El síndrome de Hamman o neumomediastino espontáneo fue descrito por primera vez por Louis Hamman, en 1939, como un “enfisema mediastínico espontáneo”. Corresponde a la presencia de aire libre en el mediastino que se presenta sin relación con un trauma torácico, procedimientos traqueobronquiales o esofágicos, ventilación mecánica, cateterización cardiaca o cirugía torácica (1-6).

Su patrón de presentación usual está dado por dolor torácico, disnea y enfisema subcutáneo, el cual se puede extender a cuello, cara, tórax y brazos. Es una condición que generalmente se resuelve de manera espontánea y que tiene un curso clínico benigno con muy raras recidivas y complicaciones (7,8). En los servicios de urgencias es necesaria una aproximación diagnóstica adecuada y oportuna, debido a la posibilidad de un diagnóstico erróneo o a la presencia de patologías potencialmente mortales, como una ruptura visceral. En este artículo se expone el caso de un adolescente con neumomediastino espontáneo que ingresó a nuestro servicio de urgencias con antecedente de consumo de marihuana que cursó con tos seca asociada con dolor torácico y enfisema subcutáneo cervical.

El caso corresponde a un joven de 17 años de edad previamente asintomático, quien ingresó a nuestra institución con un cuadro clínico de 2 días de evolución, que inició con una tos seca intensa que al día siguiente se tornó con expectoración y emetizante (5 episodios por día). Posteriormente, cursó con hemoptisis, odinofagia y dolor torácico en la región esternal. La madre refirió fiebre no cuantificada, mientras persistían los episodios eméticos, odinofagia y anorexia.

El paciente refirió haberse automedicado en su domicilio con ibuprofeno (2 tabletas cada 8 horas) y azitromicina (1 tableta de única dosis), sin que mejorara su cuadro. Para el segundo día, el joven indicó que había comenzado la dificultad respiratoria, la sensación de sibilancias audibles y un dolor torácico tipo opresivo con irradiación al cuello, de instauración súbita e intensidad 8/10 en la Escala Visual Analógica de dolor, por lo que decidió consultar al departamento de urgencias. No tenía traumatismos recientes asociados. Como factores de riesgo se asoció el consumo de sustancias psicoactivas (marihuana) desde hacía 6 meses, con un último consumo 15 días antes del cuadro. En el examen físico, impresiona facies de dolor, taquicardia, polipnea y enfisema supraclavicular de predominio derecho. En la auscultación cardiopulmonar se detectan sibilancias espiratorias, sin hipoventilación en los campos pulmonares.

Como estudios iniciales, se decidió realizar un electrocardiograma en ritmo sinusal, que no mostró la presencia de ondas de isquemia, lesión o infarto, o alteración de los intervalos (figura 1). Posteriormente, una radiografía de tórax en proyección anteroposterior evidenció un neumomediastino (flechas rojas) y un enfisema subcutáneo en la región cervical bilateral con predominio derecho (flecha azul) (figura 2).

Figura 1

Ritmo sinusal (FC 72 lpm), sin alteración del eje del ventrículo izquierdo; sin ondas de isquemia, lesión o infarto, y sin alteración de los intervalos

El neumomediastino se refiere a la presencia de aire en el espacio anatómico del mediastino como consecuencia de la ruptura de los alvéolos pulmonares por un aumento de la presión alveolar de manera súbita, y puede ser espontáneo o secundario (4,9). Este aumento anormal de la presión en el mediastino, al igual que en la cavidad pleural, está sometida a una presión baja y negativa, lo que hace que el aire se diseque entre el espacio intersticial y el intersticio broncovascular y el mediastino (efecto de Macklin) (10). Luego, el aire puede diseccionarse hasta el cuello, la parte superior del abdomen o la piel a través del tejido adiposo alveolar suelto, lo que lleva a la formación del enfisema subcutáneo (11). El aire también puede pasar por la pleura, y provocar un neumotórax, o al peritoneo, y llevar a neumoperitoneo (12).

El neumomediastino se puede caracterizar como espontáneo en pacientes aparentemente sanos, aun cuando se encuentre relacionado con maniobras de Valsalva (vómitos, tos, infección de las vías respiratorias superiores, estreñimiento, trabajo de parto, en neonatos, ejercicio físico, uso de instrumentos de aire y convulsiones) (13-15). Sin embargo, parece haber causas que predisponen al neumomediastino espontáneo como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades intersticiales, neoplasias o tabaquismo. La inhalación continua de drogas recreativas, como cocaína, marihuana y metanfetaminas, se ha considerado un factor de riesgo adicional que puede causar neumomediastino (16).

Es más prevalente en hombres jóvenes, entre los 5 y los 34 años, sobre todo aquellos de contextura alta y delgados, ya que los tejidos mediastínicos están sueltos y flácidos, con una incidencia de 1/7000 a 1/44.000 (4,17). Se presenta principalmente por dolor torácico súbito; sin embargo, suelen estar presentes: disnea (75 %), ataques de tos (80 %), dolor de cuello (36 %) (18), emesis, disfagia, estridor y disfonía (19). Algunos pacientes pueden manifestarlo con fiebre, y se cree que es resultado de la liberación de citocinas. Ciertos casos se pueden reportar asintomáticos (20,21).

Entre los principales signos, el enfisema subcutáneo se puede encontrar en el 70 % de los casos (22); mientras que la taquicardia, la taquipnea y la ansiedad pueden estar presentes. El signo de Hamman es específico, pero poco frecuente (16), pues corresponde a la presencia de un crujido mediastínico o clic presente en la auscultación sobre el vértice cardiaco y borde esternal izquierdo sincrónico con el latido del corazón. En estudios recientes se ha identificado en el 30 % de los casos (7,23).

El diagnóstico del neumomediastino inicia con la radiografía de tórax y puede arrojar un diagnóstico en casi el 90 % de las series reportadas (5,16,22). Rara vez se requiere una radiografía lateral de tórax; pero se recomienda una proyección lateral, ya que el 50 % de todos los casos pueden permanecer sin diagnosticar si solo se toma una radiografía posteroanterior (18); adicionalmente, la proyección lateral es más sensible para hacer este diagnóstico (24).

En la radiografía de tórax, entre los signos sugestivos de neumomediastino tenemos: franjas de aire en el mediastino superior, silueta prominente del corazón, enfisema subcutáneo del cuello y hombro, signo de doble pared bronquial (donde la pared traqueal o bronquial principal se visualiza entre el aire interno y el aire filtrado) y signo del diafragma continuo (aquí el diafragma de ambos lados aparece conectado por aire filtrado entre la superficie inferior del corazón y el diafragma). En la proyección lateral, el aire se observa entre el esternón y el pericardio anterior, llamado signo del neumopericardio. Por último, el aire que rodea la arteria pulmonar corresponde al signo del anillo alrededor de la arteria (7). El signo de la V de Nacleiro se refiere al gas que delimita el margen lateral de la aorta descendente y se extiende lateralmente entre la pleura parietal y el hemidiafragma medial.

El electrocardiograma estándar de 12 derivaciones muestra ondas ST y T difusas de bajo voltaje y pérdida de ondas R en las derivaciones precordiales (25,26), aun cuando se ha documentado la taquicardia auricular multifocal en asociación con neumomediastino (27). La TAC de tórax es considerada el patrón de referencia (gold standard) para el diagnóstico de neumomediastino, especialmente en aquellos casos en que hay dudas diagnósticas. Es útil como una modalidad diagnóstica para evaluar la extensión del neumomediastino; además, permite diferenciar entre neumomediastino y neumopericardio (aire dentro del pericardio y no en la grasa prepericárdica), que puede tener un curso menos favorable y requerir tratamiento (28).

En algunas investigaciones, la TAC de tórax ha podido detectar pequeñas cantidades de aire que no se detectan en la radiografía de tórax. Iyer et al. (16) encontraron que el 5 % de los pacientes tenían un neumomediastino muy pequeño para ser divisado por la radiografía de tórax, pero sí por medio de la TAC (18). Entre otros recursos diagnósticos, es posible optar por una broncoscopia o por una esofagoscopia, principalmente con la intención de excluir una patología potencialmente mortal (4).

Ante la presencia de un neumomediastino espontáneo, en el servicio de urgencias se deben considerar los diagnósticos diferenciales y mortales, como el síndrome de Boerhaave o la ruptura esofágica. Otros diagnósticos diferenciales, pero en los que se ha documentado menor mortalidad y que deben tenerse en cuenta, incluyen trastornos musculoesqueléticos, pericarditis, síndrome coronario agudo y embolismo pulmonar (17,18).

Una vez se excluyan patologías potencialmente mortales, el tratamiento del neumomediastino espontáneo suele ser conservador, pues en la mayoría de los casos no es necesaria ninguna intervención. Sin embargo, se puede optar por el uso de analgésicos, ansiolíticos y antitusivos, y ante la sospecha de mediastinitis, por el uso de antibióticos (27). En caso de disnea y desaturación, las opciones de tratamiento incluyen oxígeno al 100 % para aumentar la presión de difusión del nitrógeno en los tejidos subcutáneos, lo que da como resultado una mayor tasa de reabsorción, que alivia los síntomas por aumento de la presión (28). Ante la presentación de compresión de los grandes vasos o desplazamiento de la tráquea (lo cual es bastante inusual), se requeriría videotoracoscopia o, menos probable, una toracotomía (29). En raras situaciones el aire puede diseccionarse entre el mediastino y la parte superior de la columna y causar neumorraquis (30,31).

La evolución clínica en la que mejoran los síntomas varía entre 24 horas y 48 horas, y la resolución completa del neumomediastino en la radiografía de tórax suele tardar alrededor de una semana (7). No se recomienda un seguimiento prolongado, ya que tiene una recuperación espontánea y una baja incidencia de recidiva reportada en la literatura (32).

Si bien el neumomediastino espontáneo es una patología poco frecuente en los servicios de urgencias, es necesario considerar diagnósticos diferenciales que pueden traer consigo una alta mortalidad y mantienen una presentación clínica muy similar. De ahí que solamente el síndrome de Hamman sea un diagnóstico de exclusión, puesto que requeriría un tratamiento conservador y seguimiento de rutina; en tanto que el neumomediastino resuelve espontáneamente sin la necesidad de tratamientos invasivos, con complicaciones descritas poco frecuentes.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.