La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como “una experiencia subjetiva sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial” (1), y por la afectación de las esferas física, psíquica, social y de la calidad de vida de las personas, que requiere un abordaje multidimensional.

En Colombia, para 2014, la Asociación Colombiana contra el Dolor encuestó en 11 ciudades del país a más de 1500 colombianos, la mayoría mujeres (56 %) y mayores de 55 años (29,4 %). Encontró que en los últimos 3 y 6 meses, el 76 % y el 46 % de las personas, respectivamente, padeció algún tipo de dolor. De los pacientes con dolor crónico, el 41 % fue severo, el 39 % fue moderado y el 20 % fue leve. De estos últimos, el 70 % recibió algún tipo de tratamiento, entre ellos manejo farmacológico (94 %), medicamentos caseros (45,5 %), fisioterapia (40,9 %), medicina alternativa (29,7 %), cirugía (17 %) y bloqueos (12,6 %) (2). De los niños que ingresan a urgencias, el 27 % refiere dolor al ingreso y el 77 % sufre algún tipo de dolor durante su estadía, que es subdiagnosticado y subtratado (3).

Cerca del 50,7 % de los pacientes oncológicos padece algún tipo de dolor, que aumenta hasta 2 de cada 3 pacientes en estadios avanzados en cuidados paliativos. Por el envejecimiento poblacional y el incremento de las patologías oncológicas, el dolor oncológico de difícil manejo se hará más frecuente (4).

Existe una asociación entre dolor y deterioro de la calidad de vida y la esfera social. En Colombia, el 34,8 % de las personas con dolor informó una afectación significativa de su desempeño laboral; el 33,2 %, en la esfera emocional, y el 32,2 %, en la calidad del sueño (2). Hay, además, un impacto importante en costos: para 2014, en Colombia, el 32,5 % de las personas se incapacitó, y en el 72,7 % de los casos de dolor, fue entre 1 y 10 días (2).

Descrito por Kabat-Zinn, en 1994, el mindfulness, o atención plena, se fundamenta en dos pilares: atención y aceptación (figura 1). Se define como el proceso psicológico que enfoca la atención del sujeto en experiencias internas y externas en el momento actual e implica la aceptación de lo que sucede, sin juzgar y sin creer que hay una forma correcta o incorrecta de pensar o sentir. Busca que los sentimientos entren en sintonía con las sensaciones actuales y no se asocien con un pasado o con imaginar un futuro. Esta técnica es una forma de ser y ver (interpretar/comprender/entender) con el fin de conocer la naturaleza de nuestras mentes y cuerpos, sin buscan cambiar comportamientos (5)

Figura 1 Fuente: adaptado de Nilson H, Kazemi A. Reconciling and thematizing definitions of mindfulness: the big five of mindfulness. Rev Gen Psychol. 2016;20(2):183-93.

La atención en las sensaciones internas y externas actuales, en que se eliminan los juicios (bueno-malo, adecuado-inadecuado, agradable-desagradable) mediante una actitud contemplativa, curiosa e inteligente, modifica el campo de la conciencia, para lograr una conciencia plena y resistencia al sufrimiento físico y emocional. Se ha documentado que el mindfulness se asocia con bienestar y mejor percepción de la salud, porque disminuye los pensamiento reiterativos, la preocupación obsesiva y el estrés (5).

La terapia farmacológica reduce solo hasta un 30 % del dolor en la mitad de los pacientes con dolor crónico, independiente de la intensidad, y no da respuesta a los elementos no biológicos del dolor, por lo que las terapias complementarias no farmacológicas cobran relevancia en el abordaje integral del dolor (6).

La premisa del mindfulness para el manejo del dolor se fundamenta en focalizar la atención en el dolor al tiempo que elimina cualquier juicio que surja para reinterpretarlo. El objetivo es que el paciente suprima su deseo de que el dolor cese y dirija su atención hacia el dolor con curiosidad, sin juicios o pensamientos negativos. Ello logra disminuir su intensidad y los síntomas psicológicos asociados como ansiedad y depresión. Adicionalmente, se pretende que el paciente olvide las expectativas de la resolución del dolor y se enfoque en aceptarlo y convivir con él (7).

Se ha reportado que aquellas intervenciones basadas en la meditación inducen cambios en la actividad hormonal, autonómica y estructural cerebral, que repercute en procesos emocionales, de aprendizaje y memoria. Los cambios estructurales cerebrales se evidencian en la amígdala, la corteza orbitofrontal cingulada posterior, el hipocampo y el cerebelo, y generan, de forma simultánea, un aumento de la atención (corteza cingulada anterior) y una disminución en la asociación de experiencias subjetivas, sentimientos y emociones, secundarias, entre otros, a hipoactividad en la ínsula (8,9).

Las intervenciones basadas en mindfulness inducen cambios en la liberación de neurotransmisores inhibitorios (GABA) asociados con cambios estructurales en la corteza prefrontal, lo que estimula a su vez el núcleo reticular del tálamo y la excitación cortical, que fomenta fenómenos de plasticidad neuronal y modifican la percepción sensorial (8). Dichos cambios son secundarios al incremento en la introspección (mirada interior que se dirige a los propios actos o estados de ánimo), mediada por el mindfulness.

Por otra parte, disminuye la conectividad en las áreas cerebrales de procesamiento e integración del dolor con emociones, memoria y juicio (corteza frontal, amígdala, núcleo caudado e hipocampo), lo que lleva a lograr una mayor concentración sobre el dolor, a controlar los pensamientos desagradables asociados con el dolor, a alejar los juicios hacia este y a mejorar la percepción de su intensidad, al hacerlo aceptable y tolerable (6,8). El efecto neto de estas intervenciones es un aumento del procesamiento somatosensorial y una reducción en la activación de la corteza prefrontal (10).

La evidencia incluida en esta revisión acerca del tratamiento del dolor agudo se basó en el manejo de cefalea, trabajo de parto y dolor no específico en urgencias (11-14). Un estudio clínico aleatorizado con 26 pacientes concluyó que las intervenciones basadas en mindfulness durante el trabajo de parto disminuyeron la intensidad del dolor y el requerimiento de manejo analgésico, aunque el valor no fue significativo (RR: 0,5; IC95 %: 0,2-1,26) (12). Sin embargo, una revisión sistemática y metanálisis con una población de 1964 participantes evaluó la eficacia de la intervención en el control de dolor secundario a toma de biopsia de seno, trabajo de parto, postoperatorio temprano y lesión de miembro superior. La duración de las intervenciones fue variable, desde instrucciones únicas breves de dos minutos hasta entrenamientos de cinco días. No se evidenció una mejoría significativa en la intensidad del dolor frente al grupo control; pero sí hubo un efecto estadísticamente significativo con magnitud del efecto moderado en aumento del umbral doloroso (g de Hedges: 0,72; IC95 %: 0,157-1,282; p < 0,0005), lo cual implica que las intervenciones en mindfulness tienen el potencial de aumentar la tolerancia al dolor (13).

Respecto al dolor agudo en pacientes hospitalizados, un estudio con 244 participantes encontró reducciones significativas de aproximadamente el 23 % en la intensidad del dolor y en la sensación displacentera (B = −1,31; p < 0,001; IC95 %: −1,84-−0,78) (véase el anexo). Se concluyó que dicha reducción del dolor es comparable con la de administrar 5 mg de oxicodona (14).

Se ha evaluado el impacto de diversas intervenciones de mindfulness sobre dolor crónico de diversas causas y se han encontrado reducciones significativas en la intensidad del dolor con cambios porcentuales promedios de −0,19 % vs. 0,08 % a favor del mindfulness (SMD: 0,32; IC95 %: 0,09-0,54), y sostenidos tras 12 semanas. Adicionalmente, se ha encontrado mejoría en depresión y calidad de vida en los grupos de intervención, (véase el anexo), así como mayor aceptación del dolor, mejores estrategias de afrontamiento y mayor participación en actividades cotidianas (15,16).

En pacientes con fibromialgia, un ensayo clínico no controlado con 14 participantes encontró que el mindfulness redujo el total de los puntos dolorosos (disminución de 7 puntos en la escala de McGill pretratamiento y postratamiento. Z: −2,88; p < 0,01) y la intensidad del dolor (disminución de 0,73 puntos en la escala de McGill pretratamiento y postratamiento. Z: −2,33; p < 0,05) de forma estadísticamente significativa. Hallazgos similares se documentaron en un ensayo aleatorizado controlado con reducciones de más del 10 % (5,44 de la Escala Visual Análoga del Dolor [VAS] vs. 4,86 del grupo control a las 8 semanas [p = 0,038]) (17,18).

En mujeres con síndrome de intestino irritable, el mindfulness logró reducir la severidad del dolor (26,4 % vs. 6,2 %; p = 0,006), con efecto persistente 3 meses posterior a la intervención (38,2 % vs. 11,8 %; p = 0,001), y la frecuencia de episodios de dolor (IBS-SS: 5,06/mes preintervención vs. 4,37/mes posintervención [p = 0,108] vs. 3,14/mes a los 3 meses posintervención [p < 0,001]) frente al grupo control, lo que se tradujo en mejor control de los síntomas y mejoría en la calidad de los pacientes evaluados (véase el anexo) (19).

Con relación al lumbago, la guía de práctica clínica del American College of Physicians de manejo agudo, subagudo y crónico de lumbalgia recomienda el uso inicial de terapia no farmacológica, incluidas terapias basadas en mindfulness para reducir el estrés en pacientes con dolor lumbar crónico con evidencia de calidad moderada (20). Esta recomendación se basa en una revisión sistemática con 3 ensayos clínicos que encontró una disminución en la intensidad del dolor de 0,64 según el VAS a las 26 semanas posintervención y la posibilidad de una reducción significativa en intensidad del dolor en al menos un 30 % frente al manejo usual (definido en el estudio como el manejo usual asignado por el médico tratante. RR: 1,64; IC95 %: 1,06-1,77) (21).

Para estas condiciones, el efecto de las intervenciones basadas en mindfulness se mantiene en el tiempo. En fibromialgia, el beneficio perduró hasta 4 semanas después de la intervención; en el síndrome de intestino irritable, 12 semanas, y en lumbalgia, 52 semanas (17-19,21).

En cuanto a la lumbalgia crónica, un ensayo clínico con 342 participantes asignados a no intervención, terapia cognitivo-comportamental y mindfulness encontró una mejoría estadísticamente significativa para reducir la intensidad del dolor en los grupos de terapia cognitivo-comportamental y mindfulness, sin diferencias significativas entre estas terapias (22,23). El seguimiento a los 2 años, que incluyó 276 de los 342 pacientes (81 %), encontró que los efectos no se mantuvieron (24,25).

Siete estudios evaluaron el efecto del mindfulness sobre cefaleas primarias (23,26-31). Respecto a la migraña, para Majeed et al. (23) hubo reducciones en los días totales de migraña tras intervenciones de mindfulness frente a un grupo control (11,04 días/mes preintervención y 9,82 días/mes posintervención para el grupo intervenido con estrategias de mindfulness vs. 9,37 días/mes preintervención y 9,65 días/mes posintervención para el grupo control). Este beneficio no se encontró en otros estudios (27,31). Millstine et al. (26) y Cathcart et al. (30) reportaron que las intervenciones de mindfulness redujeron el número de días al mes con cefalea tensional (11 días/mes preintervención vs. 9,4 días/mes posintervención [p = 0,01] y 11,04 días/mes preintervención vs. 9,37 días/mes posintervención [p = 0,01], respectivamente) frente al grupo control (9,8 días/mes preintervención vs. 9,7 días/mes posintervención [p = 0,06] y 9,82 días/mes preintervención vs. 9,65 días/mes posintervención, respectivamente) sin cambios en la duración o severidad del dolor.

Omidi y Zargar (29) encontraron una mejoría significativa en la intensidad de la cefalea en el grupo mindfulness frente al grupo control (p < 0,001) con persistencia del efecto en el seguimiento a 3 meses (6,07 vs. 7,48; p < 0,001). Los resultados los sustenta un metanálisis de 2018 con 315 sujetos (véase el anexo), donde se compararon diversas intervenciones en el manejo de cefalea primaria. En el grupo asignado a intervención en mindfulness se encontró una mejoría significativa en la intensidad del dolor y la frecuencia de las cefaleas; pero sin impacto en la duración de los episodios de cefalea (SMD: −0,52; IC95 %: −1,13-0,09). En el análisis por subgrupos se halló que el impacto era significativo en los grupos de la reducción de estrés basada en mindfulness (MBSR, por sus siglas en inglés) estándar y tras 8 semanas, en tanto que en MBSR no estándar o en seguimiento a 3-4 semanas, el impacto no fue significativo (28).

Una revisión sistemática de 5 estudios sobre reducción en el consumo de opioides incluyó un estudio sobre mindfulness llevado a cabo entre 2011 y 2012 en Tallahassee, Florida, con 115 participantes con dolor crónico no oncológico. Se evidenció una reducción en la intensidad del dolor (SMD: −0,58; IC95 %: −0,05-1,49; p = 0,38), en el deseo de opioides del 63 % para el grupo mindfulness frente a un 32 % en el grupo control, y disminución en su uso inadecuado (definido como la toma del medicamento de una forma distinta a la prescrita) (17,19 en el grupo intervención y 18,62 en el grupo control preintervención vs. 11,27 y 5,68 posintervención, respectivamente, p = 0,05). Dichos efectos no se mantuvieron en el seguimiento a 3 meses (32).

Respecto al tratamiento del dolor en cáncer, dos ensayos clínicos aleatorizados, uno en pacientes con dolor por cáncer primario inespecífico metastásico en cuidado paliativo temprano y otro en pacientes con cáncer de seno, encontraron mejoría en la intensidad del dolor (reducción promedio de 0,25 [p = 0,76] según VAS y 1,7 [p > 0,5] según el Inventario Corto de Dolor, respectivamente). Estos resultados no fueron estadísticamente significativos ni sostenidos a largo plazo (33,34). Este hallazgo se correlaciona con los de la revisión sistemática de Warth et al. (4), que no encuentra beneficios en intensidad o interferencia en la calidad de vida por dolor en pacientes con cáncer de seno.

Cuatro de los estudios seleccionados reportaron el efecto de mindfulness sobre el dolor neuropático. En dos ensayos clínicos aleatorizados se encontraron resultados favorables en neuropatía diabética y neuropatía posherpética.

Para neuropatía posherpética hubo reducción de 0,3 y 0,9 en el RAND 36¹ (p < 0,05) a las 2 y 8 semanas, respectivamente (35,36). En el caso de neuropatía diabética, cuando se compararon las intervenciones basadas en mindfulness frente a relajación progresiva, hubo un cambio significativo (cambio promedio en el dolor 2,2 ± 0,1 [IC95 % = −2,50-−1,80; p < 0,01] vs. grupo de relajación 0,6 ± 0,1 [IC95 %: −0,85-−0,10; p < 0,05]) (37). Sin embargo, no parece que el beneficio de la intervención se mantenga en el tiempo (35) y los resultados no son consistentes con otra publicación que no evidenció mejoría en el control del dolor, aunque la población del estudio era de menor tamaño y la intervención se realizó en un periodo corto (5 días por semana por 4 semanas) (38).

Se cree que el mindfulness en niños no es efectivo para el control del dolor, ya que en este grupo etario hay mayor actividad insular, talámica y de la corteza cingulada media, lo que genera un aumento de la concentración sobre el dolor. Hay, además, menor actividad hipocampal, amigdalina y del núcleo caudado, áreas que procesan recuerdos, emociones y juicios del dolor. Estos hallazgos sugieren que a pesar del entrenamiento, no logran alejar juicios, memorias y emociones asociadas (3).

En un ensayo clínico en adolescentes entre 13 y 18 años para comparar mindfulness contra psicoeducación no se encontraron diferencias sobre la intensidad o el umbral doloroso en dolor inducido con frío (39).

Pocos estudios reportan efectos adversos; la mayoría son leves y autolimitados (40,41). Un estudio sobre mindfulness y migraña registró dos reacciones adversas, una relacionada con una recopilación vívida de eventos traumáticos y otra con aumento en intensidad y frecuencia de cefaleas asociado con la cesación del manejo profiláctico. Esta última no se consideró como un efecto adverso en el estudio (27).