Introducción

El síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva de sueño (SAHOS) hace referencia al conjunto de signos y síntomas que acompañan episodios recurrentes de limitación o disminución del paso de aire durante el sueño, consecuencia de una alteración anatómica funcional de la vía aérea superior (VAS) (1). Esta enfermedad se ha convertido en un importante problema de salud pública en los países industrializados, por su significativa morbimortalidad, ya que genera altos costos en salud, debido a su asociación con otras enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus y depresión. Todo lo anterior incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares como infarto al miocardio y accidentes cerebrovasculares (1,2).

Aunque en Colombia no se conoce con exactitud la prevalencia de esta enfermedad, datos obtenidos de un metaanálisis publicado en Sleep Medicine Reviews, de 2016, basado en hallazgos polisomnográficos, señalan que en la población adulta en general se encuentra entre el 6% y el 17% y aumenta con la edad; además, es mayor en hombres obesos y mujeres posmenopáusicas (1). Sin embargo, la prevalencia general de los trastornos respiratorios del sueño es del 24% en hombres y del 9% en mujeres, y la prevalencia del SAHOS es del 4% en hombres y del 2% en mujeres (3).

La evaluación del sitio, la extensión y la gravedad del evento obstructivo en el paciente dormido es un desafío clínico, dadas las dificultades para medir adecuadamente la faringe, debido en gran medida a los cambios morfométricos por la posición, la respiración y el estado de conciencia del individuo (4). La ubicación precisa del sitio o sitios de obstrucción es esencial para lograr tasas de éxito satisfactorias en el tratamiento, pero es limitada, porque la exploración se realiza en sujetos despiertos (5).

A pesar de que la endoscopia del sueño inducida por medicamentos (DISE, por sus siglas en inglés) permite una evaluación exhaustiva y específica de la obstrucción faríngea en el paciente dormido, hay pocos datos que correlacionen la zona de obstrucción con cada tipo de paciente, teniendo en cuenta edad, género, índice de masa corporal (IMC), índice de apnea e hipoapnea (IAH) y puntaje en la escala de Epworth. De ahí que conocer las áreas de obstrucción de la vía aérea de manera detallada y predecir movimientos mandibulares durante el sueño según cada paciente, individualiza cada caso y enfoca el tipo de tratamiento para cada paciente, sobre todo en aquellos que no toleran la presión positiva continua de las vías respiratorias y en los cuales han fallado otras técnicas quirúrgicas u otros tratamientos.

El propósito del estudio fue identificar las zonas de obstrucción más afectadas, asociándolas con las características clínicas de cada paciente y así establecer posibles causas del SAHOS, relacionándolas con la necesidad un plan de tratamiento quirúrgico o no quirúrgico basado en la efectividad de las maniobras durante el examen. Se decidió realizarlo en el Hospital San Ignacio (HUSI), debido a que es una de las pocas instituciones colombianas que llevan a cabo este examen y que, además de predecir el colapso de la vía aérea, predice el efecto del avance mandibular en cualquier tipo de obstrucción.

Materiales y métodos

Previo aval del Comité de Investigación y Ética de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana y del HUS), se realizó un estudio retrospectivo descriptivo, revisando un total de 110 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de SAHOS que habían asistido a la unidad Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial entre 2017 y 2020. Se incluyeron historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con resultado de IAH según polisomnografía mayor a 5, con componente obstructivo y con examen DISE. Se excluyeron historias de pacientes con apnea de tipo central e historias que no tuvieran datos completos de las variables que se iban a evaluar. Los datos se registraron en Microsoft Excel® como rango de edad, génerom IMC, puntaje de Epworth, IAH, antecedentes quirúrgicos en la VAS, agente sedante, mejoría a la maniobra de Esmarch y elevación del mentón, grado y dirección de obstrucción de velofaringe, orofaringe, base de lengua, epiglotis y efectos adversos. Posteriormente, analizaron variables que identificaron sitio, grado y dirección de obstrucción; severidad de la apnea; IMC; puntaje de Epworth; efectividad de las maniobras de Esmarch, y elevación del mentón, por género y rango de edad, además de hallazgos asociados con el agente sedante y efectos adversos.

Resultados

Se revisaron 110 historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico de SAHOS, sometidos a DISE. Se descartaron 19 pacientes, por datos no reportados en la historia clínica, y 2 pacientes, por diagnóstico de síndrome de Down, a los que no se les realizó la escala de Epworth, por su función neurológica. En el estudio se incluyeron un total de 89 pacientes: 64 hombres (71,91%) y 25 mujeres (28,09%) con una edad promedio de 47,71 años. La distribución de rangos de edad, la severidad del SAHOS, puntaje de Epworth e IMC de la población de estudio se puede apreciar en las figuras 1 a 4. El resumen de características demográficas se encuentra en la tabla 1.

Evaluación de grado y dirección de la obstrucción

Según la clasificación VOTE, en la velofaringe, el 83,15% presentó una obstrucción mayor deñ 75%, aun cuando es mayor en dirección anteroposterior en hombres y en dirección concéntrica en mujeres (figura 5).

En la orofaringe, la mayoría de los pacientes entre un rango de edad de 53 a 63 años presentó una obstrucción menor al 50%. Sin ningún tipo de obstrucción al evaluar la dirección en 37 pacientes, y obstrucción lateral en 8 (figura 6).

En la base de la lengua, el grado de obstrucción en la población general fue menor al 50% en dirección anteroposterior, para un total del 37,08%. Hubo obstrucción parcial en el 32,08% de los pacientes, sobre todo en mujeres, y obstrucción completa, en el 30,34% de los casos (figura 7).

El 88,46% de los pacientes no tuvieron obstrucción en la epiglotis, seguido del 7,69% que presentaron obstrucción parcial en dirección lateral (figura 8).

Efectividad de las maniobras durante el sueño inducido por medicamentos

La maniobra de Esmarch demostró ser efectiva en el 91,01% de la población general: 100% en mujeres y 87,5% en hombres, en todos los rangos de edad. Los hombres en quienes no fue efectiva esta maniobra, presentaron una obstrucción mayor al 75% en la velofaringe, y entre 50% y 70% en la orofaringe y en la base de la lengua.

Se evidenció cierta mejoría realizando la maniobra de Esmarch en todos los pacientes con un IMC < 19 a > 30; sin embargo, en proporción y en relación con el número de pacientes, uno (14,29%) de cada 7 pacientes con IMC > 30 no reportó mejoría, lo que predispone a la no efectividad de la maniobra de Esmarch en pacientes con obesidad (figura 9).

Resultados de maniobra de elevación de mentón

La maniobra de elevación del mentón reportó una efectividad del 86,52% en la población general analizada. Los pacientes que no mostraron mejoría, a su vez, no presentaron mejoría frente a la maniobra de Esmarch, con una obstrucción >75% en la velofaringe y una obstrucción >50% en la orofaringe. De igual manera, la maniobra de elevación del mentón reportó efectividad en la gran mayoría de los pacientes, pero en pacientes con un IMC > 30, un total de 2 pacientes (28,57%) no reportaron mejoría. Ello lleva a concluir que el IMC se relaciona con la efectividad de las maniobras (figura 10).

La maniobra de Esmarch y la maniobra de elevación del mentón fue efectiva independientemente del antecedente quirúrgico y del agente sedante utilizado.

Un total de 51 (57,3%) pacientes tuvo efectos adversos, en un rango de edad de 42 a 52 años. De estos, 49 presentaron desaturación <80% con cualquier tipo de agente sedante. Como hallazgo, el agente sedante más utilizado fue el propofol. Una de las mujeres sedada con propofol presentó, además de desaturación menor a 80%, síntomas aspirativos y relajación de esfínteres. Por otro lado, un hombre de 37 años se tornó agresivo durante la sedación con propofol. El uso de este último, junto con otro agente sedante, se asocia con la presentación de arritmias.

Un total de 6 pacientes (11,76%) con obesidad presentaron desaturación <80%, al igual que 24 pacientes (47,06%).

Discusión

Nuestro estudio demostró una prevalencia de SAHOS mayor en hombres en un rango de edad de 42 a 52 años, similar a lo reportado en la literatura. Ello demuestra que el SAHOS es mayor en hombres que en mujeres en una prevalencia de edad de 30 a 69 años, sin exceptuar que se puede presentar en grupos poblacionales de mayor edad y que las mujeres posmenopáusicas y obesas tienen mayor riesgo (6,3).

Factores de riesgo como el IMC y la edad son altamente significativos y cumplen un papel importante en la severidad de la apnea del sueño, al igual que en el DISE, ya que los pacientes con sobrepeso y obesidad son susceptibles de presentar efectos adversos durante este examen. En este estudio, un total de 7 pacientes presentaron obesidad, y de estos 3 (2 mujeres y 1 hombre) tuvieron un IAH de moderado a severo, usando como referencia el IMC. Aunque en esta población los trastornos del sueño pueden estar relacionados con medicamentos, enfermedades crónicas, condiciones físicas, mentales y estilo de vida, en este grupo de pacientes no se puede tomar como referencia el IMC, debido a la pérdida de masa muscular y peso, por lo que se recomienda usar la circunferencia del cuello o una relación cintura-cadera (6).

En un artículo de Lee et al. (7), de 2017, el IMC mostró ser un factor de riesgo, debido a que es un indicador fuerte para las complicaciones con enfermedades cardiovasculares y aumento de casos de SAHOS, sobre todo en personas de mediana edad. Así mismo, pacientes con un alto IMC, aumenta la grasa corporal en la VAS, ello disminuye la amplitud de las vías respiratorias y provoca apneas. Tomando como referencia lo anterior, en nuestro estudio se observó que el sobrepeso y la obesidad aumentan el riesgo de obstrucción en zonas anatómicas altas, como velofaringe y orofaringe; además, este tipo de pacientes fueron susceptibles a presentar efectos adversos durante el DISE. Sin embargo, aunque la gran mayoría de pacientes con SAHOS son obesos, no todos los obesos tienen SAHOS (8).

Datos de un estudio de cohortes de Wisconsin destinado a determinar la historia natural de los efectos cardiopulmonares de los trastornos respiratorios del sueño y su prevalencia, indican que una desviación estándar en el aumento IMC está asociado con un aumento de 4 a 5 veces el riesgo de trastornos respiratorios del sueño y que cada cambio en el porcentaje de peso está asociado con un cambio medio aproximado en el IAH del 3% (9).

El colapso completo de las paredes faríngeas se asocia fuertemente con la gravedad de la enfermedad en los pacientes con apnea obstructiva del sueño. La zona más frecuente de colapso de la VAS es en el esfínter velofaríngeo (10), y si bien esta no es la única área de obstrucción, ya que la base de la lengua puede ejercer un papel destacado e incluso en muchos casos asociarse con una obstrucción multinivel, ello se debe a la ausencia de un soporte osteocartilaginoso que hace de ella una zona fácilmente colapsable (10).

En este estudio hubo un total de 6 pacientes con una obstrucción >75% en todas las cuatro áreas evaluadas, la mayoría hombres con un IMC de 25 a 30, con un puntaje en la escala de Epworth moderado e IAH moderado. Todos mejoraron a la maniobra Esmarch y a la elevación del mentón, y en los pacientes donde no fue efectiva la maniobra de Esmarch, el 100% presentó obstrucción >75% en la velofaringe; el 75% obstrucción >50% en la orofaringe, y el 62% de los pacientes obstrucción >50% en la base de lengua. Ello muestra que la efectividad de las maniobras no está relacionada con el grado de obstrucción de la vía aérea.

Aunque el paciente despierto es útil para evaluar cualquier variación anatómica de las estructuras de las vías superiores respiratorias, esta valoración es menos útil para predecir el colapso de los tejidos blandos de la VAS que se produce durante el sueño (11). El DISE, a diferencia de la polisomnografía, permite una visualización clínica directa del grado de colapso de la vía aérea durante el sueño, por lo que ha sido generalmente aceptado como parte importante de la evaluación preoperatoria en pacientes con SAHOS, ya que determina el impacto de las maniobras de avance mandibular y predice, de esta manera, el éxito de tratamientos quirúrgicos y de la aparatología de avance mandibular. Esto también como parte de la evaluación postoperatoria, que evalúa el grado de estabilidad de las paredes faríngeas laterales y sitios residuales de obstrucción (12,13).

En cuanto a los agentes sedantes más usados documentados en la literatura, se encuentran el midazolam, el propofol y la dexmedetomidina. En un estudio de Charakorn y Kesirian, citado en el artículo de Chong et al. (11), la sedación con propofol disminuye el tono muscular del geniogloso y aumenta la colapsabilidad de las vías respiratorias superiores en una sedación más profunda, que puede dar lugar a inexactitudes en la evaluación. Por ello, se deben tener en cuenta los parámetros electroencefalográficos procesados como índice biespectral. En el HUSI, el medicamento más usado fue el propofol, debido a que es un medicamento con un inicio de acción rápido, una vida media corta y una rápida reversión de la sedación. La mayoría de los pacientes sedados presentaron como efecto adverso desaturación <80 y la combinación de propofol más otro agente sedante se asoció con la presentación de arritmias.

Sin embargo, faltan estudios prospectivos que comparen el uso de diferentes técnicas anestésicas para el DISE, por lo cual la elección del agente sedante dependerá de la preferencia institucional (14).

Conclusiones

El estudio comprobó que el género masculino y la edad media es la población más afectada por SAHOS, al igual que el sitio más colapsado de la VAS es la velofaringe, de acuerdo con la literatura, y con una obstrucción >75% en esta zona, reportada en nuestro estudio. La obesidad y el sobrepeso se han considerado un factor importante, ya que aumenta el riesgo de obstrucción en las zonas anatómicas altas (velofaringe y orofaringe), lo que predispone, además, a presentar efectos adversos durante la realización del examen y a la inefectividad de las maniobras durante el examen.

Tanto la maniobra de Esmarch como la maniobra de elevación del mentón mejoran la obstrucción en la gran mayoría de pacientes, y en todos los rangos de edad. Así mismo, imitan el efecto de un reposicionamiento mandibular, por lo que el DISE, además de ser un examen diagnóstico suplementario a la polisomnografía (considerada el patrón de referencia), puede predecir la probabilidad de eficacia tanto de un aparato de avance mandibular como la de procedimientos quirúrgicos de avance maxilomandibular (15).

Se considera que el DISE es de amplia utilidad, ya que, a diferencia de la polisomnografía, permite una visualización clínica directa de los sitios de obstrucción en un estado semejante al sueño; por ello, debe ser utilizado para individualizar tratamientos, según las características clínicas de cada paciente. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los riesgos y complicaciones que se pueden presentar durante el procedimiento van desde la desaturación rápida de oxígeno, reacción alérgica asociada con los sedantes, epistaxis por traumatismo en la mucosa nasal, bradicardia, hipotensión y sobresedación. Este examen está contraindicado en aquellos pacientes con riesgos anestésicos ASA 4 y mujeres embarazadas, por lo que deben ser llevadas a valoración preanestésica. En consecuencia, debe estandarizarse su uso y protocolo de realización.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener conflicto de intereses con la industria farmacéutica.

Agradecimientos

Queremos resaltar la colaboración del HUSI y de la Pontificia Universidad Javeriana, Departamento de Anestesia, Unidad de Otorrinolaringología y Cirugía Oral y Maxilofacial, al Dr. Álvaro Pedraza y a los residentes de otorrinolaringología.

Referencias

Información adicional

Cómo citar: Contreras Rojas AM, León Rodríguez O de, Barrientos Sánchez S. Endoscopia durante el sueño inducido por medicamentos en pacientes con síndrome de apnea-hipoapnea en un hospital universitario. Univ. Med. 2023;64(1) https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed64-1.suen

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