Desde los años ochenta se ha reconocido la percepción del dolor en los recién nacidos; sin embargo, hasta el 80% de ellos no recibe ningún manejo previo a la realización de procedimientos dolorosos. El problema es mayor si se considera que, en promedio, hay 15 de estos procedimientos al día durante la hospitalización (
Múltiples guías de práctica clínica, como las publicadas por la Academia Americana de Pediatría (
La falta de conocimiento con respecto a la evaluación y manejo del dolor en neonatos es un problema generalizado, como se evidencia en estudios realizados en Corea (
Existen hallazgos de las consecuencias que tiene el manejo inadecuado del dolor, como son: inestabilidad fisiológica o hemodinámica, alteración en el desarrollo del cerebro y en el neurodesarrollo, anormalidades en los sistemas de respuesta al estrés y somatosensoriales, los cuales pueden persistir durante toda la infancia (
Los objetivos de la investigación fueron, por un lado, evaluar el impacto de diseñar e implementar una estrategia educativa en las percepciones y conocimientos del personal de salud que labora en tres unidades de recién nacidos de la ciudad de Bogotá (Colombia), tanto públicas como privadas; por otro, evaluar si existe un cambio en la práctica clínica con respecto a la evaluación y manejo del dolor comparando un periodo antes y después de la implementación de dicha estrategia educativa.
El presente trabajo corresponde a un estudio de antes y después. Fue llevado a cabo en el Hospital Universitario San Ignacio (institución privada de cuarto nivel de atención), en la Fundación Hospital de La Misericordia (institución privada de cuarto nivel de atención) y en el Instituto Materno Infantil de Bogotá (institución pública de tercer nivel de atención) entre junio y diciembre del 2018. Fue sometido al Comité de Ética de los tres hospitales donde se realizó (Acta 10-2018, Acta 251 del 24 de septiembre de 2018 y Acta 68-2018, respectivamente). Los participantes de la encuesta firmaron consentimiento informado. El trabajo se realizó en tres fases.
Se analizaron 75 historias clínicas (25 en cada institución) que incluían a neonatos que hubiesen tenido algún procedimiento diagnóstico o doloroso menor (venopunción, paso de sonda, aspiración o inyección), o algún procedimiento doloroso terapéutico o mayor (intubación, inserción de catéter umbilical, punción lumbar, cirugía abdominal, etc.). En las historias clínicas se revisó si se había aplicado alguna escala para la evaluación del dolor, si hubo registro y manejo en el primer procedimiento doloroso de diagnóstico o menor y, en caso de que existiera, en el primer procedimiento doloroso terapéutico o mayor, tanto a nivel no farmacológico como farmacológico.
Para el análisis de las historias clínicas se excluyeron pacientes:
En protocolo de fin de vida (ver definición de variables), debido a que el manejo se encuentra en el marco de un protocolo estandarizado que incluye analgesia y sedación, para evitar o disminuir el dolor en patologías incurables o intratables ya conocidas. Con diagnóstico de asfixia perinatal moderada-severa en protocolo de hipotermia, dado que, además de encontrarse en protocolo de mínima manipulación, usualmente reciben opioides endovenosos que hacen que la evaluación del dolor no sea objetiva. Hospitalizados por ausencia de cuidador, debido a que están sanos y no requieren intervención para el dolor.
Después de dicha evaluación, se realizó una encuesta, entre junio y julio del 2018, dirigida a todo el personal asistencial que laboraba en las tres unidades de recién nacidos, incluyendo: médicos especialistas, médicos residentes, enfermeras, auxiliares de enfermería y terapeutas respiratorios. Se excluyeron estudiantes, personal con antigüedad menor de un mes, médicos interconsultantes o personal circunstancial y quien libremente no deseó participar de ella.
La encuesta tuvo un formato tipo Likert (véase
Esta estrategia contó con diferentes momentos en su segunda fase:
La fase final consistió en evaluar el resultado de la intervención educativa cinco meses después de la implementación:
Se analizaron 75 historias clínicas nuevas. En ellas nuevamente se evaluó si se aplicó alguna escala, y si hubo registro y manejo del dolor asociado con el primer procedimiento doloroso de diagnóstico o menor, y en el primer procedimiento doloroso terapéutico o mayor, tanto a nivel no farmacológico como farmacológico.
Adicionalmente, se aplicó la misma encuesta (véase
El tamaño de muestra se calculó con base en resultados de estudios previos, donde se reportó que el uso de métodos para aliviar el dolor varía entre un 30,8% y un 75,7%; el uso de las escalas para evaluar el dolor se encuentra entre el 22,5% y el 65,6%, y la recolección de información sobre el manejo del dolor en el paciente hospitalizado oscila entre un 51,2% y un 81,2% (
Se reporta media y desviación estándar mediana, o mediana y rango intercuartílico, dependiendo de si se cumplía el supuesto de normalidad en la distribución de los datos, el cual se evaluó mediante una prueba de Shapiro-Wilk. Para comparar variables continuas se usaron una prueba T y una prueba de Mann-Whitney, según el tipo de variable. En las proporciones pareadas se utilizó una prueba de McNemar. Los indicadores que se tomaron de las historias clínicas para el análisis pareado de proporciones fueron: registro de dolor en el primer procedimiento diagnóstico, en el primer procedimiento terapéutico, registro de escalas de dolor y registro de uso de analgesia no farmacológica y de analgesia farmacológica en alguno de los dos momentos.
Las características de los pacientes evaluados antes de la implementación de la estrategia educativa y después de esta se presentan en la
DE: desviación estándar; RIQ: rango intercuartílico.
En el 100% de los pacientes se realizaron procedimientos diagnósticos o menores; el primer procedimiento diagnóstico doloroso fue la venopunción, en más del 80% de los neonatos.
En la
Se invitó a participar a 102 profesionales de la salud. De ellos 70 profesionales participaron en cada periodo de tiempo. Las características de población encuestada se presentan en la
Tanto en el periodo pre como en el postintervención, la participación fue predominante femenina, de profesionales en edad media (30 a 50 años), que trabajan en instituciones privadas con unidades de más de 20 camas de recién nacidos. Dada la rotación de personal en las unidades, las características de la población en los dos momentos del tiempo fue diferente en lo referente a la profesión, con una mayor representación de médicos en el periodo postintervención (véase
Con respecto a los conocimientos y percepciones antes de la intervención educativa, el 64,2% de los encuestados manifestó estar de acuerdo o totalmente de acuerdo con la afirmación “He recibido entrenamiento o capacitación en el manejo del dolor en recién nacidos”; sin embargo, solo el 57,1% lo estuvo con la afirmación “Yo registro el dolor”, y el 44,2%, con “Yo aplico una escala de dolor”. De forma similar, el 78,5% manifestó estar de acuerdo con la afirmación “Conozco las medidas no farmacológicas para manejo del dolor”, pero solo el 69,2% indicó aplicarlas. En el caso de las medidas farmacológicas, los porcentajes fueron 86,9% y 68,5%, respectivamente.
Las
TA: totalmente de acuerdo; DA: de acuerdo; NAND: ni acuerdo ni en desacuerdo; DE: desacuerdo; TD: totalmente en desacuerdo.
TA: totalmente de acuerdo; DA: de acuerdo; NAND: ni acuerdo ni en desacuerdo; DE: desacuerdo; TD: totalmente en desacuerdo. PC: posición canguro; MI: mínimamente invasivos; VP: venopunciones; AT: aspirado traqueal; IO: intubación orotraqueal; TT: tubos de tórax; PL: punción lumbar; VO: valoración oftalmológica.
Al analizar separadamente los grupos de personal médico, con los profesionales de salud no médicos, incluyendo enfermeras y terapeutas, se evidenció que el cambio en la proporción de participantes que estaban de acuerdo o totalmente de acuerdo con las afirmaciones: “Conozco las medidas no farmacológicas para el manejo del dolor” (73,5% vs. 92,8%;
En este trabajo, pionero en Colombia, se encontró que luego de desarrollar e implementar una estrategia de intervención educativa en el personal de la salud que trabaja con recién nacidos hospitalizados, se logra un incremento significativo en el uso de escalas para el manejo del dolor, se eleva la adherencia al registro del dolor en las historias clínicas y se utilizan más frecuentemente medidas farmacológicas para prevenirlo y tratarlo cuando se realizan procedimientos dolorosos.
En nuestro estudio encontramos que el cambio fue moderado en la percepción del personal de salud con respecto al registro del dolor (78,4% vs. 85,2%%), a diferencia de otros autores (
Con respecto al uso de métodos (farmacológicos y no farmacológicos) para aliviar el dolor, nosotros encontramos un aumento menor al reportado por Aymar et al. (
Los datos registrados en la literatura son consistentes con los encontrados en este estudio. En nuestro caso, una mayor proporción de participantes considera que registran más el dolor, aplican colectiva e individualmente más escalas de dolor, conocen más las medidas no farmacológicas, utilizan más medidas farmacológicas para procedimientos dolorosos terapéuticos mayores y consideran que después de la intervención se maneja bien el dolor en su unidad; pero no ocurre igual con las medidas no farmacológicas. En los registros analizados en las historias clínicas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas, excepto en el manejo no farmacológico. La frecuencia de registro de dolor en procedimientos dolorosos diagnósticos antes y después de la intervención fue mayor, con un incremento mayor al 30% en los procedimientos terapéuticos, como cirugías e inserción de catéteres, y mucho menor en procedimientos menores, como punciones de talón o venopunciones, que son los más frecuentes.
En la prueba piloto de la implementación de la estrategia, encontramos que utilizar una escala de dolor difícil de entender o aplicar, con múltiples ítems, no lograría la adherencia necesaria (
La principal limitación de este estudio es la ausencia de un grupo de control de unidades en las que no se realizara una estrategia educativa; sin embargo, durante la ejecución de este trabajo no se implementaron medidas a la cuales pudieran atribuirse los cambios observados. Adicionalmente, es una limitación que el personal de la salud evaluado antes y después de la intervención no fuese exactamente el mismo, lo que refleja la realidad de las unidades de cuidado intensivo en Colombia, donde hay una gran rotación de personal. No obstante, estos datos sugieren que el beneficio de las intervenciones puede ser importante, incluso bajo estas condiciones, siempre que se mantengan estrategias de entrenamiento que incluyan al nuevo personal que ingrese a cada institución, como se hizo en nuestra estrategia.
Este estudio demostró que implementar una estrategia educativa mejora la sensibilidad al manejo del dolor, reflejada en el diagnóstico y la terapia aplicada de manera oportuna. Estos hallazgos sugieren que se debe insistir en el desarrollo de protocolos estandarizados para el manejo del dolor en cada institución de salud, incluyendo escalas que permitan evaluarlo de manera objetiva y así mismo instaurar la terapia adecuada.
Ninguno de los autores posee conflicto de intereses.
Masculino Femenino
Menor de 30 años 30-50 años Mayor de 50 años
Neonatólogo Médico pediatra Médico residente Médico general Enfermera jefe Auxiliar de enfermería Terapeuta respiratoria
Público Privado
Menos de 10 camas 10 a 20 camas Más de 20 camas
Menos de cinco años Entre cinco años y diez años Más de diez años
1 = Totalmente de acuerdo 2 = De acuerdo 3 = Ni de acuerdo ni en desacuerdo 4 = En desacuerdo 5 = Totalmente en desacuerdo
7. Los neonatos son capaces de percibir el dolor 8. Los prematuros son más sensibles al dolor 9. Los procedimientos dolorosos repetidos causan deterioro neurológico 10. He recibido entrenamiento o capacitación en el manejo del dolor en recién nacidos 11. Registro y manejo del dolor 12. En mi unidad se aplican escalas de dolor 13. Yo aplico una escala de dolor 14. Conozco y aplico las medidas farmacológicas para manejo del dolor 15. Conozco y aplico las medidas no farmacológicas para manejo del dolor 16. Utilizo posición canguro, lactancia, contención para procedimientos mínimamente invasivos 17. Utilizo glucosa o sacarosa para venopunciones, sondeos, aspiración traqueal o glucometría 18. Utilizo alguna medida farmacológica para intubación orotraqueal, tubos de tórax, inserción de catéteres, 19. Utilizo mi propia percepción del dolor en lugar de escalas 20. Mi percepción es suficiente para una adecuada evaluación del dolor 21. Siento que en mi unidad se maneja adecuadamente el dolor de los recién nacidos
22. Me gustaría recibir una capacitación grupal 23. Me gustaría recibir una capacitación individual 24. Me gustaría recibir un incentivo por aplicar el protocolo de dolor 25. Me gustaría que hubiese un grupo líder en el manejo del dolor en nuestra unidad 26. Me gustaría que hubiese observaciones en nuestra unidad y luego retroalimentación