El vértigo y el mareo, considerado el primero como una sensación ilusoria rotacional, y el segundo, como una sensación alterada de los sentidos no relacionada con sensación de movimiento, son motivos frecuentes de consulta en el servicio de urgencias. Tienen diagnósticos diferenciales extensos que incluyen afecciones tanto benignas como graves. Para los médicos de urgencias se establece como uno de los principales objetivos diferenciar y detectar enfermedades cerebrovasculares y condiciones críticas que requieran tratamiento agudo entre la mayoría de las consultas que se presentan como afecciones autolimitadas y benignas. El enfoque clínico debe incluir los factores desencadenantes, la intermitencia y el tiempo de evolución de los síntomas, por lo que es importante estar familiarizado con el uso de pruebas clínicas que diferencien entre lesiones neurológicas de origen central y periférico. En este artículo de revisión de la literatura se enfoca en el mareo y el vértigo en el servicio de urgencias, haciendo hincapié en los diagnósticos diferenciales más importantes. Al final se propone un algoritmo (ruta de atención) para implementar en un hospital de cuarto nivel de complejidad, donde el diagnóstico y manejo inicial se realizará por la especialidad de medicina de urgencias y medicina general.
Vertigo and dizziness, considered the first as a rotational illusory sensation and the second as an altered sensation of the senses not related to the sensation of movement, are frequent reasons for consulting the emergency room, having extensive differential diagnoses that include both benign and serious conditions. For emergency physicians, one of the main objectives is to differentiate and detect cerebrovascular diseases and critical conditions that require acute treatment among the majority of consultations that present as self-limited and benign conditions. The clinical approach should include the triggering factors, the intermittence, and time of evolution of the symptoms. It is important to be familiar with the use of clinical tests to differentiate neurological lesions of central and peripheral origin. In this article, a literature review was conducted on the approach to dizziness and vertigo in the emergency department, emphasizing the most important differential diagnoses. In the end, an algorithm (care path) is proposed to be implemented in a hospital with a fourth level of complexity, where the initial diagnosis and management will be carried out by the specialty of emergency medicine and general medicine.
El mareo y el vértigo son motivos frecuentes de consulta a los servicios de urgencias y representan entre el 3,3 % y el 4,4 % de las consultas a este servicio (
Estos síntomas tienen un amplio diagnóstico diferencial, y aunque la mayoría de las causas son benignas, existe una proporción pequeña pero significativa de patologías graves, como los eventos cerebrovasculares. Los médicos de urgencias tienen la tarea de distinguir con precisión las causas benignas de las graves y, al mismo tiempo, usar de manera adecuada los recursos disponibles (
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Mareo: sensación alterada de los sentidos no relacionada con sensación de movimiento. Vértigo: es la sensación ilusoria rotacional o de movimiento (cabeza, cuerpo o entorno). Presíncope: síntomas previos al síncope. Estos síntomas pueden incluir aturdimiento extremo o sensaciones visuales, por ejemplo, “visión de túnel”. Síncope: es la pérdida brusca, transitoria y completa de la conciencia, asociada a la incapacidad de mantener el tono postural, con una recuperación rápida y espontánea, debido a una hipoperfusión cerebral global transitoria, caracterizada por un inicio rápido, una duración corta y una recuperación completa espontánea. Inestabilidad: es la sensación de inestabilidad mientras está sentado, de pie o caminando, sin una preferencia direccional particular (
Una estrategia lógica para plantear el enfoque clínico del vértigo/mareo se basa en indagar sobre el momento en el que se presenta el cuadro clínico y sus desencadenantes. El algoritmo ATTEST utiliza un enfoque sistemático basado en la evidencia para diagnosticar a los pacientes con mareos agudos (
SVA: síndrome vestibular agudo; SVE-e: síndrome vestibular episódico espontáneo; SVE-d: síndrome vestibular episódico desencadenado.
El síndrome vestibular agudo se caracteriza por ser un mareo persistente de inicio agudo, presente continuamente, y dentro de sus causas más comunes benignas se encuentran: neuritis vestibular-laberintitis; entre las peligrosas, el ictus cerebeloso.
En el síndrome vestibular episódico espontáneo se presentan episodios espontáneos de mareos de duración variable sin desencadenantes, generado por causas benignas, como el vértigo posicional paroxístico benigno. También puede estar desencadenado por patologías peligrosas, como la hipotensión ortostática y el vértigo posicional paroxístico central.
Cuando hablamos del síndrome vestibular episódico desencadenado, nos encontramos ante episodios breves de mareo causado por algunos desencadenantes. Ejemplos de causas benignas serían la migraña vestibular y la enfermedad de Ménière; mientras que posibles patologías graves podrían incluir el accidente isquémico transitorio (
Adicionalmente, para distinguir si nos encontramos ante un vértigo de origen central vs. uno periférico, nos tendremos que plantear las siguientes cinco preguntas: ¿Existe un patrón central de nistagmo? ¿Existe una desviación de sesgo? ¿Es el impulso cefálico preocupante para un proceso central (es decir, ausencia de movimiento sacádico correctivo)? ¿Hay hallazgos del sistema nervioso central en el examen de circulación posterior dirigido? ¿Puede el paciente sentarse o caminar sin ayuda? En caso de ser positiva cualquiera de las anteriores, se hace imperativo descartar lesiones centrales (
En la mayoría de los casos, un examen completo vestibular, motor ocular y postural junto a la cama es la clave para diferenciar las causas centrales o periféricas del vértigo agudo y de los mareos. Debe incluir pruebas de impulso cefálico, reflejo vestibulocular, pruebas de nistagmo con sacudidas de la cabeza o nistagmo posicional (movimientos sacádicos), así como signos de reacción de inclinación ocular, prueba de cobertura alterna, inclinación de la cabeza por torsión ocular, supresión de la fijación del reflejo vestibulocular y control postural en la prueba de Romberg (
La prueba de Romberg evalúa la integridad de la propiocepción periférica, funciones cerebelosas y vestibulares. Una prueba de Romberg es positiva cuando el paciente puede mantener el equilibrio con los pies unidos mientras tiene los ojos abiertos, pero no cuando los ojos están cerrados (
La prueba de marcha de Babinski-Weil informa sobre la situación de equilibrio en movimiento. En esta, el paciente (con los ojos cerrados) debe caminar unos pasos hacia delante y los mismos hacia detrás repetidamente. El ejercicio debe completarse al menos cinco veces. Los sujetos sanos no se desvían al realizar los pasos hacia delante y hacia atrás, pero si existe patología, no mantienen el eje que estaban realizando con los ojos abiertos al comenzar la prueba. Por tanto, en caso de lesión vestibular periférica, podemos observar: marcha en zigzag, en ballesta, en abanico y en estrella. En caso de ser central, aparecen marchas atáxicas, espásticas o paréticas (
En la prueba de los índices se coloca al paciente con los brazos extendidos señalando con los índices el frente. El explorador, a su vez, extiende sus índices y los coloca a nivel de los del paciente. Se le pide al paciente que cierre los ojos y se valoran las posibles desviaciones (
Por otra parte, la maniobra clásica para el diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno de canal posterior es la descrita en 1952 por Dix y Hallpike. Consiste en colocar al paciente de manera longitudinal en la mesa de exploración con las piernas extendidas y el torso elevado, girar la cabeza 45 grados hacia la izquierda o derecha, según el oído que se vaya a explorar, y acostarlo de modo tal que la cabeza quede ligeramente extendida (30 grados aproximadamente) al alcanzar la posición de decúbito dorsal.
Se debe explicar al paciente el movimiento antes de realizarlo y solicitarle que mantenga los ojos abiertos para poder observar las características del nistagmo. Se debe mantener esta posición por lo menos 45 segundos, ya que hay pacientes que tienen latencias de hasta 35 segundos. Cuando se realiza una maniobra de Dix-Hallpike, debido a su situación ortogonal, se estimulan un par de canales que están en el mismo eje funcional, es decir, el posterior del lado hacia donde se realiza la maniobra y el anterior del lado contralateral (
La etiología del mareo-vértigo es muy amplia, lo cual podría dificultar el enfoque diagnóstico, por lo que se plantea un método de diagnóstico organizado. En un análisis de 9472 pacientes de una gran base de datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria de Hospitales, las causas de mareo enumeradas por los médicos de emergencia que los atendieron fueron las siguientes, tal como aparecen en la
Los diagnósticos “peligrosos” predefinidos (en su mayoría enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y médicas generales graves) representaron el 15 % de los casos y fueron dos veces más probables en pacientes mayores de 50 años (
En las últimas dos décadas se han descrito múltiples pruebas de diagnóstico para diferenciar el vértigo de origen central o del de origen periférico y combinan diferentes características del historial del paciente. El ABCD2 con una puntuación superior a 5 se asocia con un riesgo de accidente cerebrovascular del 27 % (
El índice CATCH2 (características centrales, edad, factores desencadenantes, prueba de cobertura con desviación de sesgo, impulso cefálico, historial de mareos/vértigo) se compuso a partir del ensayo prospectivo EMVERT en 345 pacientes con síntomas motores oculares o vestibulares aislados (
La regla de decisión clínica HINTS, que valora 3 componentes (impulso cefálico, tipo de nistagmo y prueba de sesgo), supera al ABCD2 en el diagnóstico de accidente cerebrovascular de circulación posterior, así como en la identificación de cualquier tipo de lesión central, con una sensibilidad y especificidad del 96,8 % y del 98,5 %, respectivamente (
El médico de urgencias se enfrenta a dos desafíos diagnósticos: el primero es identificar rápidamente los casos que requieran atención de emergencia e, idealmente, aliviar los síntomas o asignar al paciente a otra especialidad, y segundo, utilizar las herramientas diagnósticas de manera racional (
Según Guarnizo et al. (
La RMN dentro de las primeras 24 horas después del inicio de los síntomas también puede pasar por alto aproximadamente el 20 % de los accidentes cerebrovasculares más grandes y hasta el 50 % de los accidentes cerebrovasculares del tronco encefálico y del cerebelo con un diámetro inferior a 1 cm (
Existen múltiples razones por las cuales se llega a un diagnóstico erróneo (especialmente de accidente cerebrovascular cerebeloso y de tronco encefálico), lo cual es un problema común que no se limita a los médicos de urgencias. Dentro de los más comunes se encuentran la tendencia excesiva a la definición del tipo de sensación, el no tener en cuenta los factores desencadenantes y la temporización de los síntomas, la realización incompleta del examen neurológico para detectar signos de focalización neurológica que pueda sugerir accidente cerebrovascular, no estar familiarizados con las pruebas de índice diagnóstico para eventos cerebrovasculares y, finalmente, la sobrevaloración de la TAC craneal para descartar causas neurológicas (
Los mareos y el vértigo representan aproximadamente el 4 % de los síntomas principales en el servicio de urgencias. El aumento de los costos a lo largo del tiempo parece reflejar la creciente prevalencia de las visitas al servicio de urgencias por mareos y el aumento de las tasas de uso de imágenes. En Estados Unidos se estima que los costos de estos síntomas superan los 4000 millones de dólares por año (alrededor del 4 % de los costos totales del servicio de urgencias) (
Posterior a la revisión de la literatura sobre el enfoque de mareo y vértigo en el servicio de urgencias, y con el fin de optimizar el servicio de salud en esta aérea en un hospital universitario de cuarto nivel de complejidad, se propone una ruta de atención de los pacientes con vértigo/mareo que busca mejorar la aproximación diagnóstica y reducir costos en atención, al centrarse especialmente en el componente clínico (
Ahora, como hemos mencionado, el diagnóstico diferencial del vértigo/mareo es muy amplio, pero se hace imperativo descartar que su causa sea por un evento cerebrovascular (y que requiera de forma temprana y oportuna una estrategia de reperfusión). Para ello, ante la queja de sensación rotacional, se deberá aplicar el acrónimo ATTEST, así como la regla de decisión clínica HINTS. Con esto podremos diferenciar una causa central (accidente cerebrovascular de fosa posterior) de una periférica (por ejemplo, neuritis vestibular), que generen el vértigo/mareo, y así podremos tomar conductas médicas apropiadas.
El vértigo/mareo presenta un diagnóstico diferencial muy amplio; de ahí que se deban descartar patologías graves como los eventos cerebrovasculares y las causas médicas generales que lleguen a afectar la vida del paciente. Un enfoque clínico basado en la anamnesis y en el examen físico permitiría de manera segura: identificar tempranamente los pacientes con potencial riesgo de complicación, derivar pronto al domicilio al paciente con patología benigna y disminuir la realización de estudios imagenológicos no pertinentes en el servicio de urgencias. Con el fin de establecer un enfoque sistemático basado en la evidencia para diagnosticar a los pacientes con mareos agudos y descartar patologías potencialmente mortales, proponemos un algoritmo (ruta de atención) liderada por la especialidad de medicina de urgencias, con el apoyo de enfermería, medicina general, neurología y radiología.
No se reportan conflictos de intereses.