Introducción

En las últimas dos décadas, el ultrasonido ha desempeñado un papel importante en diferentes tipos de áreas médicas y ello ha permitido enfoques prácticos, rápidos, efectivos y sin necesidad de irradiación (1). El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Se clasifica como riesgo alto, riesgo intermedio (alto y bajo) y riesgo bajo, según el estado hemodinámico, las características clínicas del paciente y los hallazgos de enzimas cardiacas y ecográficas (2). Analizaremos varios métodos ecocardiográficos para evaluar la función cardiaca derecha, que pueden ayudar a evaluar el riesgo de los pacientes con TEP y que se practicaron en nuestro servicio de urgencias en una paciente en paro cardiorrespiratorio, utilizando el protocolo CAUSE. Abarcamos desde evaluaciones cualitativas de la función del ventrículo derecho (VD), como la función subjetiva del VD y el signo de McConnell, hasta parámetros cuantitativos desarrollados más recientemente de la función del VD, como la excursión sistólica del plano anular tricúspide y la relación VD/ventrículo izquierdo (VI) (2).

Presentación del caso

El caso corresponde a una mujer de 57 años de edad, sin antecedentes médicos de importancia, quien se encontraba hospitalizada en el servicio de salud mental, por un cuadro de 10 días de evolución de discurso ilógico, episodios intermitentes de agitación psicomotora y alteraciones conductuales. Estaba en manejo por la especialidad de psiquiatría, que la tenía en estudio por un episodio psicótico agudo. En su cuarto día de hospitalización, presentó alteración del estado de conciencia asociado a relajación de esfínteres, con posterior hipoxemia, que fue corregida con oxígeno suplementario bajo cánula nasal. En ese momento, se consideró un posible episodio convulsivo, por lo cual se indicó la toma de estudios adicionales, a fin de descartar focos infecciosos, metabólicos y tóxicos que pudieran corresponder a la etiología del cuadro; sin embargo, estos resultaron fueron negativos.

Al día siguiente, mientras se encontraba en la toma de un electrocardiograma de 12 derivaciones (figura 1), la paciente volvió a presentar un cuadro similar, asociado con una postura tónica generalizada con extensión cefálica y supradesviación de la mirada, así como elevación de las cifras tensionales, de forma momentánea. Posterior a ello, presentó signos de hipoperfusión, tendencia a la hipotensión, taquicardia, afectación severa del estado de conciencia (dado por un Glasgow de 4/15), signos francos de dificultad respiratoria y necesidad de aporte de oxígeno suplementario de alto flujo (Venturi al 50 %). Fue valorada por el personal de respuesta rápida del hospital, que indicó proteger la vía aérea con intubación orotraqueal. Se le realizó monitorización no invasiva y se trasladó a las salas de reanimación. Y mientras se le realizaba dicho traslado, se evidenció en el visoscopio la aparición de extrasístoles ventriculares, relacionadas con taquicardia.

En las salas de reanimación, la paciente tuvo bradicardia extrema súbita y, posterior a ello, paro cardiorrespiratorio, con ritmo de actividad eléctrica sin pulso (AEP); por ello, se le hizo reanimación cardiopulmonar según el protocolo de la Asociación Americana del Corazón y, así, se obtuvo retorno de la circulación espontánea (ROSC). Posterior a ello se indicó el inicio de soporte inotrópico y vasopresor con dobutamina y noradrenalina. Además, con el protocolo CAUSE se trató de enfocar la causa específica del paro cardiorrespiratorio con ritmo no desfibrilable, ya que inicialmente se pensó que su causa era por un posible síndrome coronario agudo, debido a la presencia del bloqueo completo de la rama izquierda. Se encontraron signos indirectos de TEP, en planos paraesternal largo y corto (figura 2a y 2b) y apical de cuatro cámaras (figura 3). Se procedió a la toma de una angiotomografía computarizada de tórax, que confirmó el diagnóstico de TEP agudo con signos de sobrecarga derecha (figura 4); por ello, se procedió a realizar una trombólisis con 50 mg de alteplasa. A pesar de los manejos instaurados, la paciente fallece después de recibir 20 minutos plenos de reanimación cardiopulmonar.

Discusión

El TEP es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular, ya que es la causa directa de casi el 5 % de los paros cardiacos y donde la AEP es el ritmo de diagnóstico inicial, en un 63 %, y la asistolia, en otro 32 % (2). La supervivencia para la AEP y la asistolia es mucho menor que para otros ritmos de paro cardiaco, probablemente debido al hecho de que dependen de la identificación correcta y del tratamiento rápido de las causas subyacentes. De estas causas no desfibrilables, solo se diagnostican fácilmente la hipoxemia, la hipotermia y la hipo/hiperpotasemia (1). La ecografía desempeña un papel importante en estas situaciones de paro cardiaco, ya que permite a los médicos excluir rápidamente las causas potencialmente reversibles. También ayuda a diferenciar una seudo-AEP de una verdadera, al cambiar las conductas médicas hasta en un 78 % de los casos (1).

A partir del desarrollo y la implementación de los protocolos de reanimación (Asociación Americana del Corazón y Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar), las muertes por fibrilación ventricular han disminuido de modo sustancial; sin embargo, ha aumentado la prevalencia de la AEP. De ahí la importancia de implementar estrategias, protocolos y herramientas, como uso del ultrasonido en el paro cardiorrespiratorio (3). El protocolo CAUSE está diseñado para diagnosticar las cuatro causas principales del paro cardiorrespiratorio no arritmogénico mencionadas anteriormente, usando una proyección de cuatro cámaras del corazón (apical o subxifoidea) y una proyección torácica a través del segundo espacio intercostal en la línea medioclavicular (3). El movimiento cardiaco en pacientes con AEP se asocia positivamente con ROSC. Salen et al. (4) encontraron que en 8 de cada 11 pacientes (73 %) con actividad cardiaca ecográfica se logró ROSC, pero en ninguno sin actividad cardiaca. Otros estudios han mostrado que solo el 0,9 % de los pacientes con paro cardiorrespiratorio sin movimiento cardiaco observado por ultrasonido (3/320 pacientes) sobrevivieron al ingreso hospitalario (5).

Identificar la causa subyacente de un paro cardiaco representa uno de los mayores desafíos para el manejo de pacientes con asistolia o AEP, y una determinación precisa tiene el potencial de mejorar el manejo, porque guía las decisiones terapéuticas (6). El protocolo CAUSE tiene el potencial de disminuir el tiempo requerido para determinar la etiología de un paro cardiaco y, por lo tanto, disminuir el tiempo entre el arresto y la terapia apropiada, sin necesidad de interferir con la reanimación cardiopulmonar (6).

En pacientes con paro cardiaco secundario a TEP agudo, la terapia trombolítica produce un ROSC significativamente mayor, en comparación con pacientes similares que no recibieron terapia trombolítica: 81 % versus 43 %, respectivamente (7), donde el ultrasonido se considera una herramienta de diagnóstico con el potencial de dirigir dicha terapia (6).

Para evaluar la presencia de TEP, el examinador debe evaluar los signos de disfunción ventricular derecha, como un VD dilatado y un VI relativamente pequeño (8). El ecocardiograma transtorácico tiene una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión para el diagnóstico de TEP del 75 %, del 89 %, del 92 %, del 67 % y del 80 %, respectivamente (9).

Se ha observado que existen cinco parámetros simples que miden diferentes aspectos del VD (relación entre el diámetro diastólico del VD/diámetro diastólico del VI, presión sistólica del VD, desplazamiento sistólico del plano anular tricúspide, colapsabilidad de la vena cava inferior y el signo de la D), los cuales se asocian de forma independiente con la mortalidad en pacientes con TEP agudo, según su compromiso (10). Además, a través del uso de ultrasonido y sus avances, se pueden evaluar los cambios en los parámetros VD determinados por la ecocardiografía tridimensional (3D) y la ecocardiografía de rastreo de marcas (speckle tracking) en pacientes con TEP agudo y disfunción del VD sin hipotensión sistémica (TEP de riesgo intermedio o riesgo bajo) (11).

La utilidad del uso del ultrasonido radica en la identificación de datos indirectos de TEP y no del émbolo propiamente dicho (raramente visualizable) (12). Los datos que sugieren sobrecarga del VD son el diámetro ventricular >40 milímetros (mm), disfunción sistólica de moderada a severa y gradiente sistólico tricúspideo mayor a 50 mm de mercurio. Los signos más importantes para el diagnóstico diferencial, aun en presencia de enfermedad cardiorrespiratoria previa y como pronóstico, son el signo de McConell y el signo de 60/60. El signo de McConnell, descrito en 1996, consiste en una marcada alteración regional de la motilidad parietal del VD observada en vista apical cuatro cámaras con acinesia/hipocinesia de los segmentos medios y basales de la pared libre y relativa preservación de la región apical (13). El signo 60/60 es un tiempo de aceleración de la válvula tricúspide menor a 60 milisegundos en presencia de un gradiente sistólico tricúspideo mayor a 30 pero menor a 60 mm de mercurio (14). La coexistencia de un VD hipocinético agrandado con el signo de McConnell, junto con el signo 60/60, parece ser el criterio ecocardiográfico más útil para la disfunción del VD (13).

La modalidad de imagen estándar para el diagnóstico TEP es la tomografía computarizada con contraste y la angiografía pulmonar. El TEP se visualiza como defectos de llenado (gris) en las arterias pulmonares rellenas con contraste (blancas) y con mayor frecuencia surgen en sitios de bifurcación o estrechamiento de los vasos (14).

En nuestro caso, se practicó el uso del ultrasonido (con el protocolo CAUSE) en una paciente en paro cardiorrespiratorio y encontró signos indirectos de TEP, lo cual llevó a cambios en nuestro enfoque diagnóstico, así como en las conductas médicas descritas.

Conclusión

El uso del ultrasonido en pacientes en paro cardiorrespiratorio con ritmo no desfibrilable permite identificar de una forma más oportuna causas posiblemente reversibles. En el caso del TEP, mediante la identificación de signos indirectos, como el signo de McConell o el signo de 60/60, la dilatación ventricular derecha, la hipertensión arterial pulmonar y el gradiente sistólico de la válvula tricúspide, que traducen sobrecarga del VD, se realiza una aproximación a un adecuado diagnóstico con un abordaje eficaz y manejo asertivo.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo-educación sobre la publicación de datos de pacientes y que los familiares de la paciente incluida en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en este.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias

Notas de autor

^aAutor de correspondencia: german_ojeda@javeriana.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Ojeda Toro GD, Barrios Peralta ER. Utilidad del ultrasonido en el paro cardiorrespiratorio: a propósito de un caso. Univ. Med. 2021;62(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed62-3.ultr

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