Introducción

Debido al envejecimiento de la población mundial, múltiples patologías se han incrementado, entre ellas la incidencia de las fracturas de cadera, las cuales constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en el adulto mayor. Ya para 1990 se habían informado 1,3 millones de casos en todo el mundo, y la Organización Mundial de la Salud, para el 2050, estima alrededor de 7 y 21 millones de casos (1). Por tanto, es muy importante optimizar el manejo y la atención de estos pacientes.

Las personas mayores con fractura de cadera son pacientes médico-quirúrgicos, y la mejor manera de abordarlos es a través del comanejo médico-quirúrgico ortogeriátrico (2), el cual es una modalidad interdisciplinaria, con un abordaje integral, que ha demostrado disminuir el tiempo a la cirugía, de hospitalización, las complicaciones y los costos, basándose en cinco principios (tabla 1) (3).

La valoración preoperatoria inicia desde la sospecha diagnóstica, continúa durante la hospitalización —con el fin de prevenir complicaciones, compensar patologías y revertir anormalidades—, hasta que se implementa el manejo definitivo, el cual en la mayoría de los casos es quirúrgico. Ello da como resultado la reducción de las complicaciones y la preservación de la funcionalidad, a través de una cirugía segura y precoz. Esta parte del ciclo ocurre en dos lugares: urgencias y en la sala de hospitalización (3).

El objetivo de esta revisión narrativa es describir el abordaje de los pacientes con fractura de cadera, cómo y dónde se diagnostica, la valoración preoperatoria y su implicación en la práctica clínica diaria.

Metodología

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pubmed y SciELO con los términos hip fracture, surgical clearence, aged, 80 and over orthopaedics, orthogeriatrics. Se encontraron 804 artículos. Se revisaron sus títulos y resúmenes, y de ellos se consideró que 60 de eran elegibles. Después de revisar los 60 artículos seleccionados, se excluyeron 10, porque se trataban de temas médicos quirúrgicos no relacionados con el objetivo de la presente revisión (figura 1).

¿Cómo se diagnostica una fractura de cadera?

La sospecha diagnóstica es clínica, y puede (y debe) ser planteada por cualquier causa no relacionada con el objetivo de la revisión. El principal motivo de consulta que hace sospechar una fractura de cadera en una persona mayor es una caída —definida como la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad— (3-5), cuyo resultado es una seria dificultad o imposibilidad de la marcha, asociada con dolor de diversos grados y localizaciones. Igualmente, se debe determinar la causa y temporalidad de la caída, buscando desencadenantes que requieran un manejo específico, como síncope o cuadros neurológicos (4,5).

A la inspección, suele observarse una tríada patognomónica de acortamiento, abducción y rotación externa de la extremidad afectada. Aunque frecuente, esta combinación no siempre está presente (4). El paso siguiente es evaluar esta sospecha con una radiografía anteroposterior de la pelvis con 15 grados de rotación interna y lateral de cadera (la última, aunque discutida, permite mejorar la sensibilidad de la radiografía y obtener otros detalles) (6). El escenario ideal es que el paciente dure el menor tiempo posible en urgencias (menos de 4 horas) y sea trasladado al piso de ortopedia, lo cual puede ayudar en la reducción de complicaciones, como lesiones por presión o delírium (3).

La confirmación diagnóstica es de responsabilidad del médico ortopedista, quien deberá definir si requiere otros exámenes, como resonancia de la cadera, útil en caso de que el paciente persista con dolor y la fractura no sea evidente en el estudio radiográfico. De acuerdo con esto, se especificará y clasificará el tipo de lesión, o se ampliará el rango diagnóstico. En cuanto a la tomografía, se utiliza para para evaluar la fractura radiográficamente oculta o para representar mejor la morfología de la fractura con fines de planificación del tratamiento. No existe bibliografía relevante que apoye el uso de la tomografía con contraste ni tomografía multifásica como modalidad de imagen inicial en casos de dolor agudo de cadera después de un traumatismo de baja fuerza (6).

¿Dónde se diagnostica una fractura de cadera?

El lugar donde más frecuentemente se realiza la primera consulta es en el servicio de urgencias. Por tanto, en dicho lugar debe realizarse la confirmación diagnóstica y comenzar el proceso ortogeriátrico agudo (7). Si bien el diagnóstico puede sospecharse e incluso confirmarse en una consulta ambulatoria, debe derivarse al paciente de forma inmediata al servicio de urgencias que corresponda (figura 2).

Cuando el servicio de urgencias donde se realiza la primera consulta no corresponde a un hospital con capacidad de resolución quirúrgica para fracturas de cadera, debe derivarse inmediatamente al centro que corresponda.

Cuando se indique la cirugía, esta debe realizarse dentro de un máximo de 48 horas. Se ha visto que los pacientes en que la cirugía se retrasa después de las 72 horas tienen un riesgo de mortalidad aumentado en un 41% a 30 días y en un 32% al año (5). Por ello es deseable contar con la posibilidad de utilizar pabellones quirúrgicos destinados a urgencias para operar pacientes con fractura de cadera.

¿Qué debe hacerse una vez que se diagnostica?

Una vez se diagnostica la fractura de cadera se siguen los siguientes diez pasos:

• Registro epidemiológico.

• Indicación de hospitalización inmediata.

• Ingreso médico.

• Exámenes paraclínicos.

• Ajuste de medicamentos de uso habitual.

• Generación de indicaciones iniciales de manejo.

• Traslado a sala de hospitalización.

• Indicaciones.

• Evolución médica diaria.

• Aspectos especiales.

Registro epidemiológico

El registro epidemiológico debe estar estandarizado. Este primer dato es fundamental para conocer la epidemiología local y tomar decisiones. Debe consignarse en la historia clínica e incluir: fecha de la fractura, fecha de ingreso, lateralidad de la fractura y el segmento afectado. Para esto último se sugiere homogeneizar el diagnóstico utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE-10) (8):

• Osteoporosis no especificada con fractura patológica: M809.

• Fracturas capitales, subcapitales, transcervicales y basicervicales: S72.0.

• Fracturas trocanterianas y pertrocanterianas: S72.1.

• Fracturas subtrocanterianas: S72.2.

Hospitalización inmediata

El paciente debe ingresarse de forma inmediata al hospital quirúrgico correspondiente, evitando su envío a hospitales generales. Esto permite mejorar los tiempos prequirúrgicos y los tiempos totales de estancia hospitalaria; además, disminuye la incidencia de complicaciones y mortalidad, y mejorar los resultados funcionales (9).

Todos los pacientes se beneficiarán de la intervención ortogeriátrica. Esto no significa, necesariamente, una intervención quirúrgica. Téngase en cuenta el viejo dicho: “aunque todas las fracturas son operables, no todos los pacientes lo son” (5,10). Con el primer abordaje se completará el historial patológico (cardiovasculares, respiratorios y endocrinológicos), el historial farmacológico (cada medicamento debe tener una indicación clara y continua, y los beneficios del medicamento deben superar los riesgos) y la situación clínica que motiva el ingreso. Así mismo, es preciso evaluar la red de apoyo (situación social) y determinar órdenes de limitación del esfuerzo terapéutico, en caso de ser requerido. Con esto es factible establecer el pronóstico y las posibles complicaciones, a la vez que generar una buena comunicación con pacientes y familiares, relacionadas con el tratamiento definitivo.

Si bien la mayoría de los pacientes se beneficiará con una cirugía, existe entre un 10% y un 22% (dependiendo de la serie) que no (11). Esto dependerá de algunos factores, como el tipo de fractura, su evolución intrahospitalaria, condiciones previas que aumenten el riesgo de complicaciones intra- o posquirúrgicas o condiciones que contraindiquen el procedimiento quirúrgico. Un elemento interesante para definir la cirugía es el riesgo vital a corto plazo, para lo cual se utilizan escalas. Un buen ejemplo de ellas es la Almelo Hip Fracture Score, que evalúa el riesgo de fallecer a los 30 días de ocurrida la fractura de cadera, tomando en cuenta evidencia en cuanto a edad, género, presencia de anemia, fragilidad cognitiva, institucionalización, malignidad, movilidad y puntaje del ASA (12).

Ingreso médico

Idealmente, el ingreso médico debe estar protocolizado y estandarizado por parte del ortopedista de turno o del médico general. Se incluyen apartados específicos para información valiosa que es obligatorio recabar, asociada con los indicadores que el médico esté midiendo. En el servicio de urgencias, principalmente, se necesita establecer un objetivo terapéutico, a través de un enfoque multidisciplinario, con un eje centrado en competencias geriátricas, para poder establecer protocolos compartidos, establecer estrategias y poder realizar intervenciones tempranas, que se vuelven esenciales para mejorar los resultados a corto y largo plazo después de una fractura de cadera (10).

Ingreso médico ortogeriátrico. El tratamiento integral de los pacientes con una fractura de cadera no solo implica el ámbito operatorio, sino que tiene como finalidad restablecer la situación funcional previa a la fractura, así como disminuir la mortalidad y los costos, por lo que estos objetivos se deben tratar de obtener en un corto tiempo. Por tanto, el ingreso ortogeriátrico debe ser preciso y abordar aspectos clínicos y diagnósticos complementarios a través de la valoración geriátrica integral a todo paciente que ingrese a urgencias por fractura de cadera (10,13).

Se solicitará valoración al servicio de geriatría o a la especialidad médica disponible para el manejo conjunto, donde se enfocará al paciente a través del abordaje multidimensional de la valoración geriátrica integral, que se compone de las siguientes esferas (5,10):

• Esfera clínica:

  1. - Tipo de fractura.

  2. - Comorbilidad y estabilidad de esta (por ejemplo, osteoporosis, anemia, diabetes, falla cardiaca).

  3. - Estado nutricional y presencia de síndromes geriátricos.

• Esfera funcional:

  1. - Funcionalidad previa en actividades básicas e instrumentales.

  2. - Presencia de fragilidad y sarcopenia.

• Esfera mental: presencia de delírium, diagnóstico de demencia previa y otras enfermedades, como depresión, ansiedad u otros diagnósticos mentales.

• Esfera social: evaluar red de apoyo y presencia de cuidador.

Exámenes paraclínicos

Los exámenes paraclínicos son los mínimos para operar: hemograma, función renal, tiempos de coagulación, electrolitos, glucosa en suero, grupo ABO y Rh, y electrocardiograma. Durante la fase aguda también es importante investigar la osteoporosis, para excluir formas secundarias, mediante análisis de sangre simples, como los mencionados anteriormente, y algunas pruebas, para buscar condiciones frecuentes relacionadas con daño neuroosteomuscular, como anemia (14), hipoalbuminemia (15,16), hiponatremia (17), hipotiroidismo (18), B12 (19), parathormona y 25-OH-vitamina D (5,19-21). Estas pruebas son suficientes para excluir el 90% de las causas secundarias de osteoporosis. Solo la evaluación de estos parámetros garantizará que se le está dando al paciente un tratamiento adecuado. Cuando ocurre una fractura por fragilidad, puede no ser necesaria una DEXA y se puede iniciar el tratamiento antirresortivo, a fin de reducir el riesgo de nuevas fracturas (prevención secundaria) (5).

Es importante hacer a cualquier edad un diagnóstico de las causas secundarias de la osteoporosis, como el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo, porque ahora estas pueden tratarse con medicamentos y no solo con cirugía (17).

Por otra parte, existen estudios que dependerán de la historia clínica inicial y las comorbilidades del paciente, por ejemplo, hemoglobina glucosilada (pacientes con diabetes), radiografía de tórax (pacientes con antecedente de enfermedad respiratoria, síntomas respiratorios agudos o desaturación menor al 90%) y ecocardiograma (pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, como falla cardiaca o infartos previos) (5,22). Los valores para operar deben consensuarse con los equipos quirúrgicos y anestésicos correspondientes. Los valores de referencia se proponen en la tabla 2.

El uroanálisis no está indicado, es innecesario y tiende a producir confusión diagnóstico-terapéutica en el equipo quirúrgico y anestésico cuando aparece bacteriuria asintomática. Salvo que se cuente con una clínica sugerente de infección urinaria, no debe solicitarse de forma rutinaria (23-26).

Ajuste de medicamentos de uso habitual

Los medicamentos de uso habitual los habrá mantenido el equipo traumatológico en urgencias, pero es labor del geriatra realizar los ajustes necesarios, especialmente previniendo y manejando polifarmacia, dosis inadecuadas, medicamentos no recomendados en geriatría, etc. Esto debe comunicarse al paciente y a su familia (27).

De acuerdo con la valoración geriátrica integral, se podrá describir un plan terapéutico integral, que incluye la propuesta definitiva de manejo: quirúrgica o no quirúrgica. Si es no quirúrgica, se define si el manejo correspondiente de las condiciones que contraindican la cirugía es hospitalario o domiciliario. En el primer caso, el paciente permanecerá en el hospital con un plan médico geriátrico y fuera del ámbito quirúrgico. En el segundo caso, se procede con el alta médica y con las indicaciones que correspondan. Con el tratamiento conservador se obtienen unos resultados muy pobres y persiste del dolor, por lo que se debe ofrecer un alivio adecuado del dolor y minimizar la incomodidad, mediante opioides de alta intensidad (5,28-30).

Las fracturas de cadera pueden ocasionar una disminución de la función y la independencia y pueden indicar el comienzo del final de la vida. Esto conduce a una variedad de síntomas que aumentan la necesidad de los cuidados paliativos, con un enfoque que mejore la calidad de vida, por medio de la identificación temprana de problemas físicos, psicosociales y espirituales. Este enfoque debe estar disponible para las personas que luchan por recuperarse de una fractura de cadera, ya sea que estén al final de sus vidas o que requieran un apoyo intensivo; además, se debe trabajar en colaboración para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias, incluida la consejería de duelo, si está indicado (29,30).

Generación de indicaciones iniciales de manejo

Hidratación endovenosa. Debe ser individualizada y se sugiere usar cristaloides, como la solución salina normal al 0,9%. El objetivo es prevenir situaciones como pérdida o sobrecarga de volumen y la alteración de la hidratación, por lo que la reposición hídrica dependerá del contexto del paciente (10). Se debe indicar a los pacientes comer y beber, si pueden, hasta 6 horas antes de la cirugía planificada. Para los pacientes con cirugía planificada, cierta evidencia sugiere que es seguro continuar con los líquidos orales claros hasta 2-3 horas antes de la cirugía. Las bebidas de carga de carbohidratos orales se recomiendan activamente; sin embargo, es preciso tener cuidado con los pacientes mayores con fracturas por fragilidad, ya que algunos habrán requerido opiáceos para controlar el dolor y pueden tener un vaciado gástrico retrasado (5,10).

Dieta. La frecuencia de malnutrición al ingreso hospitalario es alta, pues varía entre el 30% y el 80%. Por ello se indica dieta hiperproteica e hipercalórica. En diferentes trabajos se ha evidenciado que la intervención nutricional puede aportar en ganancia ósea, menor mortalidad, menores eventos adversos y, por ende, menos días de hostilización (15).

Tromboprofilaxis. Las complicaciones troboembólicas pueden incidir fuertemente si no inicia tromboprofilaxis. Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular si la función renal estimada por fórmula es normal (TFG > 30 cm³/min/1,73m²), en cuyo caso se recomienda heparina no fraccionada de 5000 UI subcutáneas cada 12 horas (10,31,32).

Analgesia. La evaluación del dolor es individualizada, preferiblemente con escalas de cuantificación e inicio de manejo acorde con los resultados. Se indica manejo con paracetamol de 1 gramo vía oral cada 8 horas + un opioide de alta intensidad (morfina si la tasa de filtración glomerular estimada es mayor a 30 cm³/min/1,73m²; y si es menor, se indica el uso de hidromorfona). Se debe evitar el uso de antinflamatorios no esteroideos (33-36). El uso de análogos de GABA (pregabalina, gabapentina) se ha reportado de utilidad (37-39).

Prevención del estreñimiento. Dieta rica en fibras y abundante líquido oral (40,41). Pueden utilizarse laxantes de efecto osmótico, como polietilenglicol o lactulosa (40,42). El objetivo de su uso es disminuir el riesgo de estreñimiento o de retención fecal. No deben considerarse laxantes estimulantes.

Medicación crónica. Mantener la medicación de base de uso crónico según el perfil de la comorbilidad y los protocolos institucionales (5,43).

Traslado a sala de hospitalización

Posteriormente al ingreso hospitalario, y dentro del plazo más breve posible, el paciente debe ser trasladado desde urgencias a la sala hospitalaria que corresponda según la organización del centro de salud (servicio de traumatología, unidad de fracturas, unidad de ortogeriatría, servicio de geriatría, etc.).

Sala de hospitalización

La sala de hospitalización suele ser el lugar donde el equipo ortogeriátrico realiza el seguimiento al paciente y a sus familiares o cuidadores, donde se completa el estudio con analítica osteometabólica si aún está pendiente y se planifica el manejo definitivo (44).

Manejo inicial con familiares

Debe entregarse información adecuada al paciente y a sus cuidadores principales, para que dimensionen la gravedad de la condición que le aqueja. Se sugiere el diseño de una cartilla informativa en la que se toquen este y otros aspectos.

La decisión de no operarse luego de recibir información adecuada es una prerrogativa del paciente en pleno uso de sus facultades, o de la persona legalmente encargada. La decisión final debe verse reflejada en un documento que incluya la firma del paciente o de la persona legalmente a cargo, y que puede ser un consentimiento informado (45).

Indicaciones

Generales. Deben revisarse las indicaciones protocolizadas que se implementaron en urgencias, al igual que evaluarse complicaciones intrahospitalarias en pacientes con fractura de cadera, como delírium, anemia, lesión renal aguda, deshidratación, hipoxemia y asociaciones con potenciales complicaciones agudas (como embolia pulmonar o trombosis venosa profunda), descompensación de comorbilidades, alteraciones electrolíticas y úlceras por presión (5,14,45).

Si el manejo definitivo propuesto es la cirugía, el paciente se encuentra estable y está de acuerdo con el manejo quirúrgico y los exámenes se encuentran en los rangos aceptados, entonces debe procederse con la cirugía lo antes posible, dentro de las primeras 24-48 horas (5,44,46).

Solicitud de exámenes. De acuerdo con los resultados obtenidos al ingreso, debe hacérseles seguimiento a aquellos con resultados alterados; adicionalmente, verificar los estudios de salud ósea, solicitados al ingreso, lo que nos permite tomar decisiones en el tratamiento de la osteoporosis (17,22).

Evolución médica diaria

La evolución médica diaria debe centrarse en indicadores clínicos de confort y calidad, como control de signos vitales, evaluación del dolor, defecación y diuresis, alimentación diaria, calidad del sueño y movilización precoz (prehabilitación) (13,27,47-49).

Debe objetivarse constantemente la aparición de signos clínicos sugerentes de complicaciones, por ejemplo, dolor, delírium, trastornos del sueño, enfermedad tromboembólica, trombocitopenia inducida por heparina, anemización, infección (respiratoria, oftálmica, de la piel o urinaria), trastornos de la piel y retención fecal (13,41,50).

Aspectos especiales

Controversias

Las controversias son relativamente frecuentes, y pueden generar dificultades en el tránsito del paciente ortogeriátrico a las salas de cirugía, porque suelen esgrimirse como causal de demora de la cirugía. Estos puntos deben acordarse previamente con el servicio de anestesiología, consensuarse el comportamiento ante ellos y comunicarse a los equipos quirúrgicos, para evitar suspensiones quirúrgicas (47). A continuación, se describen algunas:

En uso aspirina. El uso de aspirina profiláctica en dosis habituales (75-125 mg al día) no es argumento para suspender o distanciar una cirugía, ni de artroplastia ni de osteosíntesis. Debe informarse a anestesiología. Con respecto a la elección de la anestesia, la aspirina suele tener pocas consecuencias, y la guía SIGN respalda el bloqueo neuroaxial central en la monoterapia con aspirina (5,10,34,51).

En uso metformina. El uso de metformina en cualquier dosis no contraindica ninguna cirugía ortopédica, y debe mantenerse su uso intrahospitalario si corresponde con las condiciones clínicas de base. La metformina se suspende durante 48 horas en cualquier persona con riesgo de insuficiencia renal, ya que existe una asociación con acidosis láctica. Si las concentraciones preoperatorias de azúcar en la sangre aumentan por encima de 12 mmol/L, debe considerarse el inicio de insulina. Debe informarse del uso a anestesiología (5,10).

Requerimiento de ecocardiograma. Hay evidencia de que la ecocardiografía rutinaria no es costobenéfica en pacientes ortogeriátricos, y no está indicada como parte del estudio prequirúrgico, salvo sospecha de síndrome aórtico, endocarditis y estenosis aórtica con impacto clínico, o en otros casos particulares que se considere por el cuadro clínico que presente el paciente (5,10,12).

Sedimento urinario con urocultivo. Se suele solicitar este examen debido a orinas turbias o de mal olor. En estos pacientes es común la existencia de ambos signos, con sedimentos que aparecen con bacterias abundantes e incluso leucocitos. En ausencia de clínica sugerente de infección urinaria (ausencia de disuria, polaquiuria o tenesmo vesical), esto constituye una bacteriuria asintomática, entidad extraordinariamente frecuente y que no requiere tratamiento antibiótico. En presencia de alteraciones del color y olor de la orina, está indicado descartar retención fecal y deshidratación (23-26).

Requerimiento de transfusión de glóbulos rojos. La anemia al ingreso es un predictor independiente de mala evolución y está presente en alrededor del 10%-12% de los que presentan fractura de cadera. A menudo refleja una enfermedad subyacente, como cáncer, enfermedad renal crónica o malnutrición, por lo que es importante realizar transfusión en caso de requerirla, ya que podría disminuir la morbimortalidad (5,34).

El estudio FOCUS fue un gran ensayo controlado aleatorio que comparó la transfusión liberal con la transfusión restrictiva en pacientes después de una fractura de cadera que no mostró diferencias en la mortalidad, la capacidad para caminar en una habitación a los 60 días o la duración de la estadía en el hospital (5). Sin embargo, la decisión sobre el desencadenante de la transfusión debe tomarse de forma individual antes de la operación, teniendo en cuenta la fragilidad, las enfermedades cardiorrespiratorias reserva y los niveles de función. Puede realizarse una transfusión de hasta 2 unidades de glóbulos rojos en la sala de hospitalización o en salas antes de la cirugía, en caso de anemia severa (hemoglobina menor a 7 g/dl) para lograr hematocritos acordes con los valores mínimos (30%). Debe informarse previamente a anestesiología y a la unidad de medicina transfusional, para asegurar la disponibilidad de concentrados del grupo y Rh del paciente (5,10,12,34).

Mortalidad intrahospitalaria

La mayor incidencia de mortalidad intrahospitalaria para pacientes con fractura de cadera ocurre en esta fase prequirúrgica, particularmente en la sala de hospitalización. Constituye un indicador de calidad y no debe superar el 5% anual (49). Es una mortalidad baja en comparación con otras patologías. No obstante, debe informarse a la familia que la mortalidad asociada con fractura de cadera en un año es de hasta un tercio de los pacientes.

Indicadores de calidad

El ingreso inmediato a un hospital quirúrgico, el tiempo de espera prequirúrgico promedio anual, el tiempo de estancia total, la incidencia de complicaciones y la mortalidad intrahospitalaria son indicadores de la calidad del manejo organizacional y clínico que deben evaluarse en una institución con respecto al manejo de pacientes con fractura de cadera (5,52,53).

Conclusiones

Las fracturas de cadera representan un problema de salud pública que afecta principalmente a los adultos mayores. Existen diversas estrategias de abordaje preoperatorio, pero se requiere un enfoque multidisciplinario, con un eje centrado en competencias geriátricas y quirúrgicas para tener una adecuada coordinación y objetivos, con el fin de identificar los factores de riesgo para reducir los efectos adversos tanto de la fractura de cadera en sí como de su manejo o preparación para la cirugía, y así poder llevar a cabo intervenciones tempranas o reconocer a los pacientes que se beneficiarían de la cirugía de manera precoz y segura. Por tanto, la valoración geriátrica integral ha demostrado ser una herramienta eficaz para mejorar resultados a corto y largo plazo después de una fractura de cadera. Ello repercute disminución de costos, de complicaciones y de estadía hospitalaria; así mismo, en la disminución de reconsultas.

Referencias

Notas de autor

^aAutora de correspondencia: mariafduenaso@javeriana.edu.co

Información adicional

Cómo citar: Chavarro-Carvajal D, Dueñas-Orejuela MF. Valoración preoperatoria y preparación para cirugía de cadera en el adulto mayor. Univ Med. 2023;64(1). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed64-1.vppc

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

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