O aborto é um tema que está vinculado à vivência reprodutiva da mulher, incluído nas políticas públicas de saúde, nos programas de atenção à saúde da mulher para atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS). Cabe destacar que as reflexões sobre esta temática são constantes, uma vez que no Brasil, é um problema de saúde pública, tanto pela magnitude como pela persistência (1,2).

Abortos podem ser classificados em seguros, menos seguros ou inseguros, dependendo do método utilizado para sua indução e do profissional responsável pela assistência. Nesse contexto, no Brasil, a legislação acerca do aborto é antiga, e contemplada no artigo 128 do Código Penal de 1940, que exime da condição de crime à interrupção da gravidez quando resultante de estupro (o aborto é precedido do consentimento da gestante, ou, quando incapaz, de seu representante legal) e em casos de risco de vida à gestante. Nos casos de anomalia fetal incompatível com a vida, embora não esteja contemplado na legislação como aborto legal, a interrupção da gravidez pode ser solicitada caso haja interesse da gestante, mediante autorização judicial (3).

Além disso, cabe destacar ainda aspectos relacionados ao aborto inseguro, em que a Organização Mundial de Saúde (OMS) define como um procedimento para o término da gestação, realizado por pessoas sem a habilidade necessária ou em um ambiente sem padronização para a realização de procedimentos médicos, ou a conjunção dos dois fatores. Apesar dos avanços científicos capazes de proporcionar um abortamento seguro para a mulher, abortos inseguros continuam a ocorrer, causando aumento dos custos ao sistema de saúde, complicações e mortes maternas (4).

Na Pesquisa Nacional de Aborto 2016, a mais recente, traz que o aborto é um fenômeno frequente e persistente entre as mulheres de todas as classes sociais, grupos raciais, níveis educacionais e religiões. Em 2016, quase 1 em cada 5 mulheres, aos 40 anos já realizou, pelo menos, um aborto. Em 2015, foram, aproximadamente, 416 mil mulheres. O abortamento está relacionado a aproximadamente 5% do total de mortes maternas e está entre as cinco principais causas de morte materna. O fato de o aborto ser ilegal em algumas ocasiões faz com que existam subnotificação e mascaramento das causas de morte materna (5).

A vivência dos enfermeiros na maternidade os possibilita identificar os abortos em dois tipos, os que ocorrem de forma espontânea e os provocados. É importante destacar que o aborto pode ser compreendido como voluntário e involuntário, este pode se dividir em dois subtipos, o aborto espontâneo ou natural (por questões de saúde/doença endógenos), e o aborto acidental ou ocasional (devido a fatores externos). Além disso, existe o aborto permitido em casos de determinação judicial (6).

Desse modo, por ser uma problemática social que reflete no cotidiano dos serviços de saúde, torna-se relevante compreender o conhecimento apresentado pelos enfermeiros que trabalham com saúde da mulher em maternidades sobre o aborto. Além disso, devido ao aborto não ser descriminalizado no país, e o tema ser considerado ainda um tabu na sociedade, carece de pesquisas que abordem a temática. Dessa forma, objetiva-se compreender o conhecimento dos enfermeiros que atuam em maternidades sobre o aborto.

Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa (7) e seguindo as diretrizes e recomendações consolidadas para elaboração de relatórios de pesquisas qualitativas, do inglês Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) (8).

A pesquisa foi desenvolvida em dois hospitais maternidade localizados em uma cidade do interior do nordeste brasileiro. A cidade em questão é município polo, dando suporte para mais de 14 cidades vizinhas. Um dos hospitais se caracteriza por ser privado com leitos destinados a assistirem mulheres pelo SUS e o outro trata-se de um hospital público estadual. Os hospitais são de médio porte, referência em assistência à saúde da mulher, e realizam procedimentos como curetagem, partos, exames ginecológicos, daí sua importância para o estudo.

A população da pesquisa foi constituída por enfermeiros que atuam na assistência às mulheres nos referidos hospitais. A amostra foi composta por 100% da população estudada, que corresponde a uma quantidade de 15 (n = 15) enfermeiros que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: atuar diretamente na assistência às mulheres; ter atendido pacientes em abortamento ou com consequências físicas e psicológicas do processo de aborto. Como critérios de exclusão: aqueles que estivessem de férias e ou afastados por outros motivos no decorrer da pesquisa.

A coleta de dados foi realizada entre julho e agosto de 2016. Foi utilizada a técnica da entrevista, seguindo um roteiro norteador elaborado previamente pelos autores divididos em duas partes, na primeira constavam variáveis sociobiográficas e a segunda com questões abertas abordando: Qual sua percepção sobre o aborto? Já prestou assistência à mulher com história de aborto? Qual a sua conduta no atendimento a pacientes com aborto? Na sua opinião, qual o papel do enfermeiro na atuação perante o aborto? Não foi realizado pré-teste do instrumento.

As entrevistas foram realizadas pelos dois autores, na época alunos de graduação em enfermagem, que passaram por um treinamento prévio sobre a técnica. Elas ocorreram nos locais de trabalho dos enfermeiros, em uma sala reservada, durante o período de menores atividades, estando somente o pesquisador e entrevistado na sala. As entrevistas foram gravadas em aparelho celular, no formato MP3, e tiveram duração de aproximadamente 30 minutos.

O conteúdo das entrevistas foi posteriormente, transcrito e devolvido aos participantes para correções e observações. Para o tratamento dos dados sociobiográficos utilizou-se de estatística descritiva simples apresentando-se em frequência e porcentagem com ajuda do editor de planilhas Microsoft Office Excel 2010.

Para estruturação e análise dos dados das entrevistas, foi utilizado o software IRaMuTeQ (Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires) 0.6 alpha 3. Utilizou-se da ferramenta de Classificação Hierárquica Descedente (CDH) (9).

A CHD realizou a correlação das palavras em segmentos no corpus textual, comparando com a lista de formas reduzidas (lematizadas), dividindo os segmentos de textos, com relação à frequência de palavras, e apresentando como resultado o esquema hierárquico de classes. Subsequentemente, realizou-se análise de conteúdo de Bardin (10) na formulação categorial; e respeitaram-se as etapas de pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Assim, emergiram três categorias temáticas, oriundas de 15 códigos. Não houve feedback dos resultados aos participantes.

A pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com o parecer n.º 1.575.939, sob CAAE n.º 56210716.7.0000.5296. Foi designada a combinação letra e número, por exemplo: “Enf1 a Enf15”, para preservar o anonimato dos participantes da pesquisa.

Sobre a caracterização dos sujeitos, 86,6% (n = 13) eram do sexo feminino, 13,4% (n = 2) eram do sexo masculino. Em relação à idade, 34% (n = 5) estavam na faixa etária de 25 a 35 anos, 34% (n = 5) estavam entre 36 e 45 anos, 26% (n = 4) entre 46 e 55 anos e 6% (n = 1) estavam na faixa etária de 56 a 65 anos, sendo a idade média de 41 anos, com máxima de 61 anos e mínima de 27 anos.

Sobre o tempo de formados, a média é de 15,6 anos, sendo a máxima de 31 anos e mínima de 4 anos. Sobre o tempo de trabalho no referido hospital a média é de 2,3 anos, sendo o máximo de quatro anos e o mínimo de três meses. Ressalta-se que apenas um sujeito não tinha uma especialização em uma área ou mais, e somente dois sujeitos (n = 2) 13,3% tinham especialização em enfermagem obstétrica.

Sobre a análise das entrevistas, a CHD identificou a raiz semântica das palavras em um determinado contexto e, em seguida, extraiu as classes de enunciados representativos, apresentando o resultado em forma de dendograma, conforme a figura 1.

Figura 1

Houve um aproveitamento dos segmentos de texto (ST) de 75%. As classes lexicais foram formadas pelo conjunto de vocábulos que têm sua associação estatisticamente significante, cada conjunto representando um assunto, resultado da aproximação de significados das palavras das classes, e pode ser descrito como o vocabulário que os define. O corpus foi dividido em cinco classes.

O conjunto de análises quali-quantitativas, mediadas pela estatística lexical e a construção das classes pelo método de Reinert, feitas pelo IRaMuTeQ, resultou em indicativos para o surgimento das categorias para discussão no estudo; e, após uma pré-análise qualitativa, os dados foram codificados, classificados e categorizados, como se observa na tabela 1.

Tabela 1

Com base nas classes e segmentos de textos evidenciados pela CHD, construíram-se categorias temáticas apoiadas na análise de conteúdo de Bardin (10), apresentadas a seguir:

Estima-se que 56 milhões de mulheres procuram o aborto a cada ano. O acesso ao aborto seguro é considerado um direito humano e tem diretamente contribuído para uma queda acentuada na mortalidade e morbidade materna em todo o mundo. Ainda assim, mulheres procuram abortos inseguros em lugares onde o aborto seguro e legal é inacessível. Para cada 100.000 abortos inseguros realizados em áreas desenvolvidas, 30 mulheres morrerão de complicações. Em países em desenvolvimento, como no Brasil, esse número aumenta para entre 220-520 mortes por 100.000 (11). Seja o aborto espontâneo ou provocado de forma insegura, sabe-se que comumente enfermeiras e parteiras estão envolvidas nesse processo de cuidado (12).

Causas não genéticas, como fatores sociodemográficos e estado de saúde, estiveram entre as condições mais associadas ao abortamento espontâneo. No continente asiático houve predominância na correlação do aborto espontâneo com fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade, tabagismo e atividades laborais. Já nas Américas destacam-se causas relacionadas aos fatores sociodemográficos, como baixa renda e baixa escolaridade (13).

O aborto espontâneo é a adversidade gestacional mais comum, sendo, muitas vezes, de etiologia desconhecida. Na maioria das pacientes tem causa multifatorial o que torna sua investigação difícil. O problema é definido como a interrupção da gravidez de forma involuntária, até 22 semanas gestacionais. Entre as consequências, destacam-se os prejuízos emocionais e psicológicos para os casais envolvidos, corroborando com os resultados desse estudo, existindo ainda o risco de morte da gestante em decorrência de complicações, além de custo elevado para os cofres públicos (13).

Sobre os abortos voluntários, ou “provocados”, são considerados crime no país, mas ainda assim são tidos como “corriqueiros” no setor do estudo. É importante refletir sobre os casos que são declarados como espontâneo, mas que se trata de um aborto provocado, o que ocorre na maioria dos casos, visto que nem sempre o profissional tem como saber.

Em razão da norma social condenatória, as mulheres tendem a omitir a interrupção voluntária da gravidez ou declarar o aborto como espontâneo, o que resulta em subestimação da sua ocorrência. Isso se agrava muito em contextos de ilegalidade da prática, nos quais a clandestinidade e a falta de assistência médica ocasionam abortos realizados em condições inseguras, ou seja, praticados por indivíduos não qualificados e/ou em ambientes sem os padrões sanitários mínimos (14).

A clandestinidade e o estigma associados ao aborto tornam complexa a sua investigação, a começar pela sua própria admissão pelas mulheres. A interrupção voluntária de uma gravidez envolve conflitos morais, éticos e religiosos, que aliados à condenação social e reforçados pela ilegalidade, resultam em omissão do relato ou na sua declaração como espontâneo (14).

Estudo aponta a concentração (entre 72% e 78%) da experiência do aborto induzido entre adolescentes mais velhas, de 17 a 19 anos, dados estes que se referem à idade na realização do último aborto. Entretanto, esses trabalhos evidenciam a necessidade de ampliar o recorte etário das pesquisas tradicionais, incluindo meninas de 10 a 14 anos, possivelmente pela constatação do começo da vida sexual, destacando que 17% dos abortos realizados no Brasil foram feitos por adolescentes de 12 a 18 anos, sendo 26% entre 12 e 15 anos, e 74% entre 16 e 17 anos (5).

São vários os determinantes envolvidos no processo de aborto provocado, que devido a ilegalidade, impede um maior aprofundamento das pesquisas. Em um estudo realizado com mulheres moradoras das favelas do Rio, as entrevistadas apontaram várias formas de realizar o aborto, em clínicas clandestinas ou com uso do medicamento Cytotec® (misoprostol), sendo esta, a forma mais identificável pelos enfermeiros do nosso estudo (15).

Em uma revisão de escopo, aponta-se que o trabalho do enfermeiro e parteiras com mulheres e o aborto, esbarram em regulamentações das instituições e países, bem como questões e valores pessoais, o que limita seu conhecimento e prática, bem como os registros estatísticos. Além disso, a principal ação desenvolvida por eles diz respeito ao apoio psicológico, resultado semelhante ao nosso estudo (16).

Ao investigar sobre o conhecimento e prática dos enfermeiros sobre o aborto, estudo realizado em Botswana aproxima-se dos resultados desse artigo, ao apontar que os profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) conheciam sobre os tipos de aborto e o manejo, bem como os procedimentos a serem realizados. Porém, esse conhecimento dependia de cada profissional, pois questões religiosas, morais, pessoais, influenciavam a opinião deles sobre o assunto e sobre as próprias mulheres. Apesar desses preconceitos e da relatada falta de clareza sobre seu papel legal no manejo do aborto, muitos profissionais de saúde reconheceram sua obrigação de cuidar dos pacientes (17).

O fato de ser identificado um aborto espontâneo ou provocado determina a forma como o enfermeiro percebe o aborto, visualizando os sentimentos de empatia com as mulheres que desejavam ter filhos e sofreram aborto espontâneo, e certo distanciamento com as mulheres que apresentam características de um aborto provocado. Esse fato influencia na sua prática, mesmo sabendo que não deve haver distinção no seu atendimento.

Em um estudo sobre vivências da interrupção espontânea da gravidez em primigestas no primeiro trimestre gestacional: um estudo fenomenológico, os achados corroboraram com os desta investigação que além dos conhecimentos sobre o aborto, é preciso saber intervir físico e psicologicamente, uma vez que o desamparo vivido pelas mulheres que abortam desencadeou sofrimento/dor emocional, que a dor em si não é só física, mas também é psicológica e que esta manifesta-se em tudo o que lembra a maternidade e o objeto de amor perdido, neste caso, em mulheres que desejavam ter um filho, gerando também empatia por parte dos profissionais (18).

A OMS possui diretrizes sobre o papel dos profissionais de saúde no fornecimento de abortamento seguro e contracepção pós-aborto, com recomendações baseadas em evidências sobre a gama de provedores que podem realizar intervenções para fornecer abortamento seguro, atenção pós-aborto e contracepção pós-aborto. A diretriz da OMS é de natureza global e deve ser contextualizada às configurações de cada país (19). Portanto, para além das ações individuais dos profissionais, é preciso a implementação de protocolos e leis que assegurem o trabalho da enfermagem nesses casos.

A mulher em situação de abortamento passa por um turbilhão de sentimentos, como medo, ansiedade, tristeza e culpa, além da sensação de não poder gerar outro feto. O Ministério da Saúde recomenda atenção humanizada às mulheres em abortamento. Para tanto, a qualidade da atenção deve garantir acolhimento, informação, aconselhamento, competência profissional, tecnologia apropriada disponível e relacionamento pessoal pautado no respeito à dignidade e aos direitos sexuais e reprodutivos (20).

A identificação do aborto e seu procedimento em si, envolve vários sintomas e características, e independente do motivo (se provocado ou não), requer atenção dos profissionais, visto que trará sentimentos importantes para a vida das mulheres, casal (se houver), e familiares. Como resultado de um outro estudo (18) notou-se que a depender das expectativas da mulher, esses sentimentos se aproximam do processo de luto. Além dos sinais físicos preditivos de aborto, como por exemplo (e principalmente) dor física, cólicas e metrorragias (sangramentos), as mulheres passam a exibir sinais de luto e desmotivação sobre a possibilidade de uma nova gravidez. Os enfermeiros podem monitorizar o desenvolvimento do processo de luto associado à vivência do aborto.

Dessa forma, a atenção de qualidade é um direito da mulher, sobretudo, quando esta se encontra em situação de vulnerabilidade física e emocional, independente de que seja um parto, um aborto espontâneo ou provocado. No que tange ao enfermeiro, é essencial o conhecimento aprofundado do código de ética, para estabelecer subsídio no exercício da profissão, visando proporcionar uma intervenção de enfermagem ética, legal e humanizada (21).

O profissional de saúde, em especial o enfermeiro, necessita estar capacitado para prestar assistência humanizada às mulheres no processo de abortamento ou pós-aborto. É preciso que os enfermeiros conheçam as alterações físicas e emocionais das pacientes, visando auxiliá-las na hospitalização mais humanizada (22).

O cuidado humanizado deve ser realizado com vistas a atingir a integralidade da atenção, pois deve haver dos profissionais de enfermagem um cuidado acolhedor, e não descriminalizador com a mulher em situação de abortamento, mesmo sendo ilegal no país, o cuidado da mulher não deve se basear de julgamentos, assim como apresentados pelos participantes.

Como citado dentre as ações executas pelo enfermeiro, observou-se o acolhimento. A literatura traz que este deve modificar o cotidiano do serviço, tornar-se usuário-centrado e ter a finalidade de ampliar o acesso, a qualidade do atendimento e contribuir para um SUS universal, integral e comprometido com a defesa individual e coletiva, pressupondo a melhora na relação entre usuários e profissionais (23).

Como foi citado pelos profissionais, a escuta qualificada é uma importante ferramenta do enfermeiro na assistência a essas mulheres. Dessa forma, a escuta apresenta-se como uma estratégia de comunicação essencial para a compreensão do outro, pois é uma atitude positiva de calor, interesse e respeito, sendo assim terapêutica (24).

Assim sendo, o cuidado deve ser humanizado às mulheres em situação de abortamento, devendo ocorrer nos serviços em que os profissionais de saúde/enfermagem devem acolher a mulher, oferecendo suportes físicos/emocional para que ela sinta-se segura quanto ao cuidado realizado, e respeitando as suas escolhas frente ao processo de abortamento não havendo julgamento e discriminação da mulher, e a culpabilizando pelo seu ato (24).

Pesquisa internacional (25) realizada com enfermeiros que atuavam em partos, reforça a necessidade do uso de uma comunicação terapêutica, o relacionamento terapêutico e estabelecimento de limites profissionais para reduzir a controvérsia e a vergonha em torno do procedimento estigmatizado. O estudo também aponta a necessidade dos enfermeiros adaptarem seu cuidado para atender às demandas psicológicas dos pacientes, e não só das questões biológicas.

Sobre isso, é importante reforçar que enfermeiros que atuam na saúde da mulher devem organizar sua assistência para além do parto, necessitando do desenvolvimento de competências psicológicas, utilizando técnicas psicossociais, criando espaço seguros para que as mulheres trabalhem seus sentimentos, e ampliem seus conhecimentos sobre sexualidade, gravidez, bem como buscar o apoio de amigos e familiares diante dessa situação (16).

Dessa forma, a necessidade de investimentos nos processos de educação permanente, para favorecer a afinidade intrínseca com a temática por parte dos profissionais que atuam diretamente na rede assistencial, de modo a oferecer uma assistência de qualidade à mulher em situação de abortamento, considerando que o abortamento é uma questão social relevante e atual. A atualização é fundamental visto que nos resultados apontam que são poucos os enfermeiros que têm formação específica, embora trabalhem em hospitais específicos para a saúde da mulher (20).

Além disso, é preciso fortalecer também, a formação dos futuros profissionais de saúde, entre eles os enfermeiros. As instituições de ensino superior devem avaliar e reavaliar, constantemente, seus projetos pedagógicos e o perfil dos egressos, para certificar a qualidade do preparo e o modo como os temas, como o aborto, estão sendo abordados ao longo do processo de formação profissional, de modo a contribuir para uma nova prática à saúde das mulheres (20).

Portanto, o aborto é um tema complexo na prática do enfermeiro, mas que requer o desenvolvimento de mais pesquisas na área. Sugere-se ampliar o conhecimento dos enfermeiros sobre o tema, a partir de estratégias de educação permanente, bem como o acesso a essas discussões durante o processo formativo nas universidades; melhorar o apoio emocional às mulheres que passaram por um processo de abortamento, utilizando estratégias em que a mulher se sinta acolhida no serviço; fortalecer a política de atenção à saúde da mulher, garantindo uma saúde integral em relação à saúde sexual e reprodutiva desses sujeitos; promover amplamente ações de educação em saúde sobre o planejamento familiar na atenção primária, reforçando a necessidade de contracepção para quem não quer engravidar, ampliar a qualidade do pré-natal pra tentar evitar perdas para aquelas que desejam ter filhos.

Os enfermeiros conhecem os tipos de aborto, designando-os como espontâneo e provocado, tendo influência no seu olhar sobre a problemática, trazendo o aborto espontâneo como causador de maior comoção entre os profissionais. Identificam o sangramento e dor como sinais e apontam para um cuidado humanizado na assistência prestada. Por fim, eles identificam características do processo de abortamento e desenvolvem ações de apoio psicológico à essas mulheres.

O estudo contribui para a prática clínica, visto que permite desmistificar a temática do aborto, apontando o enfermeiro como o profissional que deve prestar uma assistência de qualidade e integral às mulheres. O aumento do conhecimento sobre a temática está relacionado à um maior esclarecimento, consequentemente, um atendimento técnico e psicossocial pode melhorar os resultados para mulheres que buscam o aborto. O estudo contribuiu ainda para (re)pensar estratégias governamentais e de políticas públicas que envolvam a saúde da mulher e a garantia efetiva dos seus direitos sexuais e reprodutivos para aumentar o acesso das mulheres à uma assistência segura, incluindo, o aborto.

A limitação do estudo está relacionada ao fato de ser uma pesquisa de âmbito regional, contando com apenas uma classe profissional (enfermeiros) de duas maternidades. Apesar disso, o artigo apresenta considerações que podem ser generalizadas e discutidas em outros contextos de países em desenvolvimento que não descriminalizaram o aborto. Há necessidade de uma avaliação quantitativa, de estudos com maior evidência, e pesquisas que envolvam outras categorias profissionais, visto que uma assistência integral às mulheres depende de ações multi e interdisciplinares. Aponta-se também como limitação o estudo não diferenciar o perfil das realidades vividas no hospital público e no privado em separado, visto que a assistência do enfermeiro no serviço público ou privado poderia sofrer variações relativas as normas institucionais, valores da empresa privada.

Não há conflitos de interesse.

Estudo autofinanciado.