Durante el periodo de gestación ocurren cambios fisiológicos en la mujer, cuyo fin es adaptarse y ajustarse a la demanda que conlleva una gestación de 40 semanas y dar lugar a un nuevo ser humano. Implica cambios hematológicos, metabólicos, endocrinos, digestivos, pulmonares, renales y cardiovasculares, los cuales idealmente son reversibles durante el puerperio (17).

Desde el inicio del embarazo (semana 6) hay un aumento del volumen vascular que alcanza hasta 4,7 a 5,2 litros (L) en la semana 32; esto asociado con una disminución de la resistencia vascular sistémica, así como aumento de la frecuencia cardiaca y del gasto cardiaco (GC) (17,16), que se traduce en disminución de la presión arterial media y, así, a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), lo cual favorece la expansión del volumen plasmático (17,18).

A partir del aumento del GC (hasta del 50% entre las semanas 16-20), se redistribuye el flujo sanguíneo, del cual el 25% pasa a la placenta (17), y así mismo aumenta el flujo sanguíneo renal. En consecuencia, se eleva la tasa de filtración hasta en un 50% (18). Dicha hiperfiltración produce una disminución relativa de la creatinina sérica y urea, además de un aumento de la excreción de proteínas en 24 horas (menor a 300 mg/24 h o 30 mg/dL) y glucosuria, por un aumento de la filtración y disminución de la reabsorción tubular (9,19-21). En consecuencia, se debe hacer hincapié en los valores considerados ‘normales’ en mujeres no embarazadas, ya que en estado de gestación estas cifras cambian (17,19).

La ERC constituye una causa de embarazo de alto riesgo per se. Algunas condiciones que la originan son más comunes que otras, por ejemplo, la nefropatía diabética es la causa más frecuente de ERC en el embarazo (15). Sin embargo, en enfermedades tan dependientes de otros factores metabólicos sistémicos, como el control de la glucemia, existen resultados importantes que se deben discernir entre los causados por la ERC per se con los inducidos por la diabetes mellitus, como son macrosomía o polihidramnios, lo anterior demostrado en un análisis retrospectivo de 43 pacientes embarazadas con nefropatía diabética con creatinina previa al embarazo de 0,77 mg/dL, que mostró tasas más altas de efectos adversos, en comparación con lo esperado para el mismo nivel de insuficiencia renal, incluyendo preeclampsia del 42% y parto pretérmino del 77% (20).

Otra de las causas más comunes es la nefritis lúpica que, al igual que en la anterior, es difícil aislar en los resultados perinatales, teniendo en cuenta que el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune sistémica (8) que se asocia con un peor pronóstico en el embarazo y que se presenta en un 40%-60% de las pacientes que desarrollan crisis lúpicas (32). Así mismo, en la enfermedad renal poliquística, cuando se asocia con el embarazo, se eleva la probabilidad de daño renal irreversible o de acelerar el progreso a un estadio terminal, sobre todo si el momento de la concepción ocurre con un nivel de creatinina ≥1,4 mg/dL (33). En la tabla 2 se esclarecen algunos de los desenlaces de las causas más comunes de ERC.

Tabla 2. RCIU:

restricción del crecimiento intrauterino.

El efecto del embarazo sobre la ERC, ya sea en etapas tempranas o tardías, se manifiesta como pérdida de la función renal, particularmente en el contexto de hipertensión arterial (HTA) y proteinuria concomitantes, ya que aumenta la probabilidad de complicaciones y, así mismo, de progresión de ERC hasta enfermedad renal terminal (20,34-35). Estas incluyen: preeclampsia, parto pretérmino, cesárea, neonatos pequeños para la edad gestacional, RCIU (36), diabetes gestacional, infecciones o embarazo fallido (incluidos mortinatos, muerte fetal y neonatal (34,35).

En términos generales, el pilar para que una gestación sea exitosa es realizar una adecuada asesoría preconcepcional, llevando a cabo una valoración del estado de salud previo al embarazo, con el fin de hacer control de los mismos parámetros a lo largo de la gestación. Todo esto con el fin de reducir el riesgo de resultados adversos y tener un embarazo exitoso (35,36). Por tanto, desde la consulta preconcepcional se desaconseja el embarazo cuando la TFG < 45 ml/min (10).

Así mismo, es importante una adecuada suplementación de oligoelementos de forma preconcepcional y durante el primer trimestre. En mujeres dializadas se recomienda ácido fólico de 3-5 mg/día por pérdidas durante la diálisis (16) y de yodo (200 µg/día) en mujeres sin enfermedad tiroidea (35), acompañado de una vigilancia y manejo multidisciplinario que reúna la colaboración de obstetras, nefrólogos, nutricionistas y neonatólogos, dado el mayor riesgo de resultados adversos (34). Todo esto con los objetivos de llevar un manejo riguroso de la HTA y la proteinuria y de minimizar la enfermedad (36). A su vez, se ha evidenciado que presiones arteriales medias mayores a 105 mmHg en el momento de la concepción estiman un riesgo relativo de muerte fetal 10 veces mayor, comparado con las pacientes normotensas antes del embarazo (37).

El seguimiento se debe realizar, al menos, una vez al mes durante el primer trimestre, seguido de cada dos semanas en el segundo trimestre y semanalmente en el tercer trimestre, con controles diarios de presión arterial y exámenes paraclínicos de extensión, en los cuales se incluye creatinina, bicarbonato, electrolitos séricos, hemograma, función hepática y uroanálisis. Adicionalmente, cuando sea apropiado según la clínica, realizar ecografía renal y de vías urinarias, a fin de descartar posibles obstrucciones del sistema renal y urinario (19).

En cuanto al seguimiento imagenológico, se debe realizar una evaluación ecográfica durante el primer trimestre, para evaluar anomalías cromosómicas que se puedan presentar, como higroma quístico, translucencia nucal aumentada, ausencia de huesos nasales, onda de velocidad de flujo anormal del conducto venoso, flujo retrógrado en la válvula tricúspidea u onda de velocidad de flujo invertida en la arteria umbilical (38). En el segundo trimestre, entre la semana 18 y la 20, es recomendable hacer una ecografía de detalle anatómico, y en la semana 22, un Doppler fetal y uterino. Después de las semanas 28-30 se requieren ecografías con perfiles biofísicos, para evaluar el crecimiento fetal. Se recomienda que se realicen cada dos semanas, con el objetivo de supervisar percentiles de crecimiento fetal a lo largo del embarazo y, así, descartar posibles resultados fetales como RCIU o feto pequeño para la edad gestacional (35), que son resultados probables, como ya hemos descrito en casos de ERC preexistente.

En el 2015, en un metanálisis de Zhang et al. (39), de 23 estudios que incluían 506340 embarazos, de los cuales 1514 cursaban con ERC, se concluyó que la ERC aumenta las probabilidades de presentar un parto prematuro, recién nacidos pequeños para la edad gestacional/bajo peso al nacer, cesárea y embarazo fallido.

Por otra parte, en pacientes sin antecedentes de diabetes pregestacional, que están recibiendo glucocorticoides o inhibidores de la calcineurina para el tratamiento de la ERC, se recomienda una curva de tolerancia a la glucosa oral antes de las semanas 24 y 28, para la detección temprana de diabetes gestacional (16,35). Las opciones para una inmunosupresión segura durante el embarazo y la lactancia en casos necesarios incluyen prednisona, azatioprina y los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrólimus).

Las mujeres embarazadas con ERC tienen una alta prevalencia de hipertensión crónica; empero, no se han definido metas específicas de presión arterial para pacientes con ERC. Generalmente, se trata de mantener la presión arterial menor a 149/90 mmHg (20,34). Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) indicados para el tratamiento de la HTA también se usan para retardar la progresión de la ERC (40); sin embargo, estos fármacos atraviesan la placenta (41) y pueden ser perjudiciales para el feto, principalmente en los trimestres segundo y tercero, causando complicaciones como RCIU, displasia renal, oligohidramnios, e incluso llevar a desenlaces fatales, como la muerte fetal; por ello, ante deseo de concepción, se debe considerar el cambio de terapia antihipertensiva (20,35-37).

En cuanto al tratamiento de la HTA crónica y gestacional, existen varios medicamentos con un alto perfil de seguridad, basado en datos de análisis históricos y retrospectivos. Entre los fármacos que pueden usarse durante el embarazo, se incluyen los agonistas de los receptores adrenérgicos, como el labetalol y alfametildopa, y bloqueadores de canales de calcio, como nifedipina (10,20,34).

Se habla del uso de diuréticos en casos extremos, sobre todo en caso de presentarse edema asociado con pérdida de proteínas, como en el síndrome nefrótico (9). De igual manera, se recomienda el monitoreo estricto de la química sanguínea, con el uso de estos medicamentos.

El diagnóstico de preeclampsia en mujeres con ERC es un desafío, sobre todo en pacientes con HTA y proteinuria preexistentes (20,37); sin embargo, este puede mejorarse con el uso de biomarcadores vasoactivos, dentro de los cuales se ha demostrado que aumentó en los valores del marcador antiangiogénico tirosina cinasa 1 soluble tipo fms (sFLT1) y una disminución en los valores del factor de crecimiento placentario son marcadores sanguíneos útiles para realizar un diagnóstico diferencial entre la ERC per se y la preeclampsia superpuesta (20,41). A su vez, la ecografía Doppler fetal y placentaria también es un parámetro para diagnosticarla, lo anterior demostrado en el estudio de cohorte prospectiva, donde el índice de pulsatibilidad de las arterias uterinas tomado en el Doppler tiene una alta especificidad para la predicción de preeclampsia superpuesta en mujeres con ERC o HTA crónica; sin embargo, se requieren validaciones de este (20,42).

Adicionalmente, otro estudio demostró que la ecografía Doppler de arterias uterinas y de arteria umbilical puede usarse para diferenciar la preeclampsia en pacientes con ERC sin preeclampsia sobreagregada, de la ERC en ausencia de preeclampsia, con formas de onda uterina y umbilical normales que predicen la ERC; mientras que las formas de onda anormales se asociaron con preeclampsia (43).

Como parte del tratamiento, los estudios también sugieren administrar de forma preventiva dosis bajas de aspirina, para reducir el riesgo de generar preeclampsia en el embarazo en curso (36). Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence lo recomiendan a partir de la semana 12 (37) y hasta la semana 36 (35) de gestación en mujeres con alto riesgo, como lo son las madres con ERC (28), sin evidencia de efectos secundarios hemorrágicos adicionales (29,30).

Se ha documentado que la proteinuria puede aparecer en el 30% de las mujeres que no presentan proteinuria previa del embarazo (36). Esta se ocasiona consecuente a los cambios fisiológicos que conducen a un aumento de la filtración glomerular (8); por ello, se deben minimizar los niveles antes de la concepción, ya que el grado de proteinuria también se ha asociado con progresión de la enfermedad renal subyacente durante el embarazo y aumento en los resultados adversos (34,36).

Los tratamientos son necesarios para manejar a mujeres con proteinuria grave, donde se ha evidenciado que puede terminar en síndrome nefrótico, definido como proteinuria mayor de 3g con albúmina baja, edema e hipercoagulabilidad. El edema periférico resulta ser incapacitante y, en estos casos, la terapia conservadora incluye el uso de medias de compresión y elevación de las extremidades, así como diuréticos en casos extremos, como ya lo habíamos mencionado (34). Adicionalmente, el aumento de la proteinuria y, además, encontrarse en embarazo generan un mayor riesgo de episodios trombóticos; por ende, se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular como tromboprofilaxis en pacientes con proteinuria grave y concentraciones de albúmina sérica menores de 2,0-2,5g/dL durante toda la gestación, y se debe continuar el manejo durante al menos 6 semanas posparto, siendo seguro y con poca o ninguna transferencia placentaria (34,35).

En la ERC, la anemia puede estar relacionada con diferentes causas, como son los trastornos en la homeostasis del hierro o deficiencia de eritropoyetina, sumado a los cambios del embarazo que ya mencionamos, aumento de volumen plasmático y niveles bajos de Hb, lo que puede acarrear un aumento en el número de hospitalizaciones, deterioro cognitivo, aumento de la mortalidad materna y resultados fetales adversos, entre ellos la prematuridad y el bajo peso al nacer (20,35).

En general, en aquellas pacientes con ERC, se recomienda evaluar de manera frecuente para detectar anemia, dado que algunas observaciones han mostrado que, en ausencia del uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis, hay una disminución gradual de la Hb con el tiempo y en la TFG, lo que sugiere la necesidad de una vigilancia regular de la concentración de Hb. La frecuencia de la monitorización debe estar influenciada por el nivel de la Hb, mas no por el estadio de la ERC (44).

Por esto, es esencial la suplementación de hierro, ya sea oral o intravenosa, especialmente en las etapas más avanzadas de la enfermedad, además del uso de agentes estimulantes de eritropoyetina cuando sea necesario (9,34,35). La concentración de Hb objetivo es la misma que para pacientes con ERC no embarazadas.

Se debe llevar una adecuada nutrición, así como seguimiento y control de una ganancia de peso adecuada, con asesoramiento de especialistas. El enfoque para pacientes con ERC sin diálisis es el mismo que para las mujeres embarazadas sin ERC. En cuanto a la dieta, se recomienda baja en proteínas, ya que puede mejorar moderadamente el efecto de hiperfiltración que se genera en el embarazo y puede implementarse de manera segura en pacientes embarazadas con ERC y proteinuria (35); sin embargo, se desconoce el impacto real de dicha intervención, dado que el desarrollo fetal depende de esta ganancia de peso. Por el contrario, en pacientes con hemodiálisis y diálisis peritoneal, se recomienda aumentar la ingesta calórica a 30-35 kcal/día y también proteica, entre 1,5 y 1,8 g/kg de peso/día, para asegurar el desarrollo fetal (10).

La hipocalcemia y la hiperfosfatemia debidas al hipertiroidismo secundario a ERC avanzada pueden tratarse con suplementos de carbonato de calcio oral, quelantes o ambos, sin embargo, existen datos limitados de seguridad (24) En pacientes con TFG< 45 mL/min/1,73 m2 se sugiere mantener las concentraciones séricas de fosfato en el rango normal (9).

Los suplementos de calcio y vitamina D también han sido evaluados como estrategias adicionales preventivas para la preeclampsia (9,34). El estado de vitamina D durante la gestación se mide evidenciando los niveles séricos de calcidiol 25 hidroxicolecalfciferol, cuyos niveles óptimos, según el Instituto de Medicina de Estados Unidos, debe ser superior a 20ng/mL; sin embargo, otros estudios indican que debe ser superior a 30 ng/dl (40). El calcitriol puede usarse antes y durante el embarazo, y las indicaciones son similares para la paciente con ERC no embarazada.

También es importante dar a conocer que las mujeres con una TFG reducida y en diálisis tendrán un aumento exagerado del magnesio sérico y pueden desarrollar toxicidad a las dosis habituales de administración, ya sea como prevención de eclampsia o neuroprotección fetal; por tanto, se recomienda extrema precaución al reponer magnesio en mujeres con TFG < 30 mL/min y se deben realizar continuamente controles de las concentraciones séricas para evitar la toxicidad y, así mismo, su uso se recomienda a dosis más bajas (9,34).

Finalmente, en pacientes con ERC es una pregunta frecuente cuál es el mejor momento para concebir. Ante esto, el artículo de Pérez-Oliva Díaz et al. (10) menciona 2 ítems: la remisión de la glomerulopatía durante más de 6 meses o estable, y en caso de ERC inferior a 3b, mantener la filtración glomerular (>45 mL/min por m² de SC) sin progresión y sin proteinuria. Ya en caso de que tengan una gestación insidiosa y su función renal disminuya de manera significativa y progresiva, por lo general, las opciones de intervención incluyen la interrupción (si se encuentra al comienzo del embarazo) o el parto (si se encuentra al final del embarazo). También, en algunas circunstancias, la paciente puede optar por continuar con el embarazo, a pesar del continuo deterioro de la función renal, y requerir diálisis ocasionalmente.