria o alteraciones del intercambio gaseoso nombradas en la siguiente etapa. En el estudio ultrasonográfico corresponde con presencia de líneas B focales únicamente. Etapa III: se define como neumonía severa. El paciente debe tener sospecha de infección o fiebre y, al menos, cumplir uno de los siguientes criterios (frecuencia respiratoria mayor a 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno al ambiente menor al 90 % o dificultad respiratoria severa). Imaginológicamente, esto se correlaciona con la presencia de líneas B difusas y de consolidaciones subpleurales. Etapa IV: para definir un SDRA en el paciente se tienen en cuenta los criterios de Berlín (falla respiratoria no relacionada con falla cardiaca o por líquidos, Pa/FiO2 < 300 mm Hg con PEEP mayor a 5 cm de H2O). En esta etapa son características las líneas B difusas y multifocales, asociadas a presencia de consolidaciones pulmonares o de patrón de pulmón blanco (
Según estos hallazgos, en su artículo Soccorsa et al. (
Por otro lado, Cho et al. (
Descrito por Soldati et al. (
Esta revisión narrativa de la literatura nace a partir de la necesidad de buscar métodos diagnósticos imagenológicos rápidos que no requieran una exposición innecesaria y prolongada del personal sanitario, así como de disminuir la contaminación de espacios del hospital que van a ser compartidos con pacientes sin infección por COVID-19. Por ello, buscamos la evidencia disponible para ultrasonografía pulmonar a la cabecera del paciente.
Inicialmente, los hallazgos imagenológicos se extrapolaron de estudios realizados en SDRA, donde el ultrasonido se ha estudiado de forma amplia. En principio, se reportó como patrón intersticial la presencia de líneas B en una distribución heterogénea, acompañadas por una línea pleural irregular y consolidaciones subpleurales, donde ha demostrado una precisión diagnóstica del 95 % vs. un 75 % para radiografía de tórax (
Cada vez es mayor la disponibilidad de la literatura donde se evidencia el uso del ultrasonido en el diagnóstico y monitorización de pacientes con neumonía por COVID-19, así como su utilidad en la valoración de poblaciones especiales, como las pacientes obstétricas, dada la limitación de radiación y, por tanto, la limitación para realización de TAC de tórax (
En el momento, se ha tomado como referente imagenológico la TAC, dados los estudios realizados inicialmente en China y que se han reproducido en el resto del mundo (
Por otro lado, la radiografía de tórax también se ha utilizado como método diagnóstico, pues se han documentado como hallazgos relevantes la presencia de infiltrados intersticiales y opacidades en vidrio esmerilado; sin embargo, hasta un 58 % de las radiografías pueden encontrarse como normales (
En los estudios que han correlacionado los hallazgos ultrasonográficos con TAC de tórax se ha encontrado una correlación imagenológica entre el vidrio esmerilado periférico reportado en TAC de tórax y la presencia de líneas B; así como con el estado hemodinámico del paciente, al tener presencia de compromiso pleural (consolidaciones subpleurales o alteración de línea pleural) o de consolidaciones descritas como patrón C (
La propuesta de una clasificación ultrasonográfica para neumonía por COVID-19 ha tenido una adecuada correlación con la severidad del cuadro del paciente, lo que ha permitido una objetivación de los hallazgos imagenológicos, dando valor de 0, 1, 2 o 3 puntos por cada segmento evaluado (véase
El ultrasonido también ha demostrado ser útil para evaluar poblaciones especiales, como la pediátrica y la obstétrica, al correlacionarse de modo adecuado los hallazgos imagenológicos con neumonía por COVID-19, lo que ha reducido los estudios en esta clase de pacientes. Además, se propone entrenar a especialistas en ginecología y obstetricia, así como a pediatras, para el uso de ultrasonografía y, de esta forma, aumentar los especialistas capacitados para esta evaluación (
La ultrasonografía pulmonar a la cabecera del paciente sigue demostrando su utilidad en la aproximación diagnóstica al paciente con neumonía por COVID-19 en todos sus estadios clínicos, porque discrimina otras causas de falla ventilatoria, es de bajo costo y es de fácil reproducibilidad. Además, la propuesta de una clasificación ultrasonográfica de severidad permite asumir conductas tempranas, así como tomar decisiones en tiempo real; sin embargo, se necesitan más estudios al respecto.
En cuanto a poblaciones especiales, la ultrasonografía facilita la valoración y el diagnóstico de estos pacientes con una adecuada correlación clínica, demostrada en los párrafos anteriores, porque disminuye tanto el número de estudios imagenológicos realizados a pacientes como la exposición del personal sanitario y evita el traslado del paciente a áreas no contaminadas (
Nuestro estudio cuenta con una limitación en cuanto a la población estudiada, el número de artículos disponibles y la metodología de estos artículos; por ello, consideramos realizar esta revisión narrativa de la literatura disponible. Pese a realizar una búsqueda ampliada a español e inglés, así como en literatura gris, la mayoría de artículos encontrados correspondían a editoriales y correspondencias.
ninguno de los autores reporta conflictos de intereses.
Este estudio se considera sin riesgos éticos de acuerdo con la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.