El síndrome de Möbius hace parte de un grupo de trastornos genéticos conocidos como trastornos congénitos de denervación craneal (CCDD, por sus siglas en inglés). Se trata de una parálisis oculofacial congénita infrecuente, con pocos casos reportados desde su primera descripción por Von-Graefe, en 1880, y Möbius, 1888. Se estima su prevalencia entre 1 y 2 por cada 10.000 nacimientos, y afecta por igual a ambos sexos. Se caracteriza por una afectación de múltiples nervios craneales, más frecuentemente el VI y el VII par. Entre los signos y síntomas de mayor relevancia están la inhabilidad para realizar expresiones faciales y compromiso de la mirada conjugada. Se han estudiado múltiples posibles causas, pero no se ha determinado una etiología específica, entre ellas están los trastornos vasculares secundarios a medicamentos, tóxicos, fenómenos de la actividad uterina, así como la teoría familiar genética de herencia autosómica dominante. Es frecuente que este síndrome curse con malformaciones extracraneales, en particular de los miembros superiores. El diagnóstico, que es clínico, se hace, generalmente, en la infancia; sin embargo, es necesaria la confirmación imagenológica. Aunque la sintomatología no es progresiva, es indispensable que el abordaje sea multidisciplinario, incluida la valoración inicial por Neurología, genética, manejo quirúrgico por cirugía plástica, terapia física y rehabilitación neurológica.
Möbius syndrome belongs to a group of genetic disorders known as congenital cranial dysinnervation disorders (CCDD), a rare form of congenital oculofacial paralysis with only a few hundred cases reported since its first description by Von Graefe, in 1880, and Moebius, in 1888. The prevalence of Möbius syndrome is estimated to be between 1 to 2 cases per-10,000 births, affecting both sexes equally. It is characterized by involvement of multiple cranial nerves, mainly cranial nerves VI and VII. Among the most relevant signs and symptoms are the inability to make facial expressions and conjugate gaze palsy. Multiple possible causes have been studied but a specific etiology is yet to be determined; among the most relevant causes found are vascular disorders, secondary to drugs, toxins and uterine activity, and familial cases with an autosomal dominant inheritance. This syndrome frequently occurs in association with extracranial malformations, particularly of the upper limbs. Diagnosis, which is mainly clinical, is usually made in early childhood, however imaging confirmation is necessary. Although the condition is non progressive, it is essential that a multidisciplinary approach is done, including initial assessment by clinical neurology, genetic consultation, surgical management by plastic surgery, physical therapy, and neurological rehabilitation.
El síndrome de Möbius o Moebius es un trastorno congénito poco frecuente, que afecta algunos pares craneales, entre estos los más afectados son el VI y el VII, por lo cual habrá alteraciones oculomotoras y parálisis facial principalmente (
En la literatura médica mundial se han realizado alrededor de 500 reportes de esta entidad. La primera descripción fue realizada en 1880 por Von Graefe, aun cuando fue mejor estudiada por Möbius, quien definió sus criterios principales (
Se diseñó un estudio tipo revisión exploratoria, con el objetivo de integrar la mejor evidencia disponible con respecto al diagnóstico clínico y paraclínico del síndrome de Möbius, teniendo como criterios de selección cualquier tipo de estudio, en inglés o español, que se centrará específicamente en las manifestaciones clínicas, etiología, imágenes diagnósticas y estudios de electrodiagnóstico del síndrome de Möbius o Moebius y trastornos de denervación craneal congénita.
Se utilizaron los motores de búsqueda Pubmed, Embase, Cochrane y Latindex, eliminando los duplicados, escogiendo los artículos para tener en cuenta por título y resumen, evaluando en texto completo, eliminando los que no cumplieron con los criterios de selección y sintetizando la información en cuatro áreas: manifestaciones clínicas, etiología de la enfermedad, imágenes diagnósticas y estudios de electrodiagnóstico.
Utilizando las palabras clave,
El síndrome de Möbius se caracteriza por una parálisis facial congénita, no progresiva, simétrica o asimétrica y parálisis del VI par (estrabismo convergente) (
Este síndrome se debe sospechar en un recién nacido que carezca de expresión facial, por falta de la contracción de los músculos faciales, uni o bilateralmente y estrabismo por endoforia. Asociado puede tener alteraciones en la succión y deglución, con escurrimiento de los alimentos (signo clínico más temprano) (
Según la Primera Conferencia Científica en Síndrome de Möbius, en abril del 2007 (
En cuanto a la extensión de la diplejia facial congénita, los músculos faciales superiores están más involucrados que los inferiores, incluso pueden estar conservados los músculos depresores del labio inferior y el platisma (
La parálisis del músculo orbicularis oculi es el primer signo ocular (
El lagoftalmos se encuentra en el 83 % de los casos, aun cuando la superficie ocular está protegida por la presencia del fenómeno de Bell, ya que la secreción de lágrimas es generalmente adecuada para prevenir lesiones corneales por desecación (
En estos individuos, la inteligencia suele ser normal, con reportes de retardo mental moderado en el 10 % de los casos. La inhabilidad de los pacientes de expresar alegría, tristeza o rabia por medio de la comunicación no verbal puede resultar en una introversión severa y o en una personalidad aislada (
Se han propuesto diferentes clasificaciones para enfocar adecuadamente su manejo y rehabilitación. En 1978, Tentamy y McKusik describieron tres grupos de clasificación: 1) parálisis aislada de los nervios craneales VI y VII, 2) parálisis del VI y VII nervios craneales en asociación con artrogriposis múltiple congénita y 3) parálisis de los nervios craneales VI y VII con anomalías de extremidades (
Los síndromes asociados, como Klinefelter (
Se han propuesto cuatro categorías para distribuir los factores etiológicos: atrofia o hipoplasia, necrosis de los núcleos de los nervios craneales, atrofia primaria periférica del nervio y defectos miopáticos periféricos (
Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, desde el punto de vista genético, se ha sugerido una relación con translocaciones más en el cromosoma 10q, 31q y 3, los cuales están asociados también con el crecimiento embriológico de la extremidad superior. Los genes homeobox, en particular Hox1, han sido involucrados en este síndrome, debido a su importancia en la segmentación rombencefálica, así como los genes HoxA1 y HoxA2, asociados con el autismo, una patología frecuentemente relacionada con el síndrome de Möbius (
En la aparición del síndrome de Möbius destaca la teoría vascular, explicada por una disminución del aporte sanguíneo al romboencéfalo fetal, que proviene en sentido caudal de las arterias carótidas internas, secundario a la regresión temprana de las arterias trigeminales primitivas y formación retardada de la arteria basilar u obstrucción del sistema vertebrobasilar alrededor de la sexta semana de gestación, que afecta los pares V al XII (
La teratogenicidad se considera el factor etiológico más importante en este síndrome. Entre los fármacos en que se ha encontrado asociación están la talidomida (
Se ha documentado que la exposición a cocaína en la sexta semana de gestación lleva a vasoespasmo (
OT: vesícula ótica; M: mesencéfalo; Di: diencéfalo; R: romboencefalo.
La resonancia magnética es el estudio radiológico que más aporta en el diagnóstico de estos pacientes (
Otros hallazgos menos frecuentes son las calcificaciones en el piso del cuarto ventrículo (
La mayoría de los pacientes con síndrome de Möbius tienen una escanografía craneal normal; sin embargo, se han descrito hallazgos como tronco encefálico hipoplásico o displásico, calcificaciones adyacentes al piso del cuarto ventrículo, dilatación de las cavidades ventriculares y de la región preóptica, atrofia cortical de predominio anterior con ensanchamiento de espacios subaracnoideos y de la cisterna interpeduncular, así como hipoplasia cerebelosa (
Los resultados de electrofisiología en pacientes con síndrome de Möbius muestran un espectro de alteraciones que varían en grado de severidad y extensión de las estructuras afectadas, y ello sugiere defectos supranucleares, nucleares y periféricos; y en algunos casos puede presentarse su combinación (
Dentro de las anormalidades más halladas en los estudios de electrodiagnóstico para el síndrome de Möbius se encuentran: reflejo de parpadeo ausente (
Estudios de electromiografía de aguja revelan ausencia de potenciales de acción durante el reposo, disminución de reclutamiento, patrones de unidad motora aislada y actividad espontánea en forma de fibrilaciones; así mismo, potenciales de acción de unidad motora (MUAP) polifásicos, de bajo voltaje y dispersos (
Los estudios neurofisiológicos son determinantes para el diagnóstico, pues confirman la localización y la extensión de la lesión. La afectación, generalmente, es bilateral, pero también existen casos de afectación unilateral que obligan a realizar el diagnóstico diferencial con la parálisis facial obstétrica, aunque la afectación de otros pares craneales y los hallazgos neurofisiológicos permiten diferenciar ambos procesos (
La disminución significativa en las amplitudes de CMAP facial pueden deberse a pérdida de axones faciales motores, de fibras musculares faciales o ambos (
Una gran cantidad de publicaciones en la literatura científica acerca del síndrome de Möbius describe una amplia gama de manifestaciones clínicas, radiológicas y teorías de su etiología, y en nuestro análisis encontramos concordancia entre los diferentes autores. Es claro que esta patología tiene características clínicas y paraclínicas específicas que facilitan su diagnóstico temprano, para instaurar los tratamientos para cada alteración. Aunque se encuentran muy pocos estudios clínicos controlados, metanálisis y revisiones sistemáticas, que haría pensar en una baja calidad de la evidencia, creemos que se debe a la consistencia en su presentación clínica, excepto cuando se asocia con otros trastornos congénitos, que dificultan su diagnóstico.
El síndrome de Möbius se debe sospechar en recién nacidos con falta de expresión facial asociada con estrabismo, que son sus principales manifestaciones. Sin embargo, debe ser evaluado de manera integral para valorar alteraciones de otros pares craneales o malformaciones congénitas. Es importante conocer esta enfermedad, porque aunque es poco frecuente, puede pasar desapercibida y ser confundida por otras patologías, lo que genera un retraso en su tratamiento, puesto que su diagnóstico y rehabilitación deben iniciarse temprana y simultáneamente para alcanzar mejores resultados funcionales.
Siguiendo las pautas de la
Se declara que no hay conflictos de intereses.
Al doctor Juan Andrés Mejía Núñez, neurorradiólogo intervencionista del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá (Colombia), por su revisión crítica de la parte de neuroimágenes del artículo.