Publicado nov 4, 2015



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Marcela Carolina Tafur Gallego

Luis Diego Camacho Alonso

Santiago Hernando Mejía Morales

Juliana González Moncada

María Fernanda Huertas de Hoyos

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Resumen

Antecedentes: los errores clínicos en la prestación de servicios de salud pueden deteriorar más la salud de un paciente. El sistema de salud de países como Colombia establece la obligatoriedad de reportar y hacer seguimiento de tales eventos adversos. Propósito: determinar la frecuencia y la naturaleza de los eventos adversos identificados en las historias clínicas de pacientes que asistieron al Posgrado de Endodoncia de la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá Colombia (2007-2008) y describir el seguimiento realizado a los casos reportados en el primer periodo del 2007. Métodos: en este estudio descriptivo se analizaron 464 historias clínicas en las que se identificaron eventos adversos de tratamientos endodónticos en la hoja de evolución, la secuencia radiográfica y la confirmación en el sistema (modelo se identificación y seguimiento de eventos adversos). Dichos eventos pudieron ocurrir en los procedimientos de apertura, preparación, obturación y después del tratamiento. Resultados: se encontraron 306 eventos adversos en endodoncia (74,4 %). De ellos, 81,3 % eran eventos prevenibles en procedimientos apertura (4,1 %), preparación (36,1 %) y obturación (60 %). Las perforaciones coronales, transportaciones y sobreobturaciones fueron los más frecuentes, respectivamente, en cada tipo de procedimiento. Por otra parte, se identificaron signos de enfermedad en un 26,3 % de los casos de seguimiento analizados del primer periodo del 2007. Conclusión: dada la alta frecuencia de eventos adversos prevenibles en endodoncia identificados en este estudio, es importante generar mecanismos para determinar las causas y generar estrategias para disminuirlas. 

 

Background: Clinical errors in health care can complicate even more a patient’s health. In health care systems such as the Colombian it is compulsory to report and follow up such adverse events. Purpose: Describe the frequency and nature of adverse events identified in the clinical records of patients who attended the Endodontics Postdoctoral Clinics of the Pontificia Universidad Javeriana in Bogotá Colombia (2007-2008) and to describe the follow-up reported cases from the first period of 2007. Methods: In this descriptive study, the follow-up chart, radiographic records, and registry in the system (adverse event identification and follow-up model) of 464 clinical records were analyzed to identify adverse events associated with endodontic therapy. Those events could have happened during root canal opening, clean-up/shaping, filling, and post-treatment. Results: There were 306 adverse events related to endodontic treatment (74.4%). 81.3% were preventable events during canal opening (4.1%), clean-up/shaping (36.1%), and filling (60%). Crown perforations, root canal transportation, and overfilling were the most frequent events in the procedures mentioned before. On the other side, there were symptoms reported in 26.3% of the 2007 first-term follow-up cases studied. Conclusion: Since adverse events in endodontics identified in this study were very frequent, it is important to create mechanisms to determine causes and develop strategies to reduce them.

Keywords
References
1. Franco A. Fundamentos de seguridad al paciente para disminuir errores médicos. 1a ed. Cali, Colombia: Editorial Universidad del Valle; 2006.
2. Aguirre-Gas HG, Vázquez-Estupiñán F. Error médico: eventos adversos. Cirugía y Cirujanos. 2006; 74(6): 495-503.
3. Franco A. El reporte de eventos adversos: motor de gestión clínica. Vía Salud. 2005 Oct-Dic; (38): 10-4.
4. Organización Mundial de la Salud. Memorias de la 55ª Asamblea Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza; 2002.
5. Organización Mundial de la Salud. International classification for patient safety. Geneva, Switzerland; 2007.
6. Franco A. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Colomb Med. 2005 Abr-Jun; 36(2): 130-3.
7. Mejía C, Portocarrero J. Gestión clínica, eventos adversos y responsabilidad civil médica. Vía Salud. 2006 Abr-Jun; (32): 10-3.
8. Blanco S, Carrero D, Mejía A, Moreno A, Ramírez D, Ramírez R, Virgüez O. La oficina de seguridad del paciente como estrategia integral de gestión de riesgos en un servicio ambulatorio. Vía Salud. 2012 Jul-Sep; 16(2): 6-10.
9. Ospina J. Seguridad del paciente en atención primaria. Vía Salud. 2011 Oct-Dic; (58): 18-25.
10. Dirección General de Calidad de Servicios. Guía Técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud”. Bogotá: Ministerio de Protección Social, Centro de Seguridad del Paciente; 2008.
11. Portocarrero J. Actividades y experiencias en materia de calidad de los servicios de salud en Colombia. Vía Salud. 2009 Dic; (50): 4-10.
12. Kerguelén C. Reporte y análisis de eventos adversos: la necesidad de estructurar sus relaciones. Vía Salud. 2010 Jul; (52): 3-11.
13. Villarreal Cantillo E. Seguridad de los pacientes: Un compromiso de todos para un cuidado de calidad. Vía Salud. 2007; 23(1): 112-9.
14. Quintero Hernández G. Gestión de la curva de aprendizaje. Vía Salud. 2010; (56); 12-20.
15. Hernández S, Laiseca N, Rincón A. Identificación de eventos adversos que se presentaron en los pacientes que asistieron al posgrado de endodoncia de la Pontificia Universidad Javeriana en el primer periodo del año 2007. Trabajo de posgrado en Endodoncia. Bogotá, Colombia: Pontificia Universidad Javeriana; 2008.
16. Selbst AG. Understanding informed consent and its relationship to the incidence of adverse treatment events in conventional endodontic therapy. J Endod. 1990 Aug; 16(8): 387-90.
17. Giorgos N, Tzanetakis GN, Evangelos G, Kontakiotis, Dimitra V. Prevalence and management of instrument fracture in the postgraduate endodontic program at the Dental School of Athens: a five- year retrospective clinical study. J Endod. 2008 Jun; 34(6): 675-8.
18. Suter B, Lussi A, Sequeira P. Probability of removing fractured instruments from root canals. J Endod. 1990 Aug; 16(8): 387-90.
19. Morse DR. Age-related changes of the dental pulp complex and their relationship to systemic aging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 Dec; 72(6): 721-45.
20. Sener S, Cobankara FK, Akgünlü F. Calcifications of the pulp chamber: Prevalence and implicated factors. Clin Oral Investig. 2009 Jun; 13(2): 209-15.
21. Yildirim G, Dalci K. Treatment of lateral root perforation with mineral trioxide aggregate: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Nov; 102(5): e55-8.
22. Tsatsas DV, Meliou HA, Kerezoudis NP. Sealing effectiveness of materials used in furcation perforation in vitro. Int Dent J. 2005 Jun; 55(3): 133-41.
23. Sonntag D, Stachniss-Carp S, Stachniss C, Stachniss V. Determination of root canal curvatures before and after canal preparation (part II): a method based on numeric calculus. Aust Endod J. 2006 Apr; 32(1): 16-25.
24. Kfir A, Rosenberg E, Zuckerman O, Tamse A, Fuss Z. Comparison of procedural errors resulting during root canal preparations completed by senior dental students in patients using an “8-step method” versus “serial step-back technique”. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Jun; 97(6): 745-8.
25. Gutmann JL, Leonard JE. Problem solving in endodontic working-length determination. Compend Contin Educ Dent. 1995 Mar; 16(3): 288, 290, 293-4, 304.
26. Pettiette MT, Metzger Z, Phillips C, Trope M. Endodontic complications of root canal therapy performed by dental students with stainless-steel K-files and nickel-titanium hand files. J Endod. 1999 Apr; 25(4): 230-4.
27. Martín B, Zelada G, Varela P, Bahillo JG, Magán F, Ahn S, Rodríguez C. Factors influencing the fracture of nickel-titanium rotary instruments. Int Endod J. 2003 Apr; 36(4): 262-6.
28. Ankrum MT, Hartwell GR, Truitt JE. K3 Endo, ProTaper, and ProFile systems: breakage and distortion in severely curved roots of molars. J Endod. 2004 Apr; 30(4): 234-7.
29. Lam TV, Lewis DJ, Atkins DR, Macfarlane RH, Clarkson RM, Whitehead MG, Brockhurst PJ, Moule AJ. Changes in root canal morphology in simulated curved canals over-instrumented with a variety of stainless steel and nickel titanium files. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Nov; 102(5): e55-8.
30. Genet JM, Hart AA, Wesselink PR, Thoden van Velzen SK. Preoperative and operative factors associated with pain after the first endodontic visit. Int Endod J. 1987 Mar; 20(2): 53-64.
31. Willershausen B, Marroquín BB, Schäfer D, Schulze R. Cytotoxicity of root canal filling materials to three different human cell lines. J Endod. 2000 Dec; 26(12): 703-7.
32. Miletić I, Anić I, Karlović Z, Marsan T, Pezelj-Ribarić S, Osmak M. Cytotoxic effect of four root filling materials. Endod Dent Traumatol. 2000 Dec; 16(6): 287-90.
33. Huang FM, Tai KW, Chou MY, Chang YC. Cytotoxicity of resin-, zinc oxide-eugenol-, and calcium hydroxide-based root canal sealers on human periodontal ligament cells and permanent V79 cells. Int Endod J. 2002 Feb; 35(2): 153-8.
34. Heidari M, Bahrami ZS, Shokri F. In vitro cytotoxicity of a new epoxy resin root canal sealer. J Endod. 2000 Aug; 26(8): 462-5.
35. Lin LM, Rosenberg PA, Lin J. Do procedural errors cause endodontic treatment failure? J Am Dent Assoc. 2005 Feb; 136(2): 187-93, 231.
36. Eleftheriadis GI, Lambrianidis TP. Technical quality of root canal treatment and detection of iatrogenic errors in an undergraduate dental clinic. Int Endod J. 2005 Oct; 38(10): 725-34.
37. Chen SC, Lee CM, Hsu YY, Pai SF, Kuo ML, Chen CS, Duh BR, Yang SF, Tung YL, Hsiao CK. Technical quality of root canal treatment in Taiwan. Int Endod J. 2003 Jun; 36(6): 416-22.
38. Siqueira JF Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail. Int Endod J. 2001 Jan; 34(1): 1-10.
Cómo citar
Tafur Gallego, M. C., Camacho Alonso, L. D., Mejía Morales, S. H., González Moncada, J., & Huertas de Hoyos, M. F. (2015). Frecuencia de eventos adversos de la terapia endodóntica y seguimiento de pacientes atendidos en el Posgrado de Endodoncia de la Pontificia Universidad Javeriana (2007-2008) / Frequency of Endodontic Treatment Adverse Events and Follow-up of Patients. Universitas Odontologica, 33(71), 98–107. https://doi.org/10.11144/Javeriana.uo33-71.feat
Sección
Administración en Salud y Temas Gremiales

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